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Capítulo 39
Dolor de Pecho
CONTEXTO
El dolor de pecho puede ser un evento atemorizante. Los pacientes a menudo asocian el dolor de
pecho con el corazón y experimentan suficiente preocupación como para visitar al médico. La mayoría
de los pacientes con dolor de pecho que se presentan al consultorio del quiropráctico sospechando que
su dolor es musculosquelético o saben de diagnósticos pasados que su dolor es cardíaco y están
controlados por un médico. Sin embargo, con algunos pacientes, pueden existir unas pocas claves
históricas o el dolor es leve, haciendo que el paciente ignore un problema oculto de naturaleza
potencialmente serio. A la inversa, el dolor no-cardíaco puede ser atemorizantemente convincente
como un imitador cardíaco. El rol primario del quiropráctico como médico de primer contacto es para
diferenciar entre el dolor cardíaco (isquémico) y el dolor no-cardíaco. También es común la diferencia
entre una condición atribuible y una condición no atribuible. Es crucial, sin embargo, que el
quiropráctico sea consciente del rol importante que tiene en el manejo del paciente con angina. La
calidad de vida a largo plazo del paciente y quizás su pronóstico puede verse afectado durante el
enfoque de manejo de su estilo de vida con énfasis en la dieta, ejercicio y manejo del stress.1
El dolor de pecho que parece ser cardíaco puede de hecho tener otra fuente. Los estudios indican que
30% de los pacientes que tienen cateterización por dolor del tipo angina tienen anormalidades
angiograficamente. De estos pacientes, 50% pueden sufrir el dolor por desordenes del esófago. El
resto puede tener problemas microangiográficos no visibles en una angiografía (síndrome X). Se
estima que las causas musculosqueléticas de dolor de pecho cuentan para aproximadamente el 13% del
30% de los casos.2,3.
ESTRATEGIA GENERAL
Historia




Intentar distinguir entre un dolor cardíaco y no-cardíaco (Planilla 39-1 y Tabla 39-1).
Utilizar la historia para desarrollar un alto nivel de sospecha de dolor cardíaco – dolor difuso,
subesternal con radiación en el brazo (medio/central) o mandíbula, con una duración entre 10 y
60 minutos (Tabla 39-2).
En aquellas personas que se sospechan de tener una angina, controlar la historia de factores de
riesgo, disparadores y otros indicadores.
Controlar la historia de drogas de todos los pacientes para determinar el uso de cocaína u otros
estimulantes, y la respuesta a la nitroglicerina en pacientes que previamente se les ha
diagnosticado una angina; algunos pacientes no toman su medicación adecuadamente.
Evaluación



Intentar distinguir entre las varias causas de dolor de pecho no-cardíaco – visceral,
musculosquelético, piel, psicogénico, referido o local.
Auscultar, obtener un electrocardiograma por monitoreo (ECG) y considerar una radiografía
de pecho cuando se sugieren causas cardíacas.
Con una sospecha de condiciones musculosqueléticas, incorporar un desafío mecánico
(elongación, compresión y palpitación) en el intento de reproducir la queja.
Manejo

Ver dolor causado por problema cardíaco para el tratamiento combinado en la dieta
adecuada y ejercicio si el dolor es anginal,
1

Manejar las causas musculosqueletales conservativamente basados en el tejido
involucrado/comprometido.
FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA RELEVANTE
El dolor cardíaco es esencialmente un dolor isquémico. El grado de isquemia se extiende desde una
disminución leve, pasajera del flujo de sangre coronario a un infarto donde entra en juego la vida. La
disminución en el flujo de sangre de las arterias coronarias (CABF) generalmente se debe a
aterosclerosis; sin embargo, otros procesos, tales como vasospasmo (Prinzmetal´s o variante de
angina) también son posibles como causas puras u ocultas. CABF también es dependiente del estado
del corazón y de su habilidad de bombear una cantidad adecuada de sangre.4 Específicamente, el
estado de la bomba aórtica es importante. Si la válvula aórtica es stenotic, menos sangre sale del
corazón. Esto también es cierto con incompetencia aórtica, donde la sangre que normalmente drenaría
a las coronarias vuelve al ventrículo izquierdo. Esto a su vez pone una alta demanda en el corazón para
bombear sangre desde una doble fuente. Más del 50% de los pacientes con stenosis aórtica calcificada
y angina tienen enfermedades en las arterias coronarias significativas.5 La cardiomiopatía obstructiva
hipertrófica (HOCM) es un problema raro que en efecto bloquea la salida aórtica desde el corazón, a
menudo conduciendo a una muerte repentina. Mientras se está desarrollando puede dar una preadvertencia con dolor de pecho debido a una isquemia. A través de un mecanismo un tanto similar, el
síndrome de prolapso de la válvula mitral puede causar un dolor de pecho atípico debido a la isquemia.
Además, la anemia puede ser un factor debido a la disminución en la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre. Otro estimulante es la actividad sympathetic (simpática) en aumento
constituidas por stresses ambientales o mecánicos tales como ansiedad, frío y ejercicio.
El dolor de pecho es rara vez un dolor en el pulmón porque la sensibilidad de los pulmones al dolor ha
sido delegada a la vasculatura endémica y a la pleura circundante. Es por esto que un paciente puede
tener carcicoma broncogénico u otros procesos pulmonares tales como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (COPD) sin ningún signo de dolor hasta bien avanzado el proceso.
