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Problemas en la espina toráxica
Contexto:
El interés en la espina toráxica es a menudo subestimado por las
presentaciones más dramáticas de la espina cervical y lumbar. El dolor radicular
en los brazos y piernas y sus consecuentes limitaciones funcionales llaman más
la atención hacia las zonas de la espina lumbar y cervical. La hernia de disco es
menos común, así también la compresión de la raíz de los nervios de la espina
toràxica, en parte debido al movimiento restringido y la estabilidad que provee
la caja toràxica.
El dolor toráxico es tan común como el cervical y lumbar, sin embargo es
menos dramático debido a que presenta menos consecuencias en la estabilidad
postural.
El dolor es menor y menos molesto para el paciente. Cuando ocurre el dolor
agudo es usualmente el resultado de un espasmo muscular agudo o fractura
compresiva. Estas últimas son el resultado de una caída de nalga o de traumas
menores en individuos con osteoporosis.
A menudo puede haber una relación con la edad en el dolor o deformidad. En la
escoliosis de adolescentes y chicos también puede ser causantes.
Los diferentes acercamientos de hiperlordosis deben distinguirse entre dolores
de hábitos posturales y las anormalidades del cartílago de crecimiento; como
vimos en la enfermedad de Scheuermans.
En los adultos los efectos de desgarro postural crónico originado por ambientes
donde se trabaja sentado son los predominantes. También parece que las
consecuencias a largo plazo de las escoliosis idiopáticas, tienden a terminar en
dolor en los adultos de mediana edad.
Con los pacientes mayores la preocupación principal es por la fractura por
comprensión resultante a menudo de la osteoporosis.
Aunque la región lumbar y cervical requieren de la evaluación de los plexos de
los miembros.
La espina torácica, no esta involucrada directamente (excepto por T1 T2), sin
embargo es un lugar donde están alojados los cuerpos de las células nerviosas
del sistema nervioso simpático. Esta relación no ha pasado desapercibida por la
Profesión Kinésica y Quiropráctica. Hay anécdotas que reconocen un
mejoramiento de las condiciones viscerales. Los problemas que todavía
necesitan responderse son: si estas evaluaciones representan el
desenvolvimiento normal de estos desórdenes, si el dolor toráxico obedece al
dolor somato visceral y en que grado puede la inervacion simpática de los
órganos, estar afectada por la subluxacion vertebral. Un artículo de Nansel y
Szlazak discute sobre estos asuntos. Según este artículo parece ser que hay
muchos factores de regulación local que pueden compensar la disfunción
simpática más próxima. Parecería ser que un fenómeno relacionado
directamente, podría ser la causa de la respuesta a esta manipulación.
1
Se necesita mas investigación para comparar el manejo Kinésico o
Quiropráctico de las condiciones de respuestas dadas en desordenes como
asma, úlcera péptica, reflejo esofágico, desórdenes ginecológicos, intestinales
o vesícula biliar.
Estrategias Generales:
Historia Clínica:
 Determinar si los problemas del paciente obedecen a dolor, rigidez, fatiga de
escápula media, deformidad o una combinación de las anteriores.
 Buscar en el paciente antecedentes de Ca, traumas significativos, uso de
corticoides, o afecciones que sugieran tuberculosis.
 Intentar que el paciente explicite una descripción de cualquier evento o
trauma cuan insignificante sea, si hay una historia de un comienzo
repentino
Examinación:
 Observe las deformaciones del paciente: (síndrome de Cushing), cuello de
búfalo en el área superior torácica, cifosis en ángulo agudo (indicaría
fractura por comprensión), cifosis postural o enfermedad de Scheuermans,
escoliosis (muchas causas sin embargo, escoliosis dolorosa en el ángulo
agudo sugiere osteoma osteoide u otros procesos locales) y escápula alata
(escoliosis o daño nervioso causante de debilidad del serrato anterior o
trapecio).
 Observe lesiones de la piel que sugiere herpes zoster o cáncer de piel.
 Examine rangos activos o pasivos de movilidad y movimientos adicionales.
 Realice un test en extensión, del paciente con cifosis, para diferenciar entre
una cifosis funcional o estructural.
