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P0 – ABLACIÓN, IMPLANTE Y CUIDADO POST QUIRÚRGICO PARA TRASPLANTE PULMONAR ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn ÍNDICE GENERAL Título 1. Objetivo Pág. 2 2. Alcance Pág. 2 3. Áreas involucradas y Responsabilidades Pág. 2 4. Abreviaturas y Definiciones Pág. 2 5. Pág. 3 Desarrollo 5.1 Indicación de Trasplante Pulmonar 5.1.1 Generalidades 5.1.2 Indicaciones en enfermedades pulmonares específicas 5.1.2.1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC) 5.1.2.2 Fibrosis Pulmonar Idiopática 5.1.2.3 Fibrosis quística y bronquiectasias 5.1.2.4 Hipertensión pulmonar arterial 5.1.2.5 Sarcoidosis 5.1.2.6 Linfangioleiomiomatosis 5.2 Indicaciones y contraindicaciones para ingresar a lista de espera 5.3 Flujo de pacientes 5.4 Sistemática de evaluación pre trasplante 5.4.1 Generalidades 5.4.2 Estudios Complementarios 5.5 Control y seguimiento postoperatorio 5.6 Manejo de Inmunosupresión 5.7 Operativo de ablación e implante 5.8 Técnica quirúrgica de ablación Pág. 3 Pág. 3 Pág. 3 Pág. 4 Pág. 4 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 6 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 9 Pág. 10 Pág. 12 6. Documentos y Registros asociados Pág. 14 7. Anexos 7.1 Ilustración 1- Flujo de Pacientes 7.2 Ilustración 2 – Operativo de ablación e implante 7.3 Ilustración 3, 4 y 5 – Técnica de ablación Pág. 15 8. Actualización, aprobación y control de cambios Pág. 17 ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 1 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR 1. OBJETIVO Instrumentar la operatoria relacionada a selección de donantes y receptores para trasplante pulmonar, describir la técnica de ablación e implante pulmonar y el correcto manejo postquirúrgico. 2. ALCANCE El siguiente procedimiento alcanza la operatoria desde la correcta selección de los potenciales donantes y receptores para trasplante pulmonar, la coordinación de los integrantes del operativo de ablación e implante, la descripción de la técnica quirúrgica hasta el correcto manejo postquirúrgico. 3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES 3.1 COORDINADOR DE CIRUGÍA: es responsable de dar inicio al operativo de ablación e implante, coordina la aceptación o rechazo del órgano y estima de los tiempos quirúrgicos, según la ubicación del donante. 3.2 COORDINADOR ADMINISTRATIVO: es responsable de la coordinación del operativo de ablación e implante, informando los tiempos de salida y llegada a todos los involucrados en el proceso. 3.3 INFECTOLOGÍA, CLINICA MÉDICA, CIRUGÍA CARDIO VASCULAR: participan en actividades y cuidados específicos de cada área. 4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica LAM: Linfangioleiomiomatosis VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo IMC: Índice de masa corporal ARM: Asistencia respiratoria mecánica HIBA: Hospital Italiano de Buenos Aires CTP: Consultorio de Trasplante Pulmonar ATP: Ateneo de Trasplante Pulmonar EPT: Evaluación Pre-Trasplante ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 2 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn ETPHIBA: Equipo de Trasplante Pulmonar del Hospital Italiano de Buenos Aires HES: Horario estimado de salida HEL: Horario estimado de llegada HIRQ: Horario de ingreso del receptor al quirófano Índice de BODE: refleja el impacto de los factores pulmonar y extrapulmonar en el pronóstico y la sobrevida en los pacientes con EPOC. Combina cuatro variables: (B) índice de masa corporal; (O) obstrucción al flujo aéreo, medido por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), (D) disnea medido por la a escala Medical Research Council (MRC) modificada, y (E) la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en 6 minutos (TM6M). Cada componente se clasifica y se obtiene una puntuación de hasta 10, puntuaciones más altas indican un mayor riesgo. DLCO: Dilución de monóxido de carbono 5. DESARROLLO 5.1 Indicaciones de trasplante pulmonar 5.1.1 Generalidades: El trasplante de pulmón es una opción de tratamiento para las enfermedades pulmonares crónicas en etapa terminal, que no responden al mejor tratamiento médico existente o para las cuales no existe tratamiento alguno. Si bien el objetivo primario del trasplante de pulmón es prolongar la vida, las estadísticas de supervivencia son menores que para otros trasplantes de órgano sólido. Mientras que para los trasplantes de corazón, riñón e hígado la supervivencia media es mayor de 10 años, en el trasplante pulmonar todavía está limitada a 5 años. Para obtener el mayor beneficio de supervivencia, el trasplante debe ser realizado en el momento adecuado en relación a la evolución de la enfermedad subyacente, es decir que, idealmente, no debería