El dolor pleural ilustra un concepto importante con respecto a las condiciones pulmonares. Los
procesos que afectan la pleura tales como pleuresía, neumotorax, embolia pulmonar y cáncer causan
dolor que está relativamente bien localizado. Esto es porque la pleura parietal es una estructura
somática y por lo tanto está inervada por nervios espinales unilaterales, haciendo posible la
localización en planos verticales y horizontales. Esto también explica porqué posiciones tales como
flexionado o recostado sobre el costado comprometido puede aumentar el dolor. El pericardio también
puede reaccionar en forma similar y causar un dolor de pecho más localizado, en la parte izquierda.
El dolor de pecho visceral es a menudo central, reflejando el arreglo embriológico de la mayoría de los
órganos abdominales y torácicos. Como los órganos migran durante el desarrollo, el cerebro no recibe
la dirección de transporte. Como originalmente son estructuras mildlines, estos órganos tienen una
inervación bilateral que no es capaz de proveer información de localización. Por lo tanto, un estímulo
doloroso de un órgano no se percibe como de la derecha o la izquierda. Confundir esta tendencia
nerviosa natural es el hecho de que existe una superposición de inervación sensorial con los órganos
con los que están geográficamente relacionados (ver Figura 39-1). Por ejemplo, los dos tercios
superiores del esófago, los pulmones, la traquea, los bronquios y el corazón están inervados por los
segmentos de médula espinal torácica T1 a T4 ó T5. La superposición continúa con el tercio inferior
del esófago, estómago, duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas y parte del intestino delgado todos
inervados por los segmentos T5 a T10. Por lo tanto, la patología en una estructura es difícil de
localizar de otros cuando son interpretados por el cerebro a nivel consciente. Los receptores aferentes
viscerales primariamente sirven al objetivo de recolectar información sobre la función en un esfuerzo
para mantener homeostasis. Como consecuencia, la información sobre distensión y provisión de
sangre gobierna las respuestas que ayudan a mantener el normal funcionamiento de estos sistemas.
Los mismos estímulos que producen dolor para estructuras somáticas aparentemente no provocan
dolor en estructuras viscerales profundas. El dolor en las estructuras somáticas es un estímulo de
supervivencia, evitando el riesgo potencial, externo de daño o muerte. De modo que, a pesar de que el
corte, quemado, punzado o pellizco de las estructuras somáticas causan dolor, no es perceptible
cuando se aplica a los órganos profundos. La presión y en particular la isquemia, sin embargo, causan
dolor. (Tabla 39-3)
2
Las causas del esófago de dolor de pecho se piensan que se deben a la disfunción en la percepción
sensorial visceral.6 Tanto la motilidad o la sensibilidad ácida pueden jugar un rol en una reacción de
hipersensibilidad o una disminución del umbral de sensibilidad de dolor. Los desordenes de motilidad
están representados por el esófago (nutcracker esophagus) (NCE) y el espasmo esophageal. NCE es
una ocurrencia de contracciones peristálticas de alta amplitud. El espasmo esophageal se debe a
simultáneas contracciones del esófago. Algunos teorizan que estos desordenes y la hipersensibilidad
ácida no causan dolor de pecho pero son marcadores de una propensión hacia un sistema sensorial
visceral disfuncional.5
El dolor remitido de la espina cervical o torácica es posible. Los desordenes biliares tales como
colelitiasis y colecistitis también pueden causar dolor en el pecho. Finalmente, cualquier irritación de
la pleura y la distensión por gas de los pliegues hepáticos o esplénicos del colon pueden causan dolor
de pecho.
EVALUACIÓN
Historia
La presentación con dolor cardíaco es menudo una preocupación. Generalmente, la severidad del
dolor y la incapacidad de infarto de miocardio resultará en una visita al departamento de emergencia o
una llamada al 911. Por lo tanto, la mayor parte del dolor cardíaco en un cuadro ambulatorio es
anginal. Las características atribuibles al dolor cardíaco son las siguientes:
 Subesternal o precordial en ubicación
 Difuso (el paciente no puede apuntar un lugar discreto?)
 Una sensación amortiguada de presión o aprieto
 Radiación al lateral medio del brazo izquierdo o hacia la mandíbula
 Aliviado por descanso
 El dolor generalmente se prolonga entre 10 y 60 minutos.
 La posición del cuerpo no tiene un efecto obvio en aumentar o disminuir el dolor (con la
excepción posible de angina, donde los pacientes generalmente no desean estar recostados)
 El dolor isquémico usualmente se alivia con nitroglicerina
El dolor cardíaco es a menudo el resultado de una oclusión de las arterias coronarias causada por
aterosclerosis o vasospasmo. Dado que la aterosclerosis es un proceso acumulativo lento, es
lógico asumir una enfermedad cardíaca en pacientes mayores que tienen dolor de pecho. La
presentación clásica de un hombre mayor con dolor retroesternal aliviado por 5 a 15 minutos de
descanso es tan característico de una enfermedad de corazón coronaria (CHD) que el paciente
tiene un 94% de probabilidad de tener por lo menos 75% de oclusión de una arteria coronaria en
la angiografía.7 Lo opuesto también es cierto; una mujer joven con dolor en el pecho que no es
típicamente un dolor cardíaco tiene menos de 1% de chance de una oclusión de las arterias
coronarias.