 Realice un test de Adams (joroba ó rotación angular de costilla) que sugiere
una curva estructural en pacientes con escoliosis visible cuando están
parados, también observe en posición acostada, de neutro a máxima flexión
hacia el lado de la convexidad (una mejora indica un componente funcional)
palpe y percuta el área en pacientes que se quejan de dolor local.
 Recuerde que las radiografías estándar incluyen vistas laterales anteriores y
posteriores, los rayos x oblicuos se usan para evaluar las costillas en caso de
fractura, de los cuerpos vertebrales por si hay traumas en las apófisis
circundantes.
 Reserve las imágenes especiales incluyendo scaneo de hueso, las
tomografias, para evaluar las lesiones metastásicas y osteomas osteoide u
otros tumores. La IRM también ayuda en las infecciones, tumores y
herniaciones raras del disco.
TRATAMIENTO:
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 Pacientes con infección, tumores primarios o metastásicos, fracturas
inestables, cifosis o escoliosis severas o de rápida progresión y
complicaciones por el uso de corticoides, deberán ser tenidas en cuenta en
la evaluación medica y posible tratamiento.
 Pacientes con una fractura compresiva sin complicaciones, puede dar una
escoliosis moderada
idiopática, que no progresa rápidamente, la
enfermedad de Scheuermans sin complicaciones, síndrome de facetas,
síndrome postural, síndrome de la T4 y otras causas mecánicas deberán ser
tratadas conservadoramente.
 Si hay irresponsabilidad en el cuidado puede ser indicada otra opinión u otra
evaluación.
ANATOMIA RELEVANTE:
Las vértebras torácicas típicas son T2 hasta T8. Ellas tienen un cuerpo en forma
de corazón con hemi facetas. La primera vértebra torácica es como las
cervicales mientras que las dos torácicas bajas son como las lumbares con el
correspondiente cambio de orientación de las facetas.
En la vértebra típica tiene dos sitios de uniones para las articulaciones con las
costillas.
La articulación costo-vertebral esta en el disco intervertebral de la vértebra
típica, sostenida por una cápsula y un ligamento radiado intrínseco. Otra
articulación ocurre en el proceso transverso con el tubérculo de la costilla
sostenido por el ligamento costo-transverso. Esos ligamentos están inervados
por la rama anterior y posterior primaria indicando una prioridad neurológica en
los impulsos propioceptivos. El ligamento costo-transverso superior conecta a
las costillas adyacentes.
La cifosis toráxica es una curva primaria como lo es el ángulo sacro. Además
una cifosis estructural se crea por la forma de la vértebra torácica, mientras que
en las regiones lumbares y cervicales la lordosis es adquirida.
Las facetas están más superpuestas, en un ángulo cerca de 60° desde la
horizontal en las torácicas superiores y por encima de 80° a 90° en las torácicas
inferiores.
La rama medial de las dorsales dan una rama que inerva la cápsula articular.
Los discos intervertebrales son bastante delgados en la región torácica. La
inervación es desde el nervio sino-vertebral. Las raíces nerviosas salen sobre el
disco intervertebral, haciendo que la compresión de la raíz nerviosa de la
herniación discal sea aparentemente menor.
Los músculos de la región toráxica pueden dividirse generalmente en dos tipos:
los músculos más superficiales tales como los trapecios, romboides, elevadores
de la escápula y el dorsal ancho. Son los principales músculos de las
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extremidades que asisten en el movimiento directo del brazo o lo asisten
mediante posicionamiento de la escápula.
Los músculos profundos actúan para extender la espina; ellos rotan
segmentariamente y en menor grado se flexionan lateralmente.
Aunque el trapecio medio y el romboide actúan directamente sobre la escápula,
la debilidad permite un desplazamiento anterior de la escápula e incrementa la
cifosis
 Hay algunas conexiones neuronales interesantes entre la espina torácica y
otras regiones:
 La porción de la raíz nerviosa- T1-T3(T4) ingresan al plexo bronquial
inervando la axila y parte medial del brazo y antebrazo. (puede ser
clínicamente importante del síndrome de expulsión torácica (tos) a síntoma
de ese tipo. La raíz nerviosa T12 inerva al plexo lumbar como el nervio hilio
hipogástrico; con ramas laterales que inervan la parte supero lateral del
muslo y una rama anterior que inerva la región púbica.