ser realizado en forma demasiado prematura o ni demasiado tardía. El trasplante precoz puede disminuir la supervivencia, mientras que realizarlo en forma tardía puede favorecer que el paciente no sobreviva el tiempo en lista de espera o que se encuentre demasiado enfermo para tolerar el procedimiento. Determinar esta ventana es difícil y requiere evaluar minuciosamente los factores pronósticos de cada enfermedad. Se recomienda derivar a un centro de trasplante para evaluación cuando el paciente se encuentra en clase funcional III o IV de la New York HeartAsociation o cuando su expectativa de supervivencia es menor de 2 años. La decisión de derivar no debe ser tomada en función de un solo factor, puesto que no hay factores aislados que sean predictivos de mortalidad precoz, sino que deben evaluarse en forma global eventos clínicos, de laboratorio y funcionales. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 3 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR 5.1.2 Indicaciones en enfermedades pulmonares específicas: 5.1.2.1 EPOC: El EPOC es la causa más frecuente de indicación de trasplante pulmonar. El trasplante solo debe ser considerado en los pacientes que se deterioran a pesar de un tratamiento óptimo, incluyendo cesación tabáquica, tratamiento broncodilatador máximo, oxigenoterapia y rehabilitación pulmonar. La elección del momento de trasplante es compleja, ya que los pacientes muy sintomáticos pueden tener un pronóstico relativamente bueno y la evidencia de que el trasplante ofrezca un aumento en la supervivencia es poco clara. Las internaciones por exacerbaciones con hipercapnia conllevan mal pronóstico, con una supervivencia a los 2 años del 50%. La tasa de supervivencia disminuye a medida que aumentan la edad, el grado de hipoxemia e hipercapnia y la hipertensión pulmonar, y a medida que disminuyen la capacidad de difusión de monóxido de carbono, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y el índice de masa corporal (IMC). Actualmente, se considera al índice de BODE como la mejor herramienta para predecir la supervivencia. Los pacientes con un índice de BODE de 7 a 10 tienen una supervivencia media de aproximadamente 3 años, que es menor a la que se esperaría luego del trasplante. Los pacientes con índice de BODE entre 5 y 6 probablemente no obtengan una supervivencia mayor con el trasplante, pero son candidatos para derivar en forma precoz. 5.1.2.2 Fibrosis Pulmonar Idiopática: La fibrosis pulmonar idiopática es la forma más frecuente y más grave de las neumonías intersticiales idiopáticas, para la cual no existe un tratamiento eficaz, con una supervivencia luego del diagnóstico de entre 3 y 4 años. Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen la mayor mortalidad en lista de espera, y aunque el pronóstico global es desfavorable, la velocidad de deterioro individual es variable. Se han estudiado diversos factores de riesgo entre los que se encuentran: hallazgos histológicos, hallazgos radiográficos, pruebas de función pulmonar y capacidad de ejercicio. La presencia de neumonía intersticial usual, el hallazgo histológico que define a la fibrosis intersticial idiopática, conlleva mal pronóstico. Por el contrario, la neumonía intersticial no específica se asocia a una progresión más lenta y mayor supervivencia. Dentro de este grupo histológico, la forma celular tiene un curso más indolente que la forma fibrótica. Existen puntajes que cuantifican el grado de fibrosis en la tomografía computada de alta resolución. Los puntajes más altos se relacionan con poco vidrio esmerilado y más áreas de panal de abeja. Además, existe correlación entre el mayor puntaje de fibrosis y mayor mortalidad. Los pacientes que tienen una biopsia con patrón de neumonía intersticial usual y un patrón tomográfico clásico tienen peor pronóstico que aquellos con neumonía intersticial usual con hallazgos tomográficos no característicos. En varios estudios se demostró que los cambios longitudinales en las pruebas de función pulmonar en períodos de 6 a 12 meses predicen mejor evolución que los valores basales. La disminución del VEF1 en un 10% en un período de 6 meses se asocia con el aumento de la mortalidad al doble, comparada con los pacientes con VEF1 estable. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 4 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR 5.1.2.3 Fibrosis quística y bronquiectasias: La fibrosis quística es la tercera causa de indicación de trasplante pulmonar. Existen otras causas menos frecuentes como las bronquiectasias secundarias a infecciones, la disquinesia ciliar primaria, etc., por lo cual las guías siguen los lineamientos establecidos para la fibrosis quística. La colonización de los senos paranasales y el tracto respiratorio superior e inferior, generalmente por gérmenes resistentes, es universal y permanecen luego del trasplante, lo que conlleva riesgos potenciales de infección pulmonar en el contexto de inmunosupresión. Sin embargo, la supervivencia luego del trasplante es similar a la de los trasplantes por otras causas. No se han establecido claramente los factores que predicen mortalidad, ya que el curso y el pronóstico de la enfermedad varían entre los distintos pacientes, lo que probablemente refleje la naturaleza heterogénea y multisistémica de la fibrosis quística. El trasplante se plantea cuando el VEF1 disminuye por debajo del 30% del valor previo o cuando se produce un deterioro significativo del mismo. Las mujeres jóvenes tienen peor pronóstico. Se recomienda la derivación a un centro de trasplante de los pacientes con exacerbaciones que hayan requerido internación en terapia intensiva. La decisión de indicar el trasplante deriva de la evaluación de varios factores de gravedad como el VEF1, la hipercapnia, el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM), el status funcional y el desarrollo de hipertensión pulmonar. 5.1.2.4 Hipertensión pulmonar arterial: La hipertensión pulmonar arterial es una enfermedad progresiva causada por el aumento de la resistencia vascular pulmonar que lleva a la insuficiencia cardíaca derecha y la muerte. La evolución natural de la hipertensión pulmonar idiopática, la forma más frecuente, es desfavorable, con una supervivencia media luego del diagnóstico de menos de 3 años. La hipertensión pulmonar debido a shunt de izquierda a derecha tiene mejor pronóstico, con mayor supervivencia en la lista de espera. La clase funcional y la capacidad funcional (evaluadas por la prueba de la marcha) se correlacionan con supervivencia en la hipertensión pulmonar idiopática. Los pacientes en clase funcional III y IV tienen mayor riesgo de morir y el recorrer menos de 332 metros durante la prueba de la marcha se asocia a peor pronóstico. 5.1.2.5 Sarcoidosis: La sarcoidosis representa alrededor del 2% de las causas de trasplante, y en estos pacientes es muy importante evaluar cuidadosamente el compromiso extrapulmonar. Dado que la sarcoidosis evoluciona en forma crónica y variable, el momento adecuado del trasplante es difícil de decidir. Los factores de mal pronóstico incluyen hipoxemia, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. 5.1.2.6 Linfangioleiomiomatosis: La Linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad infrecuente y representa alrededor del 1% de las causas de trasplante. Actualmente no existe ningún tratamiento eficaz. La supervivencia de los pacientes con LAM se encuentra entre el 40% y el 80% a los 10 años, luego de iniciados los síntomas. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 5 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn El trasplante está indicado en los pacientes en clase funcional III y IV con hipoxemia de reposo y función pulmonar gravemente comprometida. 5.2 Indicaciones y contraindicaciones para ingresar a lista de espera 5.2.1 Indicaciones Índice de BODE mayor de 7 o uno o más de los siguientes: Antecedente de internación por exacerbación con hipercapnia (PCO2 mayor de 50 mmHg) Hipertensión pulmonar o corpulmonale a pesar de oxigenoterapia VEF1 o DLCO menor del 20% del previo. Fibrosis pulmonar idiopática Evidencia histológica o radiográfica de neumonía intersticial usual y alguna de las siguientes: DLCO menor al 39% del previo. Disminución del 10% del VEF1 durante los 6 meses de seguimiento Disminución de la saturación por debajo de 88% durante la prueba de la marcha de 6 minutos Panal de abeja en la TC de alta resolución Fibrosis quística y bronquiectasias adquiridas VEF1 menor del 30% del previo y o alguno de los siguientes: Hipercapnia Hipertensión pulmonar 5.2.2 Contraindicaciones: 5.2.2.1 Absolutas: Se consideran contraindicaciones absolutas aquellas comorbilidades o condiciones que hacen improbable que el paciente aumente su expectativa de vida por el trasplante: Diagnóstico de neoplasia en los 2 años previos, a excepción de los carcinomas basocelular y espinocelular de piel. Se recomienda un período libre de enfermedad de 5 años. Insuficiencia hepática, renal o cardíaca avanzadas o irreversibles. Infección por virus del HIV, hepatitis B y/o hepatitis C. Deformidades importantes de la caja torácica. Antecedente de falta de adherencia a indicaciones médicas y que se presuma que tal conducta ha de persistir luego del trasplante. Trastorno psiquiátrico que haga prever dificultad en el tratamiento o seguimiento. Ausencia de soporte social que haga prever dificultad en el tratamiento o seguimiento. Adicción a tóxicos. Sepsis ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 6 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn 5.2.2.2 Relativas: Se consideran contraindicaciones relativas aquellas comorbilidades o situaciones que aumentan el riesgo del trasplante: Edad mayor a 65 años. Inestabilidad hemodinámica. Ventilación mecánica invasiva. Deterioro físico que haga prever dificultad para la extubación luego del trasplante Obesidad. Colonización por hongos o bacterias multi-resistentes. 