El dolor de pecho somático y musculosquelético tiene un rango más amplio de atributos; sin
embargo, a menudo se presenta de la siguiente manera:
 Dolor localizado
 Dolor que es siempre punzante o agudo, pero también puede ser un dolor profundo, frío
 No hay radiación excepto a lo largo de la costilla o entre las costillas (dermatomal)
 El dolor puede ser breve o durar unos segundos, o continuo
 El dolor empeora según determinadas posiciones que elongan, contraen, o comprimen el
área comprometida
 Puede encontrarse una historia de sobreuso o trauma
Cuando se da una historia de trauma (caída o soplo al pecho), la sospecha de una fractura de costilla es
alta. Las fracturas de costilla generalmente empeoran con la inspiración profunda, tos, estornudos y al
estar recostado boca arriba (lying supine). Las fracturas de costilla pueden ser un resultado de un
abuso, y siempre es difícil conseguir una historia clara. En vez, el paciente puede aducir un
3
“accidente”. Es importante buscar otras claves de abuso durante la revisación, tales como raspaduras y
cicatrices o radiograficamente, fracturas pasadas.
El ejercicio excesivo puede ser obvio, como comenzar con un nuevo ejercicio o rutina de
entrenamiento, o algo tan sutil como hacer el trabajo de la casa, del jardín o ayudar a alguien a mover
un mueble. Si el dolor es agudo y se siente unilateralmente en la unión costoesternal, se debería
considerar el Síndrome Tietze. Otras causas pueden incluir vómitos y tos reiterados. Al focalizar el
approach standard a la historia de una queja principal se puede realizar una distinción bastante
precisa entre un dolor cardíaco y no cardíaco- mayores distinciones entre fuentes viscerales y
cardíacas suelen ser más difusas. El dolor subesternal también es posible con desordenes del esófago
tales como reflujo y espasmo esophageal. Las preguntas relacionadas al tragar y la relación con las
comidas son menudo reveladoras. Si es difícil tragar, es importante preguntarse cuál es la relación con
los alimentos calientes, fríos, sólidos y líquidos. Si el dolor comienza después de tomar o comer
alimentos muy calientes o muy fríos y está asociado con la dificultad al tragar líquidos y sólidos, se
debe considerar el espasmo esophageal como una posibilidad probable. El dolor que empeora cuando
el paciente se recuesta, especialmente después de las comidas o al usar un cinturón ajustado, indica
reflujo. El reflujo también puede estar asociado con la ingestión de determinados alimentos tales como
chocolate, grasas, cafeína, jugo de naranja, cebollas y ajo. Es importante notar, sin embargo, que los
pacientes con dolor cardíaco a menudo tienen quejas epigástricas relacionadas.
La distinción entre dolor superficial y profundo ayuda en primer lugar a distinguir entre el dolor
cardíaco y no cardíaco. También ayuda a distinguir entre los distintos orígenes de dolor no cardíaco. Si
el paciente se queja de una sensación superficial de ardor/quemadura o hipersensibilidad en una
parte de la piel, se debería sospechar de herpes zoster (shingles). Esto se confirma en unos pocos días
cuando aparece un rash vesicular siguiendo un dermatoma (no necesariamente un dermatoma
completo). La misma sensación superficial puede ser el resultado de una irritación por impingement
osteofitico de la raíz de un nervio torácico o puede deberse a diabetes. Otra posibilidad rara es la
enfermedad Mondor. Esto ocurre en las mujeres como una tromboflebitis superficial de la vena
toracoepigástrica. El paciente siente una inflamación suave detrás de los pechos.
El dolor de pecho asociado con la dificultad para respirar es común. Si no existen indicadores de una
infección respiratoria oculta, algunas de las posibilidades a considerar son las siguientes:



Un comienzo repentino de dolor de pecho asociado con disnea y fiebre sugiere un embolia
pulmonar, especialmente en un paciente que estuvo inmovilizado, está tomando
contraceptivos o tiene un dolor de pantorrilla antecedente. Es necesaria la derivación
inmediata.
La disnea precediendo el dolor de pecho y relacionada con mareos, vértigo o síncope,
especialmente en un atleta joven, sugiere HOCM.10 Es necesaria la derivación para un ECG o
evaluación por ultrasonidos.
Dolores agudos localizados en el pecho posterior que empeoran con la respiración, donde no
hay antecedentes de trauma y no hay signos de infección sugiere la posibilidad de un
neumotorax espontáneo, especialmente si el paciente es joven y alto con antecedentes de una
actividad de esfuerzo como backpacking (carga en la espalda) o ejercicios. Son necesarios los
films de pecho.
Se debe sospechar una causa psicogénica en pacientes con quejas múltiples que aparecen sin relación,
en pacientes con un pasado o un diagnóstico psiquiátrico (especialmente depresión), y en aquellos que
parecen tener reacciones de ansiedad frente a situaciones estresantes. Es importante no “excusar” la
queja sin una evaluación completa. A menudo se encuentra hiperventilación en pacientes ansiosos.
Examen
El compromiso cardíaco se descubre a través de antecedentes. Signos de compromiso cardíaco rara
vez se encuentran cuando el paciente es asintomático. Estos signos, cuando están presentes, se
descubren en una gran medida en un ECG. Los cambios en el segmento ST pueden reflejar una
isquemia oculta. Según la gravedad, tanto la elevación ST o la depresión ST pueden ser indicadores de
un problema cardíaco isquémico. Dado que un ECG en reposo puede proveer información solo en un
4
período corto de tiempo, un monitor Holter (unidad para localizar sensibilidad y en la búsqueda de
nódulos, o dolor luego de la palpación de puntos disparadores específicos. Los músculos más comunes
que pueden causar dolor de pecho son aquellos que están geográficamente situados en proximidad:
pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior e intercostales. Luego hay modelos de posiciones y
contracciones que pueden elongar o contraer estas estructuras:



Los músculos pectorales se elongan por elevación de los brazos juntos con abducción
horizontal (brazos llevados detrás de la espalda); contracción de esta posición con el paciente
tratando de hacer la aducción de brazos horizontalmente es específico suficiente como para
producir dolor cuando estos músculos están comprometidos.