 La rama lateral y la rama posterior primaria de T2 desciende
paravertebralmente hasta el nivel de T6 y luego asciende hasta el acromion
(considerado como dolores de hombro o medio toráxico)
 La rama lateral de la rama primaria posterior de T12 desciende hasta la
cresta ilíaca postero lateral y cara lateral de la nalga (deberá ser considerada
en caso de dolor “lumbar” o de nalga).
El cordón espinal toráxico aloja el cuerpo de las células nerviosas del Sistema
Nervioso Simpático.
El acceso a las otras áreas del cuerpo es por la vía de la cadena simpática. Esos
ganglios están en estrecha proximidad de la cabeza de las costillas. El nervio
sino vertebral, el cual inerva al ligamento longitudinal posterior, los vasos
venosos epidurales, al periostio de la vértebra y la salida de los orificios,
consiste de una rama somática y una rama autónoma. La rama autónoma viene
desde la sustancia gris de la rama comunicante o desde los ganglios simpáticos
cercanos a la raíz nerviosa y como los nervios sino vertebrales reingresan en la
forámina intervertebral. Las ramas de los nervios sino vertebrales pueden
viajar a través de 4 o 5 segmentos en el canal neural antes de la sinapsis.
Interesantemente las neuronas simpáticas (para la irrigación vascular) que
siguen a los nervios somáticos dentro del brazo pueden originarse desde mucho
mas abajo del T8. Esto puede ocurrir para una condición llamada síndrome de
T4, informado en la literatura sobre la manipulación. Aunque todavía hay un
debate en lo que concierne al efecto de la manipulación sobre la influencia
simpática, que actúa en la función visceral se reconoce que el dolor relacionado
con estos órganos es posible.
Más abajo se especifican algunas inervaciones del órgano aproximadamente.
Los segmentos especificados pueden ser dolorosos cuando el órgano esta
involucrado (dolor víscero somático)
Corazón: C8-T5 (T8)
4
Pulmones: T3-T5 (T10)
Estómago: T5-T8 (T9)
Páncreas: T7- T9
Vesícula Biliar - Hígado- Bazo- Ciego y Duodeno: T6-T10
Apéndice: T9-T11
Riñones: T9-L2
BIOMECÁNICA:
La movilidad en la región toráxica está en alguna forma restringida por las
uniones de las costillas de la caja toráxica.
La prioridad fisiológica es la protección de los órganos viscerales más que la
movilidad. Solo de 2 a 6 grados por segmento del movimiento sagital es
posible, siendo el 60% de este movimiento flexión. La flexión lateral esta de
alguna forma limitada en la región toráxica superior (de 5° a 6° grado por
segmento y por lado) incrementándose en la región toráxica inferior (de 8° a 9°
por lado). La flexión lateral involucra un patrón de movimiento acompañado con
rotación. En la región torácica superior la inclinación lateral hacia uno de los
lados provoca que la espina rote a la convexidad (lado opuesto, similar a la
región cervical) mientras que en la región torácica inferior la espina rota hacia
la concavidad (mismo lado, similar a la región lumbar). La rotación ocurre mas
en la espina torácica superior (de 4° a 5° por lado) que en la baja (hay 2
grados por lado); en total hay cerca de 40 grados por lado.
La rotación también causa un movimiento acoplado con la flexión lateral con el
lado opuesto y acompañada con una extensión (especialmente en la toráxica
baja). En la toráxica superior el movimiento acoplado es la flexión lateral y la
flexión sagital.
Durante la respiración normal, la caja de costilla se mueve en dos patrones. Las
costillas superiores (de la 1° a la 7°) se mueven en una configuración de manija
de balde. Incrementando el diámetro anterior y posterior del pecho. La costilla
más baja se mueve en una acción de cáliz incrementando el diámetro
transversal. Estos movimientos son debidos en parte al tipo de articulación y al
ángulo de la articulación entre la vértebra y el esternón. La inspiración es un
proceso mas activo mientras que la espiración es usualmente pasivo, a causa
de la relajación elástica de los pulmones.