5.3 Flujo de pacientes Los pacientes son evaluados por distintos profesionales dentro y fuera de la institución. Es común la derivación de pacientes de prestadores externos al HIBA que son enviados por sus medios al hospital. Ante la sospecha de indicación de trasplante pulmonar el paciente es referido al Consultorio de Trasplante Pulmonar (CTP) localizado en el edificio de consultorios externos del HIBA, cuyo ingreso se realiza a través de Juan D. Perón 4190 (C1181ACH), Nivel -1. Los horarios del consultorio son: martes de 9 a 10 hs., miércoles de 9 a 11 hs. y jueves de 14:30 a 16 hs. Es atendido por los neumonólogos integrantes del equipo de trasplante pulmonar. Ante cualquier duda operativa, el Coordinador Administrativo canalizará los pacientes. Este último, físicamente se encuentra en el piso 1, sector Gascón Planta Alta contiguo al departamento de Docencia, en el horario de 8 a 17hs., teléfono (5411) 49590200 Interno 8869. Los días jueves de 11 a 12 hs. se realiza el Ateneo de Trasplante Pulmonar (ATP) en el aula del Servicio de Cirugía General del HIBA. En este ateneo se discuten interdisciplinariamente los pacientes que son evaluados inicialmente por el grupo de médicos del CTP. En este ateneo están presentes los profesionales de los siguientes servicios: Neumonología Cirugía Torácica Terapia Intensiva Adultos Alimentación Psicopatología Ante necesidades específicas, según el caso clínico particular del paciente a tratar se podrá convocar a representantes de otras disciplinas: Infectología Cardiología Cirugía Cardiovascular Durante la discusión del ateneo el paciente puede ser dirigido a: Seguimiento clínico. Por sus características el paciente será seguido por el CTP para ser reevaluado en el futuro. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 7 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR No apto para trasplante. No cumple con las condiciones y criterios para ser sometido a un trasplante pulmonar. En ese caso es derivado a su origen con las indicaciones y recomendaciones del equipo. Candidato a trasplante. En caso de cumplir con los criterios de evaluación es dirigido a través del Coordinador Administrativo a cumplimentar las autorizaciones pertinentes para realizarse una Evaluación Pre-Trasplante (EPT). Una vez concluida la EPT el paciente, nuevamente es discutido en ATP para decidir si el paciente es: Apto para trasplante pulmonar No Apto para trasplante pulmonar Seguimiento Clínico En el caso que el paciente sea considerado No Apto candidato a Seguimiento Clínico, seguirá siendo evaluado por el CTP o por los profesionales que disponga su prestador de salud. En el caso que sea considerado Apto para trasplante, se procederán a realizar las autorizaciones administrativas pertinentes por el Coordinador Administrativo. Cumplimentado la autorización administrativa, se procede a la inscripción en lista de espera en el INCUCAI/SINTRA. (Ilustración 1 – Flujo de pacientes) 5.4 Sistemática de evaluación pre trasplante 5.4.1 Generalidades: Habitualmente la indicación de trasplante pulmonar es clara y evidente. Sin embargo, la indicación del tipo de trasplante (uni o bi pulmonar) y la eventual presencia de contraindicaciones requiera una evaluación exhaustiva que se conoce como evaluación pre trasplante pulmonar. La misma se realiza con el paciente internado y sus objetivos son confirmar la indicación del trasplante, determinar el tipo de trasplante y evaluar la presencia de contraindicaciones. Para ello se realiza una batería de estudios complementarios e interconsultas con especialistas que aquí resumiremos. La lista completa de estudios se encuentra en el anexo I. El objetivo de las interconsultas es la evaluación multidisciplinaria del paciente. Cada interconsultor deberá determinar el apto o no apto para el trasplante y sugerencias para su seguimiento y tratamiento. El final de la evaluación determinará el apto para trasplante pulmonar o no apto para trasplante. El no apto podrá ser definitivo o transitorio. Este último se mantendrá hasta corregir, si es posible, aquellas contraindicaciones que lo impiden. 