El serrato anterior puede elongarse con el brazo en abducción y el tronco pasivamente
elongado al lateral opuesto; la contracción se logra a través de maniobras de pro-tracción, tales
como tracción contra la pared ¿? o elevación del brazo contra resistencia.
Los intercostales pueden ser desafiados al tener al paciente sentado, con los brazos sobre la
cabeza, mientras el examinador toca cada costilla en forma individual y pasivamente elonga al
paciente desde y hacia el costado comprometido en un esfuerzo por estirar y comprimir el
área.
El compromiso de las costillas se desafía con presión anterior a posterior y transversal al pecho, siendo
cuidadoso de no aplicar presión directa en un área dolorida. El testeo adicional puede incluir el uso de
un diapasón. Utilizando un diapasón que no vibre, se chequea la sensibilidad en áreas a lo largo de la
costilla distal del lugar principal de dolor. Con esta lectura básica, la aplicación de la vibración del
diapasón a la misma área puede causar una reacción de salto debido al área de fractura en vibración.
Las radiografías de fracturas de costilla deben incluir vista oblicuas de la superposición que se
presenta en las vistas regulares, anterior a posterior y lateral.
Las películas de tórax deben reservarse para los casos en los que se sospecha la presencia de
neumotórax, pleuresía, insuficiencia cardiaca congestiva, y fractura de costilla. A continuación se
detallan algunas pautas:
-
-
-
Los pacientes que supuestamente presentan fractura de costilla deben tener pedida una
película de tórax posterior a anterior (PA) en búsqueda de un neumotórax asociado, y películas
oblicuas localizadas hacia el área de dolor.
Los pacientes de los que se sospecha que padecen una pleuresía deben tener pedida una
película de pecho PA y una vista lateral en posición reclinada para tratar de hallar un nivel de
aire-fluido.
Cuando el paciente sufre de un dolor en el pecho posterior es importante que el quiropráctico
no confíe en una vista torácica anterior a posterior con eliminación de los rayos X periféricos,
ya que podría dejar de verse una patología significante.
TRATAMIENTO
Si bien el dolor que obedece a causas cardiacas requiere una evaluación médica, un tratamiento
combinado podría ser útil para tratar de modificar el estilo de vida del paciente, incluyendo la dieta, el
ejercicio, y el manejo del estrés.11 Las causas no-cardiacas se tratan en base al tejido comprometido.
Para hallar recomendaciones más detalladas para los estados presentados, consultar Causas Exclusivas
del Dolor de Pecho.
Algoritmo
En la Figura 39-2 se observa un algoritmo para un estudio inicial del dolor de pecho.
CAUSAS EXCLUSIVAS DEL DOLOR DE PECHO*
CARDIACAS
Angina
Presentación Clásica
5
El paciente sufre de una sensación de opresión o presión en el pecho.
Apareció en forma bastante repentina luego de un esfuerzo. El paciente
expresó que luego de descansar durante unos minutos la sensación
desapareció. Ésta no fue la primera vez que el episodio había ocurrido. Él o
ella también notó que sentía un dolor constante desde la parte interior del
brazo izquierdo hasta los dedos.
Causa
Por lo general, la angina responde a la aterosclerosis; no obstante, una
variante de la angina está relacionada con el espasmo vascular, el cual puede
presentarse en forma aislada o con aterosclerosis (angina de Prinzmetal).
Generalmente, los pacientes con angina de Prinzmetal muestran una
presentación atípica porque pueden ser mujeres de menos de 50 años de edad
con angina que se presenta por la noche (la mayoría de las veces involucra la
arteria coronaria derecha). Otra entidad es el denominado síndrome X, en el
cual no hay una aterosclerosis coronaria aparente.
Se cree que en estos pacientes existen anormalidades micro-vasculares.12 El
principio de un ataque de angina puede verse disminuido por factores como la
anemia, desórdenes valvulares (en especial, la estenosis aórtica), o problemas
de conducción. La cocaína también puede provocar ataques.13 Cuando la
aterosclerosis es excesiva, es posible que la angina se produzca en descanso y
sin excitación (angina inestable). Estos ataques tienden a ser más prolongados
y pueden presagiar una infartación de miocardio inminente.
Evaluación
La historia del dolor por opresión o presión que perdura durante unos
minutos y hasta 30 minutos con una posible radiación al brazo o al maxilar
inferior es característica de la angina. Si el dolor se presenta en descanso o sin
excitación, es posible que sea angina inestable, e indica mayor oclusión. Dado
que rara vez es posible examinar un paciente durante un ataque, la mayoría de
los hallazgos, como la hipertensión, son indicadores indirectos de una
aterosclerosis subyacente. Es posible hallar anormalidades valvulares como,
por ejemplo, estenosis aórtica en pacientes de más edad, y prolapso de válvula
mitral en pacientes más jóvenes. Los descubrimientos respecto a los
electrocardiogramas (ECG) no son específicos, excepto durante el ataque,
cuando se presenta una depresión de ST o bien, con una isquemia grave, una
elevación de ST. La provocación mediante pruebas con ejercicios incluye un
ECG. En base a estos hallazgos es posible sumar estudios de escintigrafía o
ecocardiográficos.14 Es posible efectuar el monitoreo ambulatorio con un
dispositivo Holter, en especial si se sospecha la presencia de una arritmia
subyacente. La angiografía coronaria debe emplearse sólo en algunos
pacientes seleccionados.
Tratamiento
La nitroglicerina se utiliza para el tratamiento sintomático de la angina.