EVALUACION.
Antecedentes:
Un cuestionamiento cuidadoso en la confección de antecedentes tomando como
base la tabla 4/1 puede llevarnos a hacer el diagnostico.
Algunas alertas incluyen: antecedentes de droga, alcohol, uso de corticoides o
tratamiento del pecho o caja torácica.
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En pacientes mayores de 70 años se deberá sospechar de fractura compresiva
o metástasis. Los hallazgos combinados de pérdida de peso, antecedentes de
cáncer en la flia. Dolor nocturno o fiebre alta (especialmente en pacientes
mayores de 50) requieren una búsqueda más cuidadosa de cáncer o infección
usando Rx.
TRAUMA:
El trauma en el área torácica (ej. Un soplo) debe conducir a la sospecha de
fractura de costilla. El paciente debe ser evaluado con compresión, percusión,
vibración y Rx.
Una caída de nalga con dolor torácico resultante se debe a menudo a fractura
por compresión. Si el paciente estuvo involucrado en accidentes de auto, la
probabilidad de fractura aumenta en la zona del cinturón de seguridad.
Postura:
Los problemas posturales son comunes. Hay una tendencia natural en
individuos que trabajan en escritorios. Acentúan la postura de hombros y
cabeza hacia delante. Sin desechar frecuentes ejercicios que comprenden, la
mayoría de los individuos adquieren una nueva postura “normal”.
Preguntándole al paciente con aparente cifosis acerca de su postura para
determinar la conexidad es muy importante. Es posible que un adulto tuviera la
predisposición a la enfermedad de Scheuerman’s de un adolescente. Lo que se
hará evidente radiográficamente. Para aquellos que trabajan en escritorio es
importante la disposición del lugar del trabajo. Si esta disposición permite o
ayuda a la posición de la cabeza hacia delante y caída, es importante que use
esta información para prevenir a largo plazo este dolor postural. Los
adolescentes a menudo desarrollan esta postura proyectada hacia delante a
causa de la postura de sus amigos o a la falta de autoconfianza en si mismo.
Rigidez:
La rigidez debe diferenciarse de la sensación o pérdida objetiva del rango de
movilidad ROM.
Muchos pacientes que se quejan de la rigidez tienen un ROM normal, lo que
indica que los músculos están probablemente contraidos. Cuando un paciente
joven se queja de la dificultad de respirar profundamente o inclinarse hacia
adelante o hacia los costados puede sugerir una espondilitis anquilosante.
Tabla 4-1
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Primera
pregunta
Tuvo alguna lesión por
golpe o caída
(Accidente de autolevantando peso, girando,
agachándose, etc.)?
Segunda
pregunta
En qué pensar?
Desgarro, esguinces,
fracturas o subluxaciones
Ha tenido una lesión por
flexión repentina? (A los
pacientes más viejos) Le
duele al toser, estornudar
o subir un borde? Sufre
de un soplo en el pecho?
Es el dolor irradiado
alrededor del pecho?
Tiene enfermedad
degenerativa articular,
desgarro intercostal, neuritis
intercostal, diabetes, herpes
zoster, neurofibroma?
Tiene lesiones de piel?
Aumenta el dolor al
elongar? Tiene
diabetes?
Tiene dolor irradiado
estando en reposo?
Osteoma osteoide, Cáncer,
fractura de costilla
La aspirina ayuda?
Se le hace más difícil
yacer de espaldas?
Tiene dolor abdominal
asociado al torácico?
Es su dolor crónico?
Hay referencias de enfermedad
de pecho o abdominal que
requiere de radiación
Dolor miofacial producido por
postura. Mal hábito ergonómico en
Su trabajo, fibromialgia, o
depresión
Ha notado alguna
deformidad
relacionado/a con esto?
Cifosis postural, enfermedad de
Scheuerman’s, fractura por
compresión, escoliosis, escápula
desplazada por daño nervioso.
En qué pensar?
Fractura por
compresión.
Fractura de
costilla.
Herpes zoster.
Esguince intercostal.