5.4.2 Estudios complementarios Laboratorio completo, que incluye bioquímica general, grupo y factor y serologías de HIV, hepatitis B y C, CMV, toxoplasmosis, Epstein Barr y Chagas. Examen funcional respiratorio completo. Tomografía computada de tórax. Ecocardiograma y electrocardiograma. Cateterismo cardíaco derecho e izquierdo. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 8 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn Radiografía de tórax, senos paranasales columna dorsolumbar y pelvis. Densitometría ósea Interconsultas: o Neumonología o Cirugía de tórax o Cardiología o Infectología o Psicopatología o Endocrinología o Nutrición o Otorrinolaringología 5.5 Control y seguimiento postoperatorio El seguimiento precoz y alejado del trasplante pulmonar tiene como objetivos más importantes el monitorear el tratamiento inmunosupresor y detectar y tratar las múltiples complicaciones asociadas al mismo. El tratamiento inmunosupresor involucra el uso de inhibidores de calcineurina, los cuales, por su estrecho rango terapéutico, deben ser dosados en forma rutinaria. El rechazo agudo y la disfunción crónica del implante pueden ser detectados precozmente mediante los exámenes funcionales respiratorios y estudios por imágenes. La realización de broncoscopía de vigilancia será evaluada en cada caso individual. 5.6 Manejo de Inmunosupresión Al inicio, se procederá con el siguiente esquema: Tacrolimus Micofenolato (Prograf). Vía sódico oral. (Myfortic). VO. Nada 180 mg. Única PRE-Operatorio. Al vez. VO. bajar a quirófano. INTRA-operatorio Nada Nada POST-operatorio inmediato con diuresis establecida Inicio: 1 mg cada 12 hs. (buscando niveles alrededor de 10 ng/ml ) VO siempre que la diuresis sea 180 mg cada 12 hs. al comienzo y llevar entre 540 y 720 mg/d. Controlar leucocitos: suspender abajo de 5000. Corticoides. 1000 mg metilprednisolona (Solumedrol). IV. 500 mg metilprednisolona IV en cada desclampeo. Días 0- 1: metilprednisolona 125 mg IV cada 8 hs. A partir del día 2 al 4: metilprednisona 0,5 mg/kg (VO o SNG) x 2 VO : (alrededor de 40-60 mg/día ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 9 de 18 COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. Grado de confidencialidad: USO INTERNO PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn apropiada. No subir en forma diaria. Tiene damping. Ir subiendo lentamente. meprednisona Deltisona B) Mantenimiento: 6 meses 6- 12 meses Tacrolimus MF sódico Corticoides 10 ng/ml Dosis previa >5000 GB Día 1- 4: 0. 5 mg/ kg x 2 igual Igual Día 5 al 90: 0.5 mg/ kg/ día 3 a 6 meses. 15 mg/ día >12 meses >6 meses. 0.1 mg/ kg/ día( 8 mg/ día aprox) En los casos que no puede emplearse inhibidores de calcineurina comenzar con basiliximab (Simulect) y demorar el inicio de los mismos. En caso de Rechazo agudo: A1: no se trata. Se re biopsia a los 15 días A2 o mas: Metilprednisolona 15 mg/ kg IV por día 3 días (máximo pulsos de 1g de Solumedrol). Continuar en los días siguientes con metilprednisona 1mg/kg/ día en descenso a dosis pre-rechazo a los 10 días aprox. 5.7 Operativo de ablación e implante El equipo de Trasplante Pulmonar del Hospital Italiano de Buenos Aires (ETPHIBA) está conformado por distintos profesionales. Estos deben actuar de una forma ordenada para llevar a cabo un operativo. El INCUCAI o en su defecto el instituto regional de trasplantes (i.e. Buenos Aires Trasplante, CUCAIBA, CUCAICOR, etc.) realiza el llamado telefónico informando la existencia de un operativo de trasplante. INCUCAI informa al receptor de la llamada telefónica las características del donante y el paciente receptor a quien le corresponde el proceso de donación. El receptor del llamado, en la mayoría de los casos coordinador de la cirugía, se comunica con cirujano 1 (Tel: 1562745238) y / o el cirujano 2 (Tel: 15-68599002), y con el neumonólogo de guardia, para definir la viabilidad del órgano ofrecido. En la toma de decisión tendrán en cuenta las características del donante y del receptor. Con respecto al donante, se deben recabar los datos incluidos en la siguiente tabla: Establecimiento Nro. de establecimiento Provincia Sexo / ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 10 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR Fecha de nacimiento Edad Causa de muerte Clasificación de la causa de muerte Motivo de muerte Fecha y hora de ARM Peso Talla Perímetro Axilar Perímetro Xifoideo Perímetro Umbilical Largo Esternal Grupo sanguíneo Factor sanguíneo HIV I HIV II HCV HbsAg ANTICORE CMV IGG HTLV I HTLV II VDRL HUDDLESSON CHAGAS (HAI) CHAGAS (AP) TOXOPLASMOSIS IGG ECG RX TORAX ECOGRAFIA ABDOMINAL FIO2 pH PO2 PCO2 HCO3 EB SAT O2 Kg Cm Cm Cm Cm Cm % nº mmHg mmHg mEq/l nº % ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 11 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR Los datos detallados deben ser verificados en línea en http://sintra.incucai.gov.ar