Disminuye la contracción del corazón y provoca la vasodilatación. Por lo
general, se administra en forma sublingual y actúa en uno o dos minutos.
Cuando las arterias coronarias están comprometidas en forma más fulminante,
al paciente se le sugiere la angioplastía o la cirugía. Es importante aconsejar a
los pacientes que presentan síntomas leves que los cambios en el estilo de vida
supervisados, incluyendo una dieta saludable y ejercicio, disminuyen la
6
necesidad de emplear nitroglicerina y, en algunos pacientes, revierten el
proceso subyacente. Es un panorama de co-tratamiento en el cual el médico, el
quiropráctico, y el paciente trabajan juntos.
Infartación de Miocardio
Presentación Clásica
No todos los pacientes con infartación de miocardio (MI) están en estado de
inconsciencia o con dolor intenso, a pesar de que la mayoría de los pacientes
siente un dolor lo suficientemente fuerte como para garantizar una ida a una
sala de emergencia o una llamada al 911. Es posible tener un paciente que
sufre de un dolor que generalmente, está precedido por una historia de angina.
El dolor subesternal es más fuerte y, por lo general, se intensifica en
pocos minutos. La nitroglicerina no ayuda. El dolor dura más de 30 minutos.
El 20 por ciento de las personas mueren antes de llegar al hospital.
Aproximadamente, el 25% de las infartaciones son silenciosas, aparentes sólo
en un ECG.15
Causa
Con frecuencia, la MI obedece a un trombo coronario o un espasmo
vascular. El bloqueo de una arteria coronaria específica provoca daños en el
área comprometida. Por ejemplo, el bloqueo de la ramificación descendiente
anterior de la arteria coronaria izquierda provoca la infartación del ventrículo
anterior izquierdo y septum interventricular. El alcance del daño es
subendocárdico con alguna extensión transmural evidente en la mayoría de
los casos. La extensión del tejido infartado aumenta luego de la oclusión, y
puede disminuir mediante una terapia trombólica inmediata.
Evaluación
La evaluación se lleva a cabo en el hospital con un control de las arritmias
asociadas. Existen grandes variaciones en las presentaciones con respecto a la
frecuencia cardiaca, sonidos respiratorios accidentales, y estado general del
paciente. Los estudios de laboratorio efectuados dentro de las primeras horas
revelan una elevación de la quinasa ATP (CK) que alcanza el punto máximo
entre, aproximadamente, las 12 y las 24 horas. La isoenzima CK-MB (banda
miocardiaca) es específica para el corazón. El nivel de elevación de la CK es
correlativo al grado de daño. La deshidrogenasa de lactato (LDH), en
especial la isoenzima 1, aún puede elevarse 5 o 7 días más tarde. Los
hallazgos en ECG incluyen una secuencia de ondas T hiperagudas, avanzando
hacia una elevación de ST, el desarrollo de una onda Q, una inversión de
onda T. Cuando se encuentran, las ondas Q constituyen el diagnóstico para la
MI; no obstante, entre el 30% y el 50% de los pacientes no las presentan.16
Tratamiento
Es importante que los quiroprácticos cuenten con un certificado (o
conocimiento) de resucitación cardiopulmonar (CPR). Si bien es raro, puede
ser necesario efectuar CPR en el consultorio o fuera de él. El tratamiento
inicial es crucial para sobrevivir y para disminuir el alcance del daño. Para
obtener mejores resultados, es necesario aplicar una terapia trombólica dentro
de las primeras tres horas.17 Ésta incluye estreptoquinasa, activador
plasminógeno de tejidos (t-PA), o anistreplase. En post-MI es importante
7
que el quiropráctico trabaje en conjunto con el paciente y el cardiólogo para
mantener un programa de prevención, que incluye dieta y ejercicio.
Pericarditis
Presentación Clásica
Con frecuencia, el paciente sufre de dolor de pecho y dificultad para
respirar, lo cual empeora al acostarse; es mejor que permanezca sentado. El
dolor es subesternal, y a menudo se irradia hacia el cuello u hombro. Es
posible que haya una historia de infección respiratoria precedente, deficiencia
renal, o cáncer.
Causa
El pericardio es la doble membrana que cubre y estabiliza al corazón. La
infiltración con infecciones u otros procesos inflamatorios disminuyen el
espacio disponible y el movimiento del corazón. Es posible que la causa
radique en los organismos virales, como el virus Coxsackie, el virus EpsteinBarr, las paperas, la varicela, o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
También puede asociarse con hepatitis, tuberculosis, uremia ocasionada por
una deficiencia en los riñones, neoplasmas, post-MI, o tratamiento con
radiación.18
Evaluación
La presentación es muy similar a la de una MI aguda. El informe
característico es sonido pericárdico con fricción que se oye al auscultar. Los
informes de ECG son similares a los de la MI, incluyendo elevación de ST o
inversión de onda T.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa fundamental; no obstante, se requiere un
tratamiento médico. La aspirina o las drogas antiinflamatorias sin esteroides
(NSAIDs) se administran para etiologías virales, la terapia antituberculina
para la tuberculosis, y la quimioterapia para causas neoplásicas.
Cardiomiopatía Hipertrófica
Presentación Clásica
El paciente puede ser un atleta joven que sufre de un dolor de pecho
producido por el ejercicio y dificultad para respirar. Más importante aun, es
posible que haya un informe de síncope post-entrenamiento.
Desafortunadamente, la primera presentación puede ser muerte súbita.