Neuropatía diabética.
Hay dolor epigástrico
asociado?
Tiene dolor en la región
abdominal derecha
superior?
Trabaja en Posición
sentada o con la cabeza
hacia adelante? Tiene dolor
en la escápula superior o
media? Siente dolor en
todo su cuerpo o sólo a
ambos lados? Tiene
dificultad para dormir o
disfrutar de ciertas
actividades? Está el dolor
asociado a la restricción en
el moviendo de la espina
toráxica?
Tuvo un comienzo repentino de
apariencia encorvada o pérdida
progresiva de peso? (en el adulto)
(En el adolescente) Tiene
constantemente una apariencia
encorvada hacia delante? Hay una
curva en su espalda con un hombro
más alto o jorobas protuberantes?
Alivio importante:
Osteoma osteoide.
Si no hay alivio
considere cáncer.
Fractura de
costilla.
Considere úlcera
péptica, esofagitis
o pancreatitis.
Cistitis o litiasis.
Síndrome
postural.
Fibromialgia.
Depresión.
Considere
espondilitis
anquilosante.
Fractura por
compresión
(osteoporosis,
traumática, o
patológica)
Enfermedad de
Scheuerman o
Síndrome
postural.
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Deformidad:
En ocasiones un paciente mayor o el padre de un chico puede advertir una
joroba en la región torácica. En el paciente mayor una fractura por compresión
es lo más común y debe ser evaluado Radiologicamente. En el hijo la
deformidad puede representar un habito de mala postura, síndrome de
Scheuerman’s, escoliosis o la extraña enfermedad de Sprengel. El padre
también puede advertir que el hijo con escoliosis tiene una evidente longitud
desigual en el brazo por el largo de las mangas de la camisa o la blusa.
Examinación:
Desde una vista de la postura de pie, hay importantes y variadas pistas para
observar. Ellas incluyen escápula alata, joroba de búfalo, cifosis angular aguda,
hipercifosis generalizada y escoliosis.
Aleteo Escapular:
La escápula alata puede ser debido a la escoliosis (lado convexo) o debilidad
del trapecio medio o serrato anterior (la debilidad muscular es a menudo
secundaria al daño nervioso) Pidiéndole al paciente que empuje hacia arriba
contra la pared, lo que a menudo acentuará la aleta. El aleteo que permite el
flujo lateral derecho de la escápula es debido a la debilidad del trapecio medio.
La salida del borde inferior hacia fuera y el superior hacia adentro es indicadora
de debilidad del serrato anterior con daño probable en el nervio torácico largo.
La altura inusual de una escápula pequeña puede ser representativa de la poca
común deformidad de Sprengel, en la cual los músculos escapulares están poco
desarrollados o reemplazados por tejido fibroso.
Cifosis Angular Aguda:
La cifosis angular aguda se ve en mujeres mayores en el sitio de la fractura por
compresión (también llamada enfermedad de Dowager o deformidad gibosa),
en los atletas jóvenes , una cifosis angular aguda en la región torácica lumbar
indica la enfermedad atípica de Scheuerman’s.
Hipercifosis Generalizada:
Una hipercifosis generalizada es común en los adolescentes por dos grandes
razones:
1) la mala postura
2) enfermedad de Scheuerman’s.
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Para diferenciar entre el tipo funcional (postural) y el tipo estructural se le pide
al paciente decúbito prono que extienda el tronco con los brazos detrás de la
espalda, levantando el pecho de la camilla. Si la cifosis persiste es estructural.
Un examen funcional debe incluir una evaluación de las curvas lumbares y
cervicales en un esfuerzo por determinar su contribución o compensación de la
cifosis torácica. El patrón típico es la debilidad muscular de la escapula media,
pectorales acostados, debilidad de los flexores profundos del cuello,
acortamiento de los extensores del cuello, los abdominales debilitados, y
acortamiento de los paraespinales lumbares.
