Download Cáncer de páncreas - 7mo Semestre UCIMED II-2012

Cáncer de Páncreas
Dr. Andrés F. Volio C.
Cirujano General
Residente de Cirugía
de Tórax, H.S.J.D.
Generalidades
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Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año),
pero tiene alta mortalidad.
Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas.
USA >28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta
causa de muerte.
Se diagnostican 9 casos/100000 habitantes
Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamente
<20% de sobrevida
5% sobrevida a 5 años
Generalidades
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Mundialmente 185 mil casos nuevos/año
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Incidencia hombres / mujeres: = , ligera
prevalencia hombres
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La incidencia ha aumentado 3 veces con
respecto a principios del siglo 20, se cree que
por mal clasificación de ca. gástrico.
Etiología desconocida
Generalidades
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Síntomas
inespecíficos
en
etapas
tempranas, inaccesibilidad del páncreas al
examen físico, agresividad de los tumores
y las dificultades técnicas quirúrgicas,
hacen el cáncer de páncreas una de las
enfermedades más desafiantes tratadas
por los cirujanos.
Factores de riesgo
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Edad avanzada: 80% de los casos
ocurre entre los 60-80 años. Raro
en < 40.
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Raza negra

Género masculino: se ha ido
igualando en los últimos años.
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Tabaquismo: aumenta el riesgo de
1.5 a 5 veces.
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Alcohol: NO parece ser un factor
de riesgo a pesar de reportes en
el pasado.

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Dieta: relacionado con consumo
elevado de calorías, carbohidratos,
colesterol, carne, sal, alimentos
deshidratados,
fritos,
azúcar
refinada, frijoles de soya y
nitrosaminas.
No se ha relacionado con la
ingesta de grasa, beta carotenos,
o café.
Factores de riesgo
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Síndromes genéticos:
Ca. de colon no polipósico
hereditario, Ca. de mama,
melanoma familiar atípico
múltiple,
pancreatitis
hereditaria.
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DM: no es un factor de
riesgo.
Pancreatitis crónica: 4%
riesgo de desarrollar Ca.
de páncreas en 25 años.
Países industrializados
Efecto protector: fibra,
vitamina C, frutas y
vegetales.
Patología
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Pueden ser clasificados basados en sus células
de origen.
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La neoplasia del páncreas exocrino
frecuente es el adenocarcinoma ductal.
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más
Localización:
65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado.
15% en el cuerpo y cola.
20% compromiso difuso.
Clasificación
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Se puede clasificar como:
Primario: con diferenciación exocrina y
endocrina.
Metastásico: vía hematógena, linfática o
ambos.
Tumores del Páncreas Exocrino
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Se clasifican en:

Tumores sólidos epiteliales
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Tumores quísticos epiteliales
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Otros tumores
Tumores Exocrinos Sólidos
Epiteliales


Adenocarcinoma Ductal:
75% de los casos al momento de la cirugía ha
hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado
(80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura
(50-70%), suprarrenales (25%) y extensión
directa a duodeno, estómago, mesocolon
transverso, colon, bazo.
Tumores Exocrinos Sólidos
Epiteliales
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Carcinoma Adenoescamoso:
Es una variante rara del adenocarcinoma
ductal.
Diferenciación tanto escamosa como
glandular.
Carcinoma de Células Acinares:
1% de los casos.
Tumores Exocrinos Sólidos
Epiteliales
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Carcinoma de células gigantes:
<5% de los tumores de páncreas exocrino
Tienden a ser grandes, con promedios de
diámetro >10 cm.
Pancreatoblastoma:
Principalmente en niños de edades 1-15
años, generalmente >10 cm.
Tumores Exocrinos Quísticos
Epiteliales