Causa
HOCM es un agrandamiento de la pared ventricular no funcional (no
responde a un aumento de presión o volumen de sangre). Este agrandamiento
puede comprometer principalmente el septum interventricular, provocando así
una obstrucción en el flujo durante la sístole. Este flujo reducido conduce a
una isquemia con síncope como el indicador más claro. HOCM puede
heredarse como un rasgo dominante de un autosomal. HOCM es una de las
principales causas de muerte súbita en atletas jóvenes.19 También es posible
que se presente en personas de avanzada edad.
Evaluación
8
La evaluación comienza como una medida preventiva en exámenes
colectivos de pre-participación. A pesar de que todavía resulta difícil
identificar individuos susceptibles, una historia de dolor de pecho, disnea, y/o
síncope relacionado con el ejercicio y una historia familiar de HOCM o
muerte súbita en un pariente cercano son indicadores de una evaluación más
profunda. El único hallazgo por examen físico que constituye un indicativo de
HOCM es un murmullo sistólico que empeora con la maniobra de Valsalva;
mejora con la posición en cuclillas. No obstante, este caso sólo se observa en
pacientes que presentan una obstrucción en el flujo del sistema, los cuales son
la minoría. Los cambios en el ECG, por lo general, indican una hipertrofia
ventricular. El ecocardiograma es el medio definitivo que demuestra la
hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo.
Tratamiento
El tratamiento depende del grado de complicación. Los Beta-Bloqueantes o
bloqueantes del canal de calcio se emplean para aliviar los síntomas. Frente a
problemas más serios es posible que sea necesario extirpar parte del miocardio
agrandado.
NO CARDIACAS, MUSCULOSQUELÉTICAS
Esfuerzo Muscular Excesivo
Presentación Clásica
Con frecuencia, el paciente evoca un hecho aislado o un episodio de uso
excesivo repetitivo. Éstos incluyen levantamiento de pesas o, en numerosos
pacientes, la limpieza del hogar o el traslado de muebles.
Causa
Cuando se exceden los límites de la habilidad de un músculo para soportar
una carga dada o se fuerza el músculo en exceso es posible dañar el músculo o
el tendón.
Evaluación
La evaluación de la lesión de un músculo incluye la palpación en búsqueda
de áreas tiernas y zonas de referencia desde estas áreas, contracción en mitad
de la extensión (midrange) y en posición de estiramiento, y al estirar el
músculo en forma pasiva. Los principales músculos del tórax a tener en cuenta
son el pectoral mayor y el menor, el serrato mayor, y los intercostales.
Fractura de Costilla
Tratamiento
El trabajo miofacial en forma de masaje como punto disparador y las
técnicas de alivio miofacial son muy apropiadas. Un re-entrenamiento gradual
del músculo debe proceder de lo isométrico a lo isotónico y, según sea
necesario, recurrir a la isocinética.
Presentación Clásica
El paciente informa sobre un golpe directo en el pecho o una caída sobre el
tórax. La ubicación más común de una fractura es la posterolateral.
Causa
9
Para quebrar las costillas de un adulto se requiere un trauma directo. En las
personas mayores y en aquellas que padecen procesos de enfermedad
subyacente que terminan en osteoporosis o procesos líticos, sucesos menores
pueden ocasionar una fractura. Es posible que la costilla sólo se fracture en
forma parcial y se la denomina costilla “fisurada”. Las fracturas completas de
costillas están relacionadas con el neumotórax, en el cual entra aire en el
espacio pleural.
Evaluación
El paciente presenta respiración mesurada y tiene mayor dificultad para
tenderse en posición supina. La presión aplicada en dirección anterior a
posterior o en forma
transversal (con precaución de no aplicar la presión directamente en la zona
comprometida), a menudo, provoca un aumento agudo del dolor. La
aplicación del diapasón puede aumentar el dolor en forma crítica. Es
importante aplicar primero un diapasón que no vibre para determinar un nivel
de línea básica para la sensibilidad anormal al tacto o la presión. Si se aplica el
diapasón que vibra debe ubicarse en forma paralela a la costilla, lejos del
punto que se sospecha fracturado. Las radiografías deben incluir una película
de tórax PA y otras oblicuas del área con dolor. La película de tórax PA es
necesaria para evaluar la coexistencia de un neumotórax. La evidencia
radiográfica de una fractura, con frecuencia es sutil y requiere de 2 a 3
semanas para que la formación de callo deje la zona al descubierto. En el caso
de las costillas fisuradas, es posible que esto no sea aparente.
Tratamiento
Las fracturas múltiples de costilla se tratan mejor en forma médica. Las
costillas fisuradas o con pequeñas fracturas simples pueden tratarse en forma
conservadora, con descanso, medicación para el dolor, recomendaciones para
no dormir de espalda, reír con fuerza, toser, y estornudar. La inmovilización
mediante un cinturón de costillas o cinta no es aconsejable debido al efecto
inhibitorio que puede ejercer sobre la respiración. Se debe introducir un
estiramiento gradual para evitar la contractura y sus efectos sobre la
respiración. Cuando sea posible, intentar una respiración lenta y profunda. El
dolor suele permanecer durante uno o dos meses. En los deportes, es común el
uso de bloques intercostales para permitir que el jugador vuelva a jugar. Ésta
es una decisión médica que conlleva posibles consecuencias médico-legales.
Síndrome de Tietze
Presentación Clásica
Por lo general, el paciente es una mujer de más de 50 años que padece un
dolor que varía entre moderado e intenso en la parte superior del pecho, a un
costado. La paciente señala las juntas costocondrales, segunda y tercera.
Causa
La causa es desconocida. Aparentemente, hay una reacción inflamatoria en
el área costocondral, y ocasionalmente, en las áreas condroesternal,
esternoclavicular, o manubrioesternal. Es posible que exista una historia
de excesivo esfuerzo con tos prolongada o empleo desmedido de la fuerza
como, por ejemplo, al mover muebles. Es bilateral en el 30% de los casos. 20
Evaluación
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El área (por lo general, la junta condrocostal superior), es blanda, como
también lo es el área intercostal adyacente. Se observa tumefacción, pero no
calor o eritema.
No se cuenta con descubrimientos radiográficos; no obstante, en el
diagnóstico diferencial de los estados reumatoides, las radiografías pueden ser
necesarias. En algunos casos raros, un scan de huesos indica una
absorción anormal en el punto
comprometido. Es importante la evaluación quiropráctica de las costillas y la
articulación de las mismas.
Tratamiento
El estado es benigno y se resuelve solo en, aproximadamente, 6 meses.
Durante el período sintomático, el ajuste o la movilización quiropráctica
pueden favorecer (o agravar) el estado. Si no se observa una respuesta
positiva, es necesario efectuar una consulta médica para una inyección con
anestesia/ corticosteroide, la cual es efectiva en un 90%. Es posible que este
estado sea recurrente.
Costocondritis
Presentación Clásica
Con frecuencia, el paciente es una persona joven, con dolor en el pecho
anterior, el cual es bilateral y afecta las costillas centrales, cerca del esternón.
Causa
La causa es desconocida. Este término también se emplea para describir el
síndrome de Tietze; no obstante, la costocondritis aparece como una entidad
inconfundible debido a la complicación bilateral más común de las
articulaciones de costillas múltiples.21 Se sospecha que el trauma es la causa
subyacente. No se cuenta con hallazgos patológicos coherentes.
Evaluación
Se observa una sensibilidad anormal al tacto o la presión sin tumefacción en
la junta costal de las costillas, de la dos a la cinco más comúnmente. Una
posición de “gallo cantando” con la espina cervical del paciente extendida y
los codos doblados extendidos hacia arriba y por detrás del cuerpo puede
forzar el área comprometida y aumentar el dolor. Otra posición que puede
intensificar el dolor es la aducción horizontal forzada del hombro mientras el
paciente gira la cabeza hacia el lado ipsolateral. La evaluación quiropráctica
de la costilla y la articulación de las costillas es un aspecto importante de la
evaluación. Las radiografías no revelan nada y, por lo general, son
innecesarias. Las pruebas de laboratorio se reservan para aquellas personas de
las cuales se sospecha que tienen una etiología reumatoide subyacente.
Tratamiento
El calor húmedo y los medicamentos antiinflamatorios no estiroideos
pueden ayudar en este estado benigno, que se auto-resuelve. Tal vez sea
necesario consultar por una inyección con anestesia y/o corticosteroide.
Costilla Dislocada
Presentación Clásica
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El paciente presenta síntomas de una sensación de ruido seco o sonido
metálico sordo en las costillas más bajas, con frecuencia asociada con una
maniobra de esfuerzo excesivo como, por ejemplo, un levantamiento con
apoyo u otra maniobra
de levantamiento. Es posible que el paciente informe que la costilla entra y
sale con un tipo de ejercicio específico.
Causa
La flojedad de los cartílagos costales inferiores, con frecuencia debido a un
trauma directo o una contracción excesiva constante de los músculos
pectorales, permite que la punta de la costilla se “arrolle” hacia arriba. Como
resultado puede presentarse un dolor de pecho si esto afecta la costilla
superior o el nervio intercostal.22
Evaluación
La palpación del área comprometida, por lo general, no revela nada a menos
que el paciente pueda reproducir el problema mediante una maniobra
específica. La evaluación quiropráctica del movimiento accesorio
costovertebral indica una complicación.
Tratamiento
A fines de lograr una estabilización, es importante evitar la maniobra
causante. Ajustar las costillas comprometidas puede ayudar al paciente en
forma temporaria; no obstante, en la mayoría de los casos el estado es
recurrente si el paciente continúa realizando la actividad provocativa del
estado.
Fibromialgia
Presentación Clásica
Por lo general, el paciente es una mujer (5:1) y sufre de una sensación de
dolor constante, de fatiga y rigidez en grupos de músculos múltiples.
Causa
La causa es desconocida. Se cree que existe cierta relación con una
alteración en el sueño de movimiento de ojo no rápido (NREM).23 El clima
frío y húmedo, la fatiga, la posición sedentaria o el esfuerzo excesivo, el stress
mental, y la postura inadecuada empeoran el estado.
Evaluación
La evaluación estándar consiste en hallar, como mínimo, entre 11 y 18 áreas
sensibles bilaterales designadas por la Facultad Norteamericana de
Reumatología.24
Tratamiento
El enfoque conservativo indica el empleo de la aplicación local de calor
seco, ejercicios que varían entre suaves y moderados, y reducción del stress.
Tal vez sea necesario consultar por la prueba de antidepresivos tricíclicos en
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dosis mínima, los cuales, según se cree, ayudan a volver a lograr el sueño
NREM normal.
Neuritis Intercostal
Presentación Clásica
El paciente presenta como síntoma un dolor unilateral, que se extiende en
una banda que rodea el pecho.
Causa
La neuritis intercostal puede ser idiopática, o el resultado de un herpes
zoster (shingles), una diabetes, una invasión osteofítica, o una subluxación de
costilla. El herpes zoster es consecuencia de una infección con virus de
varicela. La residencia del organismo es el ganglio de la raíz dorsal. Durante
períodos de stress mecánico u emocional el organismo se vuelve activo.