Escoliosis:
La curvatura natural de una escoliosis es a menudo visible en un paciente
parado. Si se presenta la oportunidad, pedirle al paciente que se flexione hacia
delante con la cintura en tres niveles (90° para la región lumbar, 60° para la
media torácica, 30 a 45° torácico superior) manteniendo la cabeza hacia abajo
y los brazos colgando libremente sin rotación de tronco voluntario. La
prominencia de un lado comparado con el otro es indicativa de una curva
estructural. Las mediciones en los grados de indicación del tronco pueden
llevarse a cabo con un inclinómetro, tal como un escoliómetro. Un ángulo en el
tronco mayor de 7° indica una curva estructural no menor a 20°.
Otro test para la escoliosis es observar cuanto se corrige cuando el paciente
esta en posición prona. Esto puede ser mejor evaluado pidiéndole al paciente
que se incline al máximo hacia el lado convexo de la curva. El mejoramiento
ocurrirá si hay un componente funcional en la curva.
El examen neurológico para la espina torácica es breve a menos que se
sospeche que esta comprometida la raíz nerviosa. Esto causará que el paciente
se queje de dolor que irradia hacia la parte frontal del cuerpo y puede
acompañarse de debilidad de los músculos abdominales. Seria inusual en una
lesión motora superior, causar solamente hallazgos en la espina torácica
aislada.
Debido a que existe la posibilidad de un dolor radial con rigidez abdominal o
pectoral, seria prudente hacer test de screening (pantallazo o visión general) en
abdominal y pectoral en pacientes que se quejan de dolor anterior y posterior
simultáneamente.
Ante la presencia del dolor costo - vertebral de la región torácica baja,
percusión en riñón puede dilucidar una repuesta a un proceso inflamatorio, tal
como la píelo nefritis. Si el dolor esta mas concentrado en el área escapular o
torácica media puede estar indicando una señal de Murphy de la enfermedad
de cálculos biliares.
La palpación de la espina torácica puede ser útil para hallar discretas áreas
blandas.
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Se usa la palpación en movimientos. Desafortunadamente un pequeño estudio
indica que hay alta confianza dentro de un mismo examinador pero baja
confianza entre examinadores distintos.
Es importante producir respuestas en el área torácica en pacientes con
problemas difusos de brazo. La reproducción de los problemas en el brazo con
la presión sobre la espina o procesos transversos sugieren un síndrome de T4.
Una evaluación de radiografía básica de la espina torácica requiere una vista
antero posterior y otra lateral. Vistas adicionales se requieren en los siguientes
casos.
 Si bien se sospecha de fractura de costilla incluir AP y vistas oblicua de las
costillas comprometidas.
 Si se sospecha de una patología del pecho, asociada, incluir un A P y una
lateral de pecho.
 Si se sospecha de escoliosis, comience con una espina completa 14 x 36
para determinar el compromiso de otras regiones espinales y en pacientes
jóvenes para determinar la señal de Risser. Se recomienda tomar una
película postero anterior para evitar el aumento de la radiación hacia las
manos y genitales. Sin embargo es probable que la señal de Risser no sea
tan evidente y dada la tecnología disponible, el problema no es tan grave
como lo fue en otra época?
Si la escoliosis se presenta en Rx recurrentes con inclinación máxima de la
curva convexa es importante para determinar el grado de compromiso funcional
versus con el estructural. La medida incluye el ángulo de Cobb para graduar la
angulación. La medida de Nash Mose para graduar la rotación y la señal de
Risser para la progresión de la apófisis de la cresta ilíaca (indicador de madurez
ósea) Para las curvas ideopáticas infantiles, la medida del ángulo de la costilla
Metha puede determinar aquellos que tienden a progresar.
Si se evidencia fractura por compresión es importante la determinación de la
estabilidad.
El colapso del margen anterior en menos a la mitad de la altura del margen
posterior o de más de 20° de wedging puede indicar una fractura inestable. La
perdida en la altura vertebral posterior debe producir la sospecha de una
fractura patológica a menudo producida por metástasis.
Otras pistas pueden ser una señal de pérdida pedicular indicando un proceso
osteolitico, como metástasis de cáncer de mama.
Se requiere estudios especiales en caso de tumores, fracturas inestables o si se
sospecha o se ve osteoporosis.