mediante el acceso a “Listas de espera de órganos y tejidos”, luego “Iniciar sesión como usuario registrado”, luego “Ingrese su nombre de usuario y contraseña”, luego “Procesos abiertos de donación (ME o PCR)”, luego se selecciona el proceso en “Procesos de donación abiertos”. Los datos de gasometría son datos múltiples que deben ser registrados por fecha y hora. De esta manera, una vez lograda la aceptación se inicia la cadena de llamados telefónicos alertando a los integrantes del ETPHIBA de la existencia de un operativo de trasplante en curso. El coordinador de cirugía (Tel: 15-51215828), es el responsable de iniciar la cadena y determinar los tiempos estimados según la ubicación del potencial donante. Éste notifica al médico ablacionista (Tel: 15-68575628), enviándole los datos del potencial donante y receptor por correo electrónico e informa los horarios estimativos. También notifica al coordinador de traslados (tel: 15-62513915) para solicitar los medios de transporte apropiados: terrestre o aéreo. Por último, notifica al coordinador administrativo (15-68875213) que inicie su cadena de llamados informando de la existencia del operativo y de los tiempos estimativos. Así, se notifica en primer lugar a la instrumentadora quirúrgica (Tel rotativo entre: 15-37310547 – ID 15685 / 15-67616858 - ID 15914 / 15-68179962 - ID 15680) y al anestesista de guardia (Tel: 15-51225827). Son estos dos, junto con el ablacionista, quienes viajarán al lugar dónde se encuentra el potencial donante. A estos tres integrantes se les informa un horario estimado de salida (HES) del HIBA. En base a la distancia del lugar, el coordinador de cirugía calcula un horario estimado de llegada (HEL) al HIBA. Según las características del receptor y en base a la dificultad que se prevea en el explante pulmonar, se calcula un tiempo estimado para el mismo, de modo que el final del explante debe coincidir con el HEL. Así se determina un horario de ingreso del receptor al quirófano (HIRQ). El coordinador administrativo informa el HIRQ al equipo de hemodinamia (Tel: 15-51215998), quien se encarga de la preparación inicial de accesos vasculares del receptor en el quirófano, y al equipo de perfusionistas (Tel: (15-44005579), quien debe preparar los sistemas de circulación extra-corpórea ante la necesidad clínica del receptor durante el proceso del implante. También es informada la guardia de Cirugía Cardiovascular (GUARDIA CCV) (Tel: 15-51227479), quien realizará la canulación vascular del receptor, en caso de requerir circulación extra-corpórea. (Ilustración 2 – operativo de ablación e implante). 5.8 Técnica quirúrgica de ablación La técnica de ablación pulmonar permanece esencialmente sin cambios desde que fuera descripta por Sundaresan y cols. en 1993. Esta técnica es la adaptación de su descripción con las preferencias del equipo de trasplante del HIBA. Los primeros pasos con el arribo del equipo de ablación en el hospital del donante, son la evaluación clínica con la finalidad de corroborar la estabilidad del paciente (saturación, diuresis, drogas inotrópicas, diuresis, PHP, último estado acido base, ionograma) ya que es pertinente corregir cualquier eventualidad antes de iniciar la ablación. Posteriormente, se procede a la evaluación de las radiografías de tórax, tomografías y la realización de la fibrobroncoscopía (si está disponible es una buena práctica ya que se podría descartar el donante detectando secreciones purulentas o signos claros de broncoaspiración en la vía aérea). Se toman muestras de sangre para hemocultivo y serologías. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 12 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR Una vez completada la evaluación, con el paciente en condiciones, con la totalidad de los equipos de ablación en el hospital, se procede al traslado del paciente a quirófano (avisar al hospital del receptor que el donante esta estable y se va a pasar a quirófano, es aquí cuando se pide el receptor a quirófano). El procedimiento de ablación pulmonar se realiza con uno, dos o tres equipos dependiendo si se trata de una ablación cardiaca + ablación uni o bipulmonar. De ser cardiaca + pulmonar, el procedimiento es dirigido desde el comienzo por el cirujano cardiovascular. Previa antisepsia y colocación de campos se realiza esternotomía mediana realizando en conjunto con la laparotomía mediana para la extracción de los órganos abdominales. Apertura por planos, identificando el remanente tímico que se secciona, posteriormente se identifica el tronco venoso innominado. Apertura del pericardio y ambas pleuras. En este momento se realiza la evaluación directa del corazón y de ambos pulmones. Inicialmente se evalúa la apariencia, turgencia, elasticidad y la “caída” de estos al desconectar el respirador previa hiperinsuflación. Luego se realiza la inspección manual a fin de detectar lesiones parenquimatosas previamente no advertidas y liberación de adherencias pleurales. (En este momento se da aviso que los pulmones son buenos es este momento se inicia le resección pulmonar del receptor) Se continúa con puntos de seda para reparar el pericardio a la pared torácica. Se reparan ambas venas cavas con seda gruesa. La VCI se puede omitir si el paciente presenta inestabilidad hemodinámicaal realizar la movilización cardiaca para esta maniobra. Se realiza disección de la VCS, liberándola distal a la llegada de la vena ácigos. La aorta se moviliza desde la derecha. Se debe tener cuidado para evitar lesionar el tronco de la arteria pulmonar derecha que se encuentra inmediatamente posterior a la vena cava superior y la aorta ascendente (no es necesario para la ablación disecar la arteria pulmonar derecha ya que es muy riesgoso y no aporta beneficios). Se completa la disección de la aorta con la división de la ventana aorto-pulmonar, reparo de la misma con seda gruesa. En este momento se prueba que el clamp de aorta es adecuado para clampear para no tener sorpresas al momento de realizar el clampeo. Retracción lateral de la aorta y la VCS hacia la derecha, esta maniobra permite identificar, disecar y reparar la tráquea. En este momento y si es posible se pueden tomar gases de las venas pulmonares a fin de confirmar que los órganos son buenos (se informa del resultado al hospital receptor para continuar con el explante) Completada la disección de los vasos se realiza la heparinización del paciente, siempre y cuando el equipo abdominal haya finalizado la disección. La dosis habitual es de 250-300 Ui/kg de peso. En el caso de tratarse de ablación cardiaca se procede a colocar una cánula de cardioplegia en la aorta ascendente y posteriormente, previa jareta con Prolene 5.0, una cánula para la arteria pulmonar principal inmediatamente proximal a su bifurcación con cuidado de no comprometer el anillo de la válvula pulmonar (el calibre de la cánula es variable según el tamaño del paciente). Una vez que se coloca la cánula la arteria pulmonar principal (se debe verificar la adecuada colocación en el tronco de la arteria y no que este progresada (ver ilustración 3) hacia alguna de sus ramas) se realiza la inyección de PGE1, 500 microgr, esta se administra directamente por punción en la arteria pulmonar (en este momento se produce una caída inmediata de la presión sistémica, avisar previamente!). Inmediatamente se realiza la ligadura de la vena cava superior, sección de la vena cava inferior para permitir la descompresión del corazón derecho y sección de la orejuela izquierda. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 13 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR Clampeo de la aorta e inicio de la solución cardioplégica. (anotar hora de clampeo y avisar al hospital del receptor. Inicio de la isquemia caliente) La ventilación pulmonar no debe detenerse. Una vez que el corazón de detuvo se inicia la infusión anterógrada normotérmica con perfadex + 1 ampolla de 500 microgr de PGE1. El volumen de Perfadex a infundir se calcula a razón de 50-75 ml / kg de peso el cual se infunde a una presión de 30 cm de H2O, por ejemplo para un paciente de 70kg se calculan 3500-4000cc de Perfadex, los cuales serán administrados de la siguiente manera: primeros 1000 cc normotérmicos anterógrados, a los cuales se le adiciona una ampolla de PGE1, luego se continua con los 2000cc anterógrados hipotérmicos y los restantes 1000 hipotérmicos se infunden retrógrados por a través de las venas pulmonares de forma in situ o ex situ según preferencia del grupo. Esta solución se elimina a través de la de la orejuela auricular izquierda lo que permite evaluar si el lavado de los pulmones es adecuado. Finalizados la cardioplejia y la infusión neumoplejica normotermica se coloca hielo en escarcha en el corazón y suero frio en los pulmones. Se aguarda completar la infusión neumoplégica anterógrado de Perfadex hipotérmica se extraen las cánulas y se continua con la extracción de los órganos intratorácicos. La vena cava inferior se libera posteriormente entre las ligaduras colocadas previamente, una vez más, con cuidado de no lesionar la arteria pulmonar derecha subyacente. Se diseca hasta el nivel de la aurícula derecha. La aorta se divide superior a la cánula de cardioplegía. La arteria pulmonar principal se divide a continuación proximal a la bifurcación. La división de la aurícula izquierda se efectúa con la cooperación de ambos equipos. El corazón se retrae hacia la derecha y se hace una incisión con una hoja de bisturí