Evaluación
En un paciente diabético que presenta control de glucemia deficiente, la
neuropatía diabética es posible. En los pacientes con herpes zoster, entre los 3
y 5 días posteriores al dolor, aparece un rash vesicular en parte del dermatoma.
La subluxación de costilla puede determinarse por medio de la palpación del
movimiento de la costilla y en la articulación de tipo costotransverso.
Tratamiento
Para los herpes zoster, es conveniente evitar el estrés emocional y mecánico.
Cuando la infección es activa, es importante emplear lisina y evitar la cafeína.
Para casos más complicados o resistentes un médico puede indicar el uso de
acyclovir. Es necesario ajustar las subluxaciones de costilla. Los pacientes de
los que se sospecha que padecen una complicación osteoartrítica deben
tratarse con precaución. Las técnicas de fuerza legal pueden ser más
apropiadas. El ajuste es beneficioso para los casos idiomáticos y diabéticos. El
control de la diabetes subyacente es el objetivo a largo plazo.
NO CARDIACAS, VISCERALES
Pleuresía
Presentación Clásica
El paciente se presenta con dolores agudos en el pecho que parecen estar
relacionados con tos, estornudo, y posiciones como con el cuerpo volcado
hacia el mismo lado o yaciendo sobre el costado comprometido. A menudo, el
paciente cuenta con una historia de infección respiratoria coexistente o
reciente.
Causa
Por lo general, la pleuresía se asocia con la efusión pleural. La efusión se
categoriza como un transudado o exudado que se basa, principalmente, en el
contenido de proteína. Los transudados son más el resultado de una
insuficiencia cardiaca congestiva o hipoalbuminemia (pérdida de presión
oncónica). Con frecuencia los exudados se deben a una neumonía
bacterial o cáncer. Otras causas incluyen
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empiema (la infección directa del espacio pleural), hemotórax (sangre en el
espacio pleural), o quiliforme (quilo en el espacio pleural).
Evaluación
Los hallazgos obtenidos mediante el examen físico (y los síntomas)
dependen de la causa subyacente y el grado de efusión. Es posible oír un
sonido pericárdico con fricción. Ante una gran efusión puede observarse un
menor frémito, resonancia a la percusión, y un aumento o una disminución en
los murmullos. Las películas de tórax pueden revelar grandes efusiones
pleurales. Las efusiones menores son visibles por medio de una vista lateral
recumbente.
Tratamiento
Las efusiones pequeñas con transudado, por lo general, se tratan en forma
conservadora. Las efusiones más importantes requieren toracentesis. Cuando
se sospecha la presencia de un cáncer, suele indicarse una biopsia. El manejo
del estado subyacente es la principal característica del tratamiento.
Esofágicas
Presentación Clásica
El paciente puede sufrir de dolor de pecho asociado con
disfagia, y pirosis.
reclinación,
Causa
La convergencia de las fibras nerviosas aferentes para el corazón y el
esófago explica por qué el dolor esofágico puede ser un imitador cardiaco.
Existen numerosas teorías y categorías de disfunciones esofágicas. En la
actualidad se observa un marcado desacuerdo con respecto a la causa y la
importancia relativa de estos estados. Los tres síndromes sugeridos son un
esófago sensible al ácido, incluyendo la enfermedad del reflujo
gastroesofágico (GERD) (20% de los pacientes), un esófago mecánicosensible (incluso desórdenes en la motilidad como, por ejemplo, el espasmo
esofágico) (15% de los pacientes), y un esófago irritable que se presenta
como una combinación de los otros grupos (25% de los pacientes).25 Se cree
que el dolor de pecho sin origen determinado obedece a desórdenes esofágicos
en el 50% y hasta el 60% de los pacientes.26 Aproximadamente, el 85% de los
pacientes que padecen de anormalidades esofágicas demostradas en forma
manométrica presentan una anormalidad psiquiátrica.27 Según una hipótesis
de relación, los desórdenes esofágicos pueden representar una señal para los
individuos que cuentan con un mecanismo sensitivo visceral para las
disfunciones donde eventos fisiológicos o patofisiológicos pueden provocar
dolor, tal vez, al bajar el umbral.28
Evaluación
Una vez evaluadas y descartadas las enfermedades cardiacas, se comienza
con la evaluación de los trastornos esofágicos, y aun así ésta es variada ya que
depende de la disfunción subyacente que se sospecha que existe. Algunos
médicos utilizan una medicación con bomba de protón como test inicial
para la enfermedad del reflujo
gastroesofágico, como test positivo en la búsqueda de alivio. El examen más
sensible para esta enfermedad (GERD) es el monitoreo Ph de 24 horas. Otro
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análisis más incluye la distensión de balón, el test de perfusión de ácido de
Bernstein, o la endoscopia. Si la motilidad esofágica es el problema
subyacente, suele indicarse la manometría.29
Tratamiento
El tratamiento conservador para la GERD consta principalmente de consejos
relacionados con la dieta y las posiciones. Parecería lógico que los pacientes
que padecen trastornos en la motilidad mejoren con el empleo de relajantes
musculares suaves o bloqueantes del canal de calcio; no obstante, si bien a
menudo se mejoran en forma objetiva mediante la manometría, los síntomas
no se mitigan. Con frecuencia, estos pacientes se tranquilizan ya que padecen
de un problema benigno y por lo general, reciben un consejo similar al que se
le da al paciente con GERD, incluyendo los enfoques tendientes a la relajación
del estrés. Aquellos pacientes que presentan un problema psiquiátrico
subyacente pueden verse beneficiados con medicación o asesoramiento de tipo
psiquiátrico.
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