El escáner de los huesos es útil para la determinación de los sitios metastásicos
en la espina y la localización de osteoma osteoides. La absorsiometría dual de
Rx es valiosa para evaluar el estado óseo general. MRI es valioso cuando se
sospecha de tumor y el grado de compromiso o causa es incierta.
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PROCEDIMIENTO:
 Los pacientes con infección, tumor primario, metástasis, fractura inestable,
cifosis o escoliosis severa o de rápido progreso, complicaciones debidas a
corticoides deben ser derivados para evaluación médica.
 Pacientes con fractura de compresión sin complicaciones con escoliosis
idiopáticas de leve a moderada que no progresa rápidamente, la enfermedad
de Scheuerman’s sin complicaciones, el síndrome de las facetas, la
enfermedad de Scheuerman’s sin complicaciones, el síndrome de las facetas,
el síndrome postural, el síndrome de la T4 y otros causas mecánicas deben
ser manejadas conservadoramente. Se debe indicar nuevas evaluaciones y
derivar para un mejor manejo cuando el cuidado esta fuera de las
posibilidades de acción.
 Los pacientes con fractura de compresión sin complicación probablemente
sientan dolor durante los dos primeros meses de la fase de curación.
No se recomienda aumentar la tonificación en la región torácica debido a su
efectos sobre la respiración normal.
Lo mismo para pacientes con las costillas fisuradas o fractura de costillas sin
complicación.
La recomendación del Mercy Center Guidelines (guias) es una prueba de 2
semanas de terapia manipulativa en una frecuencia de 3 a 5 veces por semana
(depende de la severidad), es apropiada para la mayoría de los problemas
mecánicos sin complicaciones. Si no hay respuesta se puede sugerir tratamiento
una semana mas. Si el paciente responde al tratamiento y las pruebas así lo
demuestran, se continúa espaciando las sesione de cada semana.
Síntesis: NO una semana mas
SI sigue el tratamiento con frecuencia semanal menor
El mantenimiento del cuidado puede ser necesario en pacientes con problemas
crónicos.
Si el paciente no responde después de dos semanas, podrían ser dadas:
evaluación de laboratorio, imágenes especiales o derivar para evaluación
médica.
Para la mayoría de los pacientes con dolor producido por posturas crónicas,
inducen el uso de espaldar, camillas, ejercicios y modificaciones del trabajo o
actividades de recreación,
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El paciente se presenta
con dolor de espalda
en la zona media.
Radiografía De espina
toráxico para evaluación de
infección espinal
El paciente tiene fiebre asociada a
dolor nocturno y/o
– deformidad gibosa
- antecedente de droga
intravenosa.
Diabetes?
Las radiografías
son positivas para
infección.
Derívelo inmediatamente al
ortopedista
SI
SI
Radiografía de espina toráxico para
evidenciar fracturas patológicas, MM,
u otros procesos líticos. Si no se
encuentran, a pesar de una alta
sospecha, pida otro test de huesos.
Para MM pida estudios de laboratorio.
Derive cualquier hallazgo positivo. Si
las radiografías son negativas y la
sospecha baja, prosiga según el
algoritmo como un caso “agudo/sin
complicaciones”. (Figura 1-3)
NO
Pacientes mayores con:
pérdida de peso
antecedente de cáncer
dolor nocturno
falla en el trabajo de
conservación?(B)
SI
NO
Pacientes mayores con
comienzo repentino de dolor
toráxico con antecedentes
trauma importante o:
- antecedente de uso
de corticoides.
- postmenopausia? (C)
Rayos X para fracturas de compresión.
De resultar positivo, el procedimiento
incluye descanso y NSAIDs; si resulta
negativo, siga según el algoritmo como
caso agudo/ sin complicaciones. (D)
SI
Radiografías de espina toráxico
para osteoma osteoide o signos
indirectos de osteoma osteoide
(escoliosis de ángulo agudo) (E)
NO
El paciente es joven, no hay
fiebre y tiene dolor agudo que se
alivia de noche con el uso de
aspirinas.
SI
NO
SI
Pacientes con dolor de
pecho asociado?
NO
Evalúe con electrocardiograma o
radiografía pectoral. Derívelo si es
anormal. De ser no remarcable o
reproducible mