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P0 – ABLACIÓN, IMPLANTE
Y CUIDADO POST
QUIRÚRGICO PARA
TRASPLANTE PULMONAR
ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO
COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL
HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR
EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.
PROCEDIMIENTO
OPERATIVO
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Versión
1
ABLAC. IMPLANT Y CIUD.
POST QX. PARA TRASPLANTE
Fecha de Vigencia 25/10/14
PULMONAR
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ÍNDICE GENERAL
Título
1.
Objetivo
Pág. 2
2. Alcance
Pág. 2
3. Áreas involucradas y Responsabilidades
Pág. 2
4. Abreviaturas y Definiciones
Pág. 2
5.
Pág. 3
Desarrollo
5.1 Indicación de Trasplante Pulmonar
5.1.1 Generalidades
5.1.2 Indicaciones en enfermedades pulmonares específicas
5.1.2.1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC)
5.1.2.2 Fibrosis Pulmonar Idiopática
5.1.2.3 Fibrosis quística y bronquiectasias
5.1.2.4 Hipertensión pulmonar arterial
5.1.2.5 Sarcoidosis
5.1.2.6 Linfangioleiomiomatosis
5.2 Indicaciones y contraindicaciones para ingresar a lista de espera
5.3 Flujo de pacientes
5.4 Sistemática de evaluación pre trasplante
5.4.1 Generalidades
5.4.2 Estudios Complementarios
5.5 Control y seguimiento postoperatorio
5.6 Manejo de Inmunosupresión
5.7 Operativo de ablación e implante
5.8 Técnica quirúrgica de ablación
Pág. 3
Pág. 3
Pág. 3
Pág. 4
Pág. 4
Pág. 5
Pág. 5
Pág. 5
Pág. 5
Pág. 6
Pág. 8
Pág. 8
Pág. 8
Pág. 8
Pág. 9
Pág. 10
Pág. 12
6. Documentos y Registros asociados
Pág. 14
7. Anexos
7.1 Ilustración 1- Flujo de Pacientes
7.2 Ilustración 2 – Operativo de ablación e implante
7.3 Ilustración 3, 4 y 5 – Técnica de ablación
Pág. 15
8. Actualización, aprobación y control de cambios
Pág. 17
ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER
QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA
CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 1 de 18
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1. OBJETIVO
Instrumentar la operatoria relacionada a selección de
donantes y receptores para trasplante
pulmonar, describir la técnica de ablación e implante pulmonar y el correcto manejo postquirúrgico.
2. ALCANCE
El siguiente procedimiento alcanza la operatoria desde la correcta selección de los potenciales
donantes y receptores para trasplante pulmonar, la coordinación de los integrantes del operativo de
ablación e implante, la descripción de la técnica quirúrgica hasta el correcto manejo postquirúrgico.
3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES
3.1 COORDINADOR DE CIRUGÍA: es responsable de dar inicio al operativo de ablación e
implante, coordina la aceptación o rechazo del órgano y estima de los tiempos quirúrgicos, según la
ubicación del donante.
3.2 COORDINADOR ADMINISTRATIVO: es responsable de la coordinación del operativo de
ablación e implante, informando los tiempos de salida y llegada a todos los involucrados en el
proceso.
3.3 INFECTOLOGÍA, CLINICA MÉDICA, CIRUGÍA CARDIO VASCULAR: participan en
actividades y cuidados específicos de cada área.
4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
LAM: Linfangioleiomiomatosis
VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
IMC: Índice de masa corporal
ARM: Asistencia respiratoria mecánica
HIBA: Hospital Italiano de Buenos Aires
CTP: Consultorio de Trasplante Pulmonar
ATP: Ateneo de Trasplante Pulmonar
EPT: Evaluación Pre-Trasplante
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ETPHIBA: Equipo de Trasplante Pulmonar del Hospital Italiano de Buenos Aires
HES: Horario estimado de salida
HEL: Horario estimado de llegada
HIRQ: Horario de ingreso del receptor al quirófano
Índice de BODE: refleja el impacto de los factores pulmonar y extrapulmonar en el pronóstico y la
sobrevida en los pacientes con EPOC.
Combina cuatro variables: (B) índice de masa
corporal; (O) obstrucción al flujo aéreo, medido por el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1), (D) disnea medido por la a escala Medical Research Council (MRC) modificada,
y (E) la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en 6 minutos (TM6M). Cada
componente se clasifica y se obtiene una puntuación de hasta 10, puntuaciones más altas indican un
mayor riesgo.
DLCO: Dilución de monóxido de carbono
5. DESARROLLO
5.1 Indicaciones de trasplante pulmonar
5.1.1 Generalidades:
El trasplante de pulmón es una opción de tratamiento para las enfermedades pulmonares
crónicas en etapa terminal, que no responden al mejor tratamiento médico existente o para las
cuales no existe tratamiento alguno.
Si bien el objetivo primario del trasplante de pulmón es prolongar la vida, las estadísticas de
supervivencia son menores que para otros trasplantes de órgano sólido. Mientras que para los
trasplantes de corazón, riñón e hígado la supervivencia media es mayor de 10 años, en el trasplante
pulmonar todavía está limitada a 5 años. Para obtener el mayor beneficio de supervivencia, el
trasplante debe ser realizado en el momento adecuado en relación a la evolución de la enfermedad
subyacente, es decir que, idealmente, no debería ser realizado en forma demasiado prematura o ni
demasiado tardía. El trasplante precoz puede disminuir la supervivencia, mientras que realizarlo en
forma tardía puede favorecer que el paciente no sobreviva el tiempo en lista de espera o que se
encuentre demasiado enfermo para tolerar el procedimiento. Determinar esta ventana es difícil y
requiere evaluar minuciosamente los factores pronósticos de cada enfermedad.
Se recomienda derivar a un centro de trasplante para evaluación cuando el paciente se encuentra en
clase funcional III o IV de la New York HeartAsociation o cuando su expectativa de supervivencia
es menor de 2 años. La decisión de derivar no debe ser tomada en función de un solo factor, puesto
que no hay factores aislados que sean predictivos de mortalidad precoz, sino que deben evaluarse en
forma global eventos clínicos, de laboratorio y funcionales.
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5.1.2 Indicaciones en enfermedades pulmonares específicas:
5.1.2.1 EPOC:
El EPOC es la causa más frecuente de indicación de trasplante pulmonar. El trasplante solo
debe ser considerado en los pacientes que se deterioran a pesar de un tratamiento óptimo,
incluyendo cesación tabáquica, tratamiento broncodilatador máximo, oxigenoterapia y
rehabilitación pulmonar. La elección del momento de trasplante es compleja, ya que los pacientes
muy sintomáticos pueden tener un pronóstico relativamente bueno y la evidencia de que el
trasplante ofrezca un aumento en la supervivencia es poco clara.
Las internaciones por exacerbaciones con hipercapnia conllevan mal pronóstico, con una
supervivencia a los 2 años del 50%. La tasa de supervivencia disminuye a medida que aumentan la
edad, el grado de hipoxemia e hipercapnia y la hipertensión pulmonar, y a medida que disminuyen
la capacidad de difusión de monóxido de carbono, el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) y el índice de masa corporal (IMC). Actualmente, se considera al índice de BODE
como la mejor herramienta para predecir la supervivencia. Los pacientes con un índice de BODE de
7 a 10 tienen una supervivencia media de aproximadamente 3 años, que es menor a la que se
esperaría luego del trasplante. Los pacientes con índice de BODE entre 5 y 6 probablemente no
obtengan una supervivencia mayor con el trasplante, pero son candidatos para derivar en forma
precoz.
5.1.2.2 Fibrosis Pulmonar Idiopática:
La fibrosis pulmonar idiopática es la forma más frecuente y más grave de las neumonías
intersticiales idiopáticas, para la cual no existe un tratamiento eficaz, con una supervivencia luego
del diagnóstico de entre 3 y 4 años. Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen la mayor
mortalidad en lista de espera, y aunque el pronóstico global es desfavorable, la velocidad de
deterioro individual es variable. Se han estudiado diversos factores de riesgo entre los que se
encuentran: hallazgos histológicos, hallazgos radiográficos, pruebas de función pulmonar y
capacidad de ejercicio.
La presencia de neumonía intersticial usual, el hallazgo histológico que define a la fibrosis
intersticial idiopática, conlleva mal pronóstico. Por el contrario, la neumonía intersticial no
específica se asocia a una progresión más lenta y mayor supervivencia. Dentro de este grupo
histológico, la forma celular tiene un curso más indolente que la forma fibrótica.
Existen puntajes que cuantifican el grado de fibrosis en la tomografía computada de alta
resolución. Los puntajes más altos se relacionan con poco vidrio esmerilado y más áreas de panal de
abeja. Además, existe correlación entre el mayor puntaje de fibrosis y mayor mortalidad. Los
pacientes que tienen una biopsia con patrón de neumonía intersticial usual y un patrón tomográfico
clásico tienen peor pronóstico que aquellos con neumonía intersticial usual con hallazgos
tomográficos no característicos.
En varios estudios se demostró que los cambios longitudinales en las pruebas de función pulmonar
en períodos de 6 a 12 meses predicen mejor evolución que los valores basales. La disminución del
VEF1 en un 10% en un período de 6 meses se asocia con el aumento de la mortalidad al doble,
comparada con los pacientes con VEF1 estable.
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5.1.2.3 Fibrosis quística y bronquiectasias:
La fibrosis quística es la tercera causa de indicación de trasplante pulmonar. Existen otras
causas menos frecuentes como las bronquiectasias secundarias a infecciones, la disquinesia ciliar
primaria, etc., por lo cual las guías siguen los lineamientos establecidos para la fibrosis quística.
La colonización de los senos paranasales y el tracto respiratorio superior e inferior,
generalmente por gérmenes resistentes, es universal y permanecen luego del trasplante, lo que
conlleva riesgos potenciales de infección pulmonar en el contexto de inmunosupresión. Sin
embargo, la supervivencia luego del trasplante es similar a la de los trasplantes por otras causas.
No se han establecido claramente los factores que predicen mortalidad, ya que el curso y el
pronóstico de la enfermedad varían entre los distintos pacientes, lo que probablemente refleje la
naturaleza heterogénea y multisistémica de la fibrosis quística. El trasplante se plantea cuando el
VEF1 disminuye por debajo del 30% del valor previo o cuando se produce un deterioro
significativo del mismo. Las mujeres jóvenes tienen peor pronóstico.
Se recomienda la derivación a un centro de trasplante de los pacientes con exacerbaciones que
hayan requerido internación en terapia intensiva. La decisión de indicar el trasplante deriva de la
evaluación de varios factores de gravedad como el VEF1, la hipercapnia, el requerimiento de
asistencia respiratoria mecánica (ARM), el status funcional y el desarrollo de hipertensión
pulmonar.
5.1.2.4 Hipertensión pulmonar arterial:
La hipertensión pulmonar arterial es una enfermedad progresiva causada por el aumento de
la resistencia vascular pulmonar que lleva a la insuficiencia cardíaca derecha y la muerte.
La evolución natural de la hipertensión pulmonar idiopática, la forma más frecuente, es
desfavorable, con una supervivencia media luego del diagnóstico de menos de 3 años. La
hipertensión pulmonar debido a shunt de izquierda a derecha tiene mejor pronóstico, con mayor
supervivencia en la lista de espera.
La clase funcional y la capacidad funcional (evaluadas por la prueba de la marcha) se
correlacionan con supervivencia en la hipertensión pulmonar idiopática. Los pacientes en clase
funcional III y IV tienen mayor riesgo de morir y el recorrer menos de 332 metros durante la prueba
de la marcha se asocia a peor pronóstico.
5.1.2.5 Sarcoidosis:
La sarcoidosis representa alrededor del 2% de las causas de trasplante, y en estos pacientes
es muy importante evaluar cuidadosamente el compromiso extrapulmonar.
Dado que la sarcoidosis evoluciona en forma crónica y variable, el momento adecuado del
trasplante es difícil de decidir. Los factores de mal pronóstico incluyen hipoxemia, hipertensión
pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.
5.1.2.6 Linfangioleiomiomatosis:
La Linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad infrecuente y representa alrededor
del 1% de las causas de trasplante. Actualmente no existe ningún tratamiento eficaz.
La supervivencia de los pacientes con LAM se encuentra entre el 40% y el 80% a los 10
años, luego de iniciados los síntomas.
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El trasplante está indicado en los pacientes en clase funcional III y IV con hipoxemia de
reposo y función pulmonar gravemente comprometida.
5.2 Indicaciones y contraindicaciones para ingresar a lista de espera
5.2.1 Indicaciones
 Índice de BODE mayor de 7 o uno o más de los siguientes:
 Antecedente de internación por exacerbación con hipercapnia (PCO2 mayor de 50 mmHg)
 Hipertensión pulmonar o corpulmonale a pesar de oxigenoterapia
 VEF1 o DLCO menor del 20% del previo.
 Fibrosis pulmonar idiopática
 Evidencia histológica o radiográfica de neumonía intersticial usual y alguna de las
siguientes:
 DLCO menor al 39% del previo.
 Disminución del 10% del VEF1 durante los 6 meses de seguimiento
 Disminución de la saturación por debajo de 88% durante la prueba de la marcha de 6
minutos
 Panal de abeja en la TC de alta resolución
 Fibrosis quística y bronquiectasias adquiridas
 VEF1 menor del 30% del previo y o alguno de los siguientes:
 Hipercapnia
 Hipertensión pulmonar
5.2.2 Contraindicaciones:
5.2.2.1 Absolutas:
Se consideran contraindicaciones absolutas aquellas comorbilidades o condiciones que
hacen improbable que el paciente aumente su expectativa de vida por el trasplante:
 Diagnóstico de neoplasia en los 2 años previos, a excepción de los carcinomas basocelular y
espinocelular de piel. Se recomienda un período libre de enfermedad de 5 años.
 Insuficiencia hepática, renal o cardíaca avanzadas o irreversibles.
 Infección por virus del HIV, hepatitis B y/o hepatitis C.
 Deformidades importantes de la caja torácica.
 Antecedente de falta de adherencia a indicaciones médicas y que se presuma que tal
conducta ha de persistir luego del trasplante.
 Trastorno psiquiátrico que haga prever dificultad en el tratamiento o seguimiento.
 Ausencia de soporte social que haga prever dificultad en el tratamiento o seguimiento.
 Adicción a tóxicos.
 Sepsis
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5.2.2.2 Relativas:
Se consideran contraindicaciones relativas aquellas comorbilidades o situaciones que
aumentan el riesgo del trasplante:






Edad mayor a 65 años.
Inestabilidad hemodinámica.
Ventilación mecánica invasiva.
Deterioro físico que haga prever dificultad para la extubación luego del trasplante
Obesidad.
Colonización por hongos o bacterias multi-resistentes.
5.3 Flujo de pacientes
Los pacientes son evaluados por distintos profesionales dentro y fuera de la institución. Es
común la derivación de pacientes de prestadores externos al HIBA que son enviados por sus medios
al hospital. Ante la sospecha de indicación de trasplante pulmonar el paciente es referido al
Consultorio de Trasplante Pulmonar (CTP) localizado en el edificio de consultorios externos del
HIBA, cuyo ingreso se realiza a través de Juan D. Perón 4190 (C1181ACH), Nivel -1. Los horarios
del consultorio son: martes de 9 a 10 hs., miércoles de 9 a 11 hs. y jueves de 14:30 a 16 hs. Es
atendido por los neumonólogos integrantes del equipo de trasplante pulmonar. Ante cualquier duda
operativa, el Coordinador Administrativo canalizará los pacientes. Este último, físicamente se
encuentra en el piso 1, sector Gascón Planta Alta contiguo al departamento de Docencia, en el
horario de 8 a 17hs., teléfono (5411) 49590200 Interno 8869.
Los días jueves de 11 a 12 hs. se realiza el Ateneo de Trasplante Pulmonar (ATP) en el aula
del Servicio de Cirugía General del HIBA. En este ateneo se discuten interdisciplinariamente los
pacientes que son evaluados inicialmente por el grupo de médicos del CTP. En este ateneo están
presentes los profesionales de los siguientes servicios:
 Neumonología
 Cirugía Torácica
 Terapia Intensiva Adultos
 Alimentación
 Psicopatología
Ante necesidades específicas, según el caso clínico particular del paciente a tratar se podrá convocar
a representantes de otras disciplinas:
 Infectología
 Cardiología
 Cirugía Cardiovascular
Durante la discusión del ateneo el paciente puede ser dirigido a:
 Seguimiento clínico. Por sus características el paciente será seguido por el CTP para ser
reevaluado en el futuro.
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 No apto para trasplante. No cumple con las condiciones y criterios para ser sometido a un
trasplante pulmonar. En ese caso es derivado a su origen con las indicaciones y
recomendaciones del equipo.
 Candidato a trasplante. En caso de cumplir con los criterios de evaluación es dirigido a
través del Coordinador Administrativo a cumplimentar las autorizaciones pertinentes para
realizarse una Evaluación Pre-Trasplante (EPT).
Una vez concluida la EPT el paciente, nuevamente es discutido en ATP para decidir si el paciente
es:
 Apto para trasplante pulmonar
 No Apto para trasplante pulmonar
 Seguimiento Clínico
En el caso que el paciente sea considerado No Apto candidato a Seguimiento Clínico, seguirá
siendo evaluado por el CTP o por los profesionales que disponga su prestador de salud. En el caso
que sea considerado Apto para trasplante, se procederán a realizar las autorizaciones administrativas
pertinentes por el Coordinador Administrativo. Cumplimentado la autorización administrativa, se
procede a la inscripción en lista de espera en el INCUCAI/SINTRA. (Ilustración 1 – Flujo de
pacientes)
5.4 Sistemática de evaluación pre trasplante
5.4.1 Generalidades:
Habitualmente la indicación de trasplante pulmonar es clara y evidente. Sin embargo, la
indicación del tipo de trasplante (uni o bi pulmonar) y la eventual presencia de contraindicaciones
requiera una evaluación exhaustiva que se conoce como evaluación pre trasplante pulmonar. La
misma se realiza con el paciente internado y sus objetivos son confirmar la indicación del
trasplante, determinar el tipo de trasplante y evaluar la presencia de contraindicaciones. Para ello se
realiza una batería de estudios complementarios e interconsultas con especialistas que aquí
resumiremos. La lista completa de estudios se encuentra en el anexo I. El objetivo de las
interconsultas es la evaluación multidisciplinaria del paciente. Cada interconsultor deberá
determinar el apto o no apto para el trasplante y sugerencias para su seguimiento y tratamiento.
El final de la evaluación determinará el apto para trasplante pulmonar o no apto para
trasplante. El no apto podrá ser definitivo o transitorio. Este último se mantendrá hasta corregir, si
es posible, aquellas contraindicaciones que lo impiden.
5.4.2 Estudios complementarios
 Laboratorio completo, que incluye bioquímica general, grupo y factor y serologías de HIV,
hepatitis B y C, CMV, toxoplasmosis, Epstein Barr y Chagas.
 Examen funcional respiratorio completo.
 Tomografía computada de tórax.
 Ecocardiograma y electrocardiograma.
 Cateterismo cardíaco derecho e izquierdo.
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 Radiografía de tórax, senos paranasales columna dorsolumbar y pelvis.
 Densitometría ósea
 Interconsultas:
o Neumonología
o Cirugía de tórax
o Cardiología
o Infectología
o Psicopatología
o Endocrinología
o Nutrición
o Otorrinolaringología
5.5 Control y seguimiento postoperatorio
El seguimiento precoz y alejado del trasplante pulmonar tiene como objetivos más
importantes el monitorear el tratamiento inmunosupresor y detectar y tratar las múltiples
complicaciones asociadas al mismo.
El tratamiento inmunosupresor involucra el uso de inhibidores de calcineurina, los cuales,
por su estrecho rango terapéutico, deben ser dosados en forma rutinaria.
El rechazo agudo y la disfunción crónica del implante pueden ser detectados precozmente
mediante los exámenes funcionales respiratorios y estudios por imágenes.
La realización de broncoscopía de vigilancia será evaluada en cada caso individual.
5.6 Manejo de Inmunosupresión
Al inicio, se procederá con el siguiente esquema:
Tacrolimus
Micofenolato
(Prograf). Vía sódico
oral.
(Myfortic).
VO.
Nada
180 mg. Única
PRE-Operatorio. Al
vez. VO.
bajar a quirófano.
INTRA-operatorio
Nada
Nada
POST-operatorio
inmediato con diuresis
establecida
Inicio: 1 mg
cada 12 hs.
(buscando
niveles
alrededor de 10
ng/ml ) VO
siempre que la
diuresis sea
180 mg cada 12
hs. al comienzo
y llevar entre
540 y 720 mg/d.
Controlar
leucocitos:
suspender abajo
de 5000.
Corticoides.
1000 mg
metilprednisolona
(Solumedrol). IV.
500 mg
metilprednisolona IV
en cada desclampeo.
Días 0- 1:
metilprednisolona
125 mg IV cada 8 hs.
A partir del día 2 al 4:
metilprednisona 0,5
mg/kg (VO o SNG) x
2 VO : (alrededor de
40-60 mg/día
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apropiada.
No subir en
forma diaria.
Tiene damping.
Ir subiendo
lentamente.
meprednisona
Deltisona B)
Mantenimiento:
6 meses
6- 12 meses
Tacrolimus
MF sódico
Corticoides
10 ng/ml
Dosis previa
>5000 GB
Día 1- 4: 0. 5 mg/ kg x 2
igual
Igual
Día 5 al 90: 0.5 mg/ kg/ día
3 a 6 meses. 15 mg/ día
>12 meses
>6 meses. 0.1 mg/ kg/ día( 8 mg/
día aprox)
En los casos que no puede emplearse inhibidores de calcineurina comenzar con basiliximab
(Simulect) y demorar el inicio de los mismos.
En caso de Rechazo agudo:
 A1: no se trata. Se re biopsia a los 15 días
 A2 o mas: Metilprednisolona 15 mg/ kg IV por día 3 días (máximo pulsos de 1g de
Solumedrol). Continuar en los días siguientes con metilprednisona 1mg/kg/ día en
descenso a dosis pre-rechazo a los 10 días aprox.
5.7 Operativo de ablación e implante
El equipo de Trasplante Pulmonar del Hospital Italiano de Buenos Aires (ETPHIBA) está
conformado por distintos profesionales. Estos deben actuar de una forma ordenada para llevar a
cabo un operativo.
El INCUCAI o en su defecto el instituto regional de trasplantes (i.e. Buenos Aires
Trasplante, CUCAIBA, CUCAICOR, etc.) realiza el llamado telefónico informando la existencia de
un operativo de trasplante. INCUCAI informa al receptor de la llamada telefónica las características
del donante y el paciente receptor a quien le corresponde el proceso de donación. El receptor del
llamado, en la mayoría de los casos coordinador de la cirugía, se comunica con cirujano 1 (Tel: 1562745238) y / o el cirujano 2 (Tel: 15-68599002), y con el neumonólogo de guardia, para definir la
viabilidad del órgano ofrecido. En la toma de decisión tendrán en cuenta las características del
donante y del receptor. Con respecto al donante, se deben recabar los datos incluidos en la siguiente
tabla:
Establecimiento
Nro.
de
establecimiento
Provincia
Sexo
/
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Fecha de nacimiento
Edad
Causa de muerte
Clasificación de la causa de
muerte
Motivo de muerte
Fecha y hora de ARM
Peso
Talla
Perímetro Axilar
Perímetro Xifoideo
Perímetro Umbilical
Largo Esternal
Grupo sanguíneo
Factor sanguíneo
HIV I
HIV II
HCV
HbsAg
ANTICORE
CMV IGG
HTLV I
HTLV II
VDRL
HUDDLESSON
CHAGAS (HAI)
CHAGAS (AP)
TOXOPLASMOSIS IGG
ECG
RX TORAX
ECOGRAFIA ABDOMINAL
FIO2
pH
PO2
PCO2
HCO3
EB
SAT O2
Kg
Cm
Cm
Cm
Cm
Cm
%
nº
mmHg
mmHg
mEq/l
nº
%
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Los datos detallados deben ser verificados en línea en http://sintra.incucai.gov.ar mediante el
acceso a “Listas de espera de órganos y tejidos”, luego “Iniciar sesión como usuario registrado”,
luego “Ingrese su nombre de usuario y contraseña”, luego “Procesos abiertos de donación (ME o
PCR)”, luego se selecciona el proceso en “Procesos de donación abiertos”. Los datos de gasometría
son datos múltiples que deben ser registrados por fecha y hora.
De esta manera, una vez lograda la aceptación se inicia la cadena de llamados telefónicos
alertando a los integrantes del ETPHIBA de la existencia de un operativo de trasplante en curso. El
coordinador de cirugía (Tel: 15-51215828), es el responsable de iniciar la cadena y determinar los
tiempos estimados según la ubicación del potencial donante. Éste notifica al médico ablacionista
(Tel: 15-68575628), enviándole los datos del potencial donante y receptor por correo electrónico e
informa los horarios estimativos. También notifica al coordinador de traslados (tel: 15-62513915)
para solicitar los medios de transporte apropiados: terrestre o aéreo. Por último, notifica al
coordinador administrativo (15-68875213) que inicie su cadena de llamados informando de la
existencia del operativo y de los tiempos estimativos. Así, se notifica en primer lugar a la
instrumentadora quirúrgica (Tel rotativo entre: 15-37310547 – ID 15685 / 15-67616858 - ID 15914
/ 15-68179962 - ID 15680) y al anestesista de guardia (Tel: 15-51225827). Son estos dos, junto con
el ablacionista, quienes viajarán al lugar dónde se encuentra el potencial donante. A estos tres
integrantes se les informa un horario estimado de salida (HES) del HIBA. En base a la distancia del
lugar, el coordinador de cirugía calcula un horario estimado de llegada (HEL) al HIBA. Según las
características del receptor y en base a la dificultad que se prevea en el explante pulmonar, se
calcula un tiempo estimado para el mismo, de modo que el final del explante debe coincidir con el
HEL. Así se determina un horario de ingreso del receptor al quirófano (HIRQ). El coordinador
administrativo informa el HIRQ al equipo de hemodinamia (Tel: 15-51215998), quien se encarga
de la preparación inicial de accesos vasculares del receptor en el quirófano, y al equipo de
perfusionistas (Tel: (15-44005579), quien debe preparar los sistemas de circulación extra-corpórea
ante la necesidad clínica del receptor durante el proceso del implante. También es informada la
guardia de Cirugía Cardiovascular (GUARDIA CCV) (Tel: 15-51227479), quien realizará la
canulación vascular del receptor, en caso de requerir circulación extra-corpórea. (Ilustración 2 –
operativo de ablación e implante).
5.8 Técnica quirúrgica de ablación
La técnica de ablación pulmonar permanece esencialmente sin cambios desde que fuera
descripta por Sundaresan y cols. en 1993. Esta técnica es la adaptación de su descripción con las
preferencias del equipo de trasplante del HIBA.
Los primeros pasos con el arribo del equipo de ablación en el hospital del donante, son la
evaluación clínica con la finalidad de corroborar la estabilidad del paciente (saturación, diuresis,
drogas inotrópicas, diuresis, PHP, último estado acido base, ionograma) ya que es pertinente
corregir cualquier eventualidad antes de iniciar la ablación.
Posteriormente, se procede a la evaluación de las radiografías de tórax, tomografías y la
realización de la fibrobroncoscopía (si está disponible es una buena práctica ya que se podría
descartar el donante detectando secreciones purulentas o signos claros de broncoaspiración en la vía
aérea). Se toman muestras de sangre para hemocultivo y serologías.
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Una vez completada la evaluación, con el paciente en condiciones, con la totalidad de los
equipos de ablación en el hospital, se procede al traslado del paciente a quirófano (avisar al hospital
del receptor que el donante esta estable y se va a pasar a quirófano, es aquí cuando se pide el
receptor a quirófano).
El procedimiento de ablación pulmonar se realiza con uno, dos o tres equipos dependiendo
si se trata de una ablación cardiaca + ablación uni o bipulmonar. De ser cardiaca + pulmonar, el
procedimiento es dirigido desde el comienzo por el cirujano cardiovascular.
Previa antisepsia y colocación de campos se realiza esternotomía mediana realizando en
conjunto con la laparotomía mediana para la extracción de los órganos abdominales.
Apertura por planos, identificando el remanente tímico que se secciona, posteriormente se
identifica el tronco venoso innominado. Apertura del pericardio y ambas pleuras. En este momento
se realiza la evaluación directa del corazón y de ambos pulmones. Inicialmente se evalúa la
apariencia, turgencia, elasticidad y la “caída” de estos al desconectar el respirador previa
hiperinsuflación. Luego se realiza la inspección manual a fin de detectar lesiones parenquimatosas
previamente no advertidas y liberación de adherencias pleurales. (En este momento se da aviso que
los pulmones son buenos es este momento se inicia le resección pulmonar del receptor)
Se continúa con puntos de seda para reparar el pericardio a la pared torácica. Se reparan
ambas venas cavas con seda gruesa. La VCI se puede omitir si el paciente presenta inestabilidad
hemodinámicaal realizar la movilización cardiaca para esta maniobra. Se realiza disección de la
VCS, liberándola distal a la llegada de la vena ácigos. La aorta se moviliza desde la derecha. Se
debe tener cuidado para evitar lesionar el tronco de la arteria pulmonar derecha que se encuentra
inmediatamente posterior a la vena cava superior y la aorta ascendente (no es necesario para la
ablación disecar la arteria pulmonar derecha ya que es muy riesgoso y no aporta beneficios). Se
completa la disección de la aorta con la división de la ventana aorto-pulmonar, reparo de la misma
con seda gruesa. En este momento se prueba que el clamp de aorta es adecuado para clampear para
no tener sorpresas al momento de realizar el clampeo.
Retracción lateral de la aorta y la VCS hacia la derecha, esta maniobra permite identificar, disecar y
reparar la tráquea. En este momento y si es posible se pueden tomar gases de las venas pulmonares
a fin de confirmar que los órganos son buenos (se informa del resultado al hospital receptor para
continuar con el explante)
Completada la disección de los vasos se realiza la heparinización del paciente, siempre y
cuando el equipo abdominal haya finalizado la disección. La dosis habitual es de 250-300 Ui/kg de
peso. En el caso de tratarse de ablación cardiaca se procede a colocar una cánula de cardioplegia en
la aorta ascendente y posteriormente, previa jareta con Prolene 5.0, una cánula para la arteria
pulmonar principal inmediatamente proximal a su bifurcación con cuidado de no comprometer el
anillo de la válvula pulmonar (el calibre de la cánula es variable según el tamaño del paciente). Una
vez que se coloca la cánula la arteria pulmonar principal (se debe verificar la adecuada colocación
en el tronco de la arteria y no que este progresada (ver ilustración 3) hacia alguna de sus ramas) se
realiza la inyección de PGE1, 500 microgr, esta se administra directamente por punción en la
arteria pulmonar (en este momento se produce una caída inmediata de la presión sistémica, avisar
previamente!).
Inmediatamente se realiza la ligadura de la vena cava superior, sección de la vena cava
inferior para permitir la descompresión del corazón derecho y sección de la orejuela izquierda.
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Clampeo de la aorta e inicio de la solución cardioplégica. (anotar hora de clampeo y avisar al
hospital del receptor. Inicio de la isquemia caliente) La ventilación pulmonar no debe detenerse.
Una vez que el corazón de detuvo se inicia la infusión anterógrada normotérmica con perfadex + 1
ampolla de 500 microgr de PGE1. El volumen de Perfadex a infundir se calcula a razón de 50-75 ml
/ kg de peso el cual se infunde a una presión de 30 cm de H2O, por ejemplo para un paciente de
70kg se calculan 3500-4000cc de Perfadex, los cuales serán administrados de la siguiente manera:
primeros 1000 cc normotérmicos anterógrados, a los cuales se le adiciona una ampolla de PGE1,
luego se continua con los 2000cc anterógrados hipotérmicos y los restantes 1000 hipotérmicos se
infunden retrógrados por a través de las venas pulmonares de forma in situ o ex situ según
preferencia del grupo.
Esta solución se elimina a través de la de la orejuela auricular izquierda lo que permite
evaluar si el lavado de los pulmones es adecuado. Finalizados la cardioplejia y la infusión
neumoplejica normotermica se coloca hielo en escarcha en el corazón y suero frio en los pulmones.
Se aguarda completar la infusión neumoplégica anterógrado de Perfadex hipotérmica se extraen las
cánulas y se continua con la extracción de los órganos intratorácicos.
La vena cava inferior se libera posteriormente entre las ligaduras colocadas previamente,
una vez más, con cuidado de no lesionar la arteria pulmonar derecha subyacente. Se diseca hasta el
nivel de la aurícula derecha. La aorta se divide superior a la cánula de cardioplegía. La arteria
pulmonar principal se divide a continuación proximal a la bifurcación. La división de la aurícula
izquierda se efectúa con la cooperación de ambos equipos. El corazón se retrae hacia la derecha y
se hace una incisión con una hoja de bisturí no. 11 a nivel de la aurícula izquierda a mitad de
camino entre el seno coronario y las venas pulmonares izquierdas. (Ver ilustración 4). Acto seguido
y con el empleo de tijeras se efectúa la apertura superior e inferior mientras se visualizan los
orificios de las venas pulmonares superiores e inferior izquierda. Del lado derecho de la pared de la
aurícula izquierda se divide, teniendo cuidado de conservar un borde de músculo auricular sobre el
lado de la vena pulmonar. Este paso completa la ablación cardiaca. (Ver ilustración 5)
Seguidamente procedemos con la extracción en bloque de los contenidos de la cavidad
torácica para evitar las lesiones de la pars membranosa traqueal, las arterias y las venas pulmonares.
Se completa la disección traqueal dos a tres anillos por encima de la carina. El tubo endotraqueal se
deja abierto a presión atmosférica, permite desinflar los pulmones para aproximar el volumen final
de la espiración. Se realiza insuflación pulmonar máxima posible con maniobras de reclutamiento
verificando que no queden segmentos pulmonares atelectásicos. La tráquea se clampea con dos
pinzas de Kocher por los menos dos anillos por encima de la carina. Inmediatamente posterior se
retraen los dos pulmones, y se secciona con tijeras la pleura mediastinal y el ligamento triangular
inferior teniendo especial cuidado de no lesionar la vena pulmonar inferior con esta última
maniobra. Continuando con la liberación de los pulmones se divide la pleura mediastinal
ascendiendo a cada lado de la columna tomando como reparo la cara anterior esófago del lado
izquierdo y la aorta por la derecha. Sección de la tráquea proximal las dos pinzas Kocher.
Extracción de los pulmones en bloque. Si la ablación es unipulmonar se debe realizar la división de
las venas y la arteria pulmonar en el hospital del donante junto con la división de los bronquios
principales. La división bronquial se efectúa con un disparo de sutura mecánica, TA 30 cartucho
verde que se dispara proximal al bronquio fuente izquierdo separado de una Kocher proximal al
disparo, con la finalidad de dejar la vía aérea a ambos pulmones sellados y los mismos insuflados
(Fig.). De lo contrario la división se puede realizar en la cirugía de banco en el hospital del receptor.
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Continuamos con el lavado retrogrado con 1000cc de solución neumopléjica de Perfadex (250 cc
por cada vena pulmonar realizado en el hospital del donante (esto se puede realizar in situ según la
preferencia).
Los aloinjertos de pulmón envuelven con una bolsa estéril sumergidos en solución
cristaloide fría y son transportados semi-inflados. Luego se los envuelve en 3 bolsas más y se lo
coloca en hielo dentro de la conservadora. A su llegada al hospital receptor, el injerto se expone y se
mantiene fría durante el resto de su preparación. La cirugía de banco requiere de mucha atención ya
que se deben preparar los vasos y el bronquio para ser injertados evitando lesionarlos. Se envían
cultivos del líquido de transporte, ganglios linfáticos y aspirado traqueal. Una vez que se completo
la neumonectomía en el receptor y con control adecuado de la hemostasia, se extrae el pulmón del
frío y se introduce en la cavidad torácica del receptor dando inicio al tiempo de isquemia caliente
(este finaliza con el desclampeo en el receptor)
6. DOCUMENTOS/ REGISTROS ASOCIADOS
- Resolución 409-10 INCUCAI
- Resolución 385-10 INCUCAI
- Resolución 419-12 y anexos INCUCAI
7. ANEXOS
7.1 Ilustración 1 - Flujo de pacientes
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7.2 Ilustración 2 – operativo de ablación e implante
7.3 Ilustración 3
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7.4 Ilustración 4
7.5 Ilustración 5
8. ACTUALIZACIÓN, APROBACIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS
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Nombre y Apellido
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Sector
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Documento
Historia
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Motivo del Cambio
Fecha Efectiva
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Versión Inicial
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