Son mucho menos frecuentes que los
adenocarcinomas ductales.
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Más frecuentes en mujeres.
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Distribución en todo el páncreas.
Tumores Exocrinos Quísticos
Epiteliales
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Tumores quísticos serosos
Tumores quísticos mucinosos
Tumor mucinoso-papilar intraductal
Tumor papilar sólido y quístico
Otros tumores
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Del mesénquima
Schwanoma
Leiomiosarcomas
Liposarcomas
Linfomas (más frecuente no Hodgkin)
Metastásicos
Presentación clínica
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1.
2.
3.
4.
Se han identificado 4 formas distintas de inicio:
Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.
Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente.
Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o
empeoramiento de un caso ya conocido.
Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía
normal.
Presentación clínica
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Síntomas vagos:
Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de
predominio en las tardes o noches
La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir
porción intrapancreática del colédoco.
90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y
caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito
intestinal, vómitos por obstrucción.
Presentación clínica
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Casos inusuales:
DM 10% de los casos
Pancreatitis aguda: sospecharlo cuando no
hay causa obvia de pancreatitis.
Síndrome depresivo
Examen Físico
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Signo de Courvoisier-Terrier:
palpable no dolorosa + ictericia.
vesícula
Ganglio de Virchow
Adenopatía
Joseph)
periumbilical
(Sister
Mary
Laboratorio y Gabinete
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Elevación de bilirrubinas,
FA, GGT, transaminasas.
Hipoalbuminemia
Tiempos de coagulación
elevados
Raro aumento de amilasa
Anemia
normocíticanormocrómica
Marcadores
tumorales:
Ca. 19-9
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US transabdominal
US endoscópico
TAC- helicoidal: método
de
elección
para
estadiaje.
RMN: no ha demostrado
ventaja sobre el TAC
helicoidal
CPRE
Laparoscopía
Tratamiento
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La única posibilidad de curación es la cirugía radical.
Opciones terapéuticas:
Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a cirugía)
Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía)
Tratamiento quirúrgico radical
Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, sintomáticos,
QxTx y RxTx)
El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado
por la clasificación TNM.
TNM Cáncer de Páncreas
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Tx: Tumor no puede ser determinado
T0: No evidencia de tumor primario
Tis: Tumor in situ
T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm de
diámetro
T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de
diámetro
T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar ó
tejidos peripancreáticos.
T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon, o
vasos adyacentes.
TNM Cáncer de Páncreas
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Nx: No se puede determinar la presencia
de ganglios.
N0: No metástasis a ganglios linfáticos
regionales
N1: Metástasis a ganglios linfáticos
regionales
TNM Cáncer de Páncreas
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Mx: No se puede determinar presencia de
metástasis distales
M0: No metástasis distales.
M1: Presencia de metástasis distales.
Estadíos
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I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia
a 5 años.
II: T3, N0, M0, 10-25%.
III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%.
IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%.
IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, 0%.
Tratamiento Quirúrgico
1.
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Procedimiento de Whipple:
Pancreato-duodenectomía + gastro-yeyuno
anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis
+ pancreático-yeyunostomía.
Descrita en 1935 para una resección radical de
un carcinoma periampular.
2. Pancreatectomía distal
3. Pancreatectomía total
Tumores del Páncreas Endocrino
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Son raros
Incidencia en Usa de 5 casos/1000000
Generalmente son hallados como incidentalomas
en autopsias
Son tumores derivados de las células APUD
Dependiendo de las células involucradas, así va
a ser su sintomatología o síndrome.
Tumores del Páncreas Endocrino
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Insulinoma
Gastrinoma
VIPoma
Glucagonoma
Somatostatinoma
Insulinoma
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Es el tumor endocrino más común
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Se origina en las células β del páncreas
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Síntomas:
Triada de Whipple:
A) síntomas de hipoglicemia en ayuno
B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl
C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con
administración de glucosa exógena
Gastrinoma (Síndrome de ZollingerEllison)

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Tumor productor de gastrina, con la
consecuente elevación de producción de
ácido gástrico, asociado a la aparición de
enfermedad ácido péptica.
Localizado en duodeno y cabeza de
páncreas (triángulo de gastrinoma).
VIPoma (Síndrome de VernerMorrison)
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Caracterizado por diarrea tipo secretora
También conocido como síndrome WDHA
(diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o
acidosis).
Localizado en cuerpo y cola de páncreas
Glucagonoma
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Tumor productor de glucagón
Localizado en cuerpo y cola de páncreas
Síntomas:
Dermatitis severa
DM leve
Estomatitis
Anemia
Pérdida de peso
Somatostatinoma
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El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.
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1/40 mill de habitantes
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Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la
secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del
islote, en cabeza o proceso uncinado.
Síntomas inespecíficos:
Esteatorrea
DM
Hipoclorhidria
Colelitiasis
Muchas gracias