no. 11 a nivel de la aurícula izquierda a mitad de camino entre el seno coronario y las venas pulmonares izquierdas. (Ver ilustración 4). Acto seguido y con el empleo de tijeras se efectúa la apertura superior e inferior mientras se visualizan los orificios de las venas pulmonares superiores e inferior izquierda. Del lado derecho de la pared de la aurícula izquierda se divide, teniendo cuidado de conservar un borde de músculo auricular sobre el lado de la vena pulmonar. Este paso completa la ablación cardiaca. (Ver ilustración 5) Seguidamente procedemos con la extracción en bloque de los contenidos de la cavidad torácica para evitar las lesiones de la pars membranosa traqueal, las arterias y las venas pulmonares. Se completa la disección traqueal dos a tres anillos por encima de la carina. El tubo endotraqueal se deja abierto a presión atmosférica, permite desinflar los pulmones para aproximar el volumen final de la espiración. Se realiza insuflación pulmonar máxima posible con maniobras de reclutamiento verificando que no queden segmentos pulmonares atelectásicos. La tráquea se clampea con dos pinzas de Kocher por los menos dos anillos por encima de la carina. Inmediatamente posterior se retraen los dos pulmones, y se secciona con tijeras la pleura mediastinal y el ligamento triangular inferior teniendo especial cuidado de no lesionar la vena pulmonar inferior con esta última maniobra. Continuando con la liberación de los pulmones se divide la pleura mediastinal ascendiendo a cada lado de la columna tomando como reparo la cara anterior esófago del lado izquierdo y la aorta por la derecha. Sección de la tráquea proximal las dos pinzas Kocher. Extracción de los pulmones en bloque. Si la ablación es unipulmonar se debe realizar la división de las venas y la arteria pulmonar en el hospital del donante junto con la división de los bronquios principales. La división bronquial se efectúa con un disparo de sutura mecánica, TA 30 cartucho verde que se dispara proximal al bronquio fuente izquierdo separado de una Kocher proximal al disparo, con la finalidad de dejar la vía aérea a ambos pulmones sellados y los mismos insuflados (Fig.). De lo contrario la división se puede realizar en la cirugía de banco en el hospital del receptor. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 14 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR Continuamos con el lavado retrogrado con 1000cc de solución neumopléjica de Perfadex (250 cc por cada vena pulmonar realizado en el hospital del donante (esto se puede realizar in situ según la preferencia). Los aloinjertos de pulmón envuelven con una bolsa estéril sumergidos en solución cristaloide fría y son transportados semi-inflados. Luego se los envuelve en 3 bolsas más y se lo coloca en hielo dentro de la conservadora. A su llegada al hospital receptor, el injerto se expone y se mantiene fría durante el resto de su preparación. La cirugía de banco requiere de mucha atención ya que se deben preparar los vasos y el bronquio para ser injertados evitando lesionarlos. Se envían cultivos del líquido de transporte, ganglios linfáticos y aspirado traqueal. Una vez que se completo la neumonectomía en el receptor y con control adecuado de la hemostasia, se extrae el pulmón del frío y se introduce en la cavidad torácica del receptor dando inicio al tiempo de isquemia caliente (este finaliza con el desclampeo en el receptor) 6. DOCUMENTOS/ REGISTROS ASOCIADOS - Resolución 409-10 INCUCAI - Resolución 385-10 INCUCAI - Resolución 419-12 y anexos INCUCAI 7. ANEXOS 7.1 Ilustración 1 - Flujo de pacientes ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 15 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO UnUn Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR 7.2 Ilustración 2 – operativo de ablación e implante 7.3 Ilustración 3 ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 16 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn 7.4 Ilustración 4 7.5 Ilustración 5 8. ACTUALIZACIÓN, APROBACIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS Revisado por Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha 01/10/14 ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 17 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0 Versión 1 ABLAC. IMPLANT Y CIUD. POST QX. PARA TRASPLANTE Fecha de Vigencia 25/10/14 PULMONAR UnUn Aprobado por Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha 01/10/14 Documento Historia Versión Motivo del Cambio Fecha Efectiva 1 Versión Inicial 01/10/14 ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER Grado de confidencialidad: QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA Página 18 de 18 USO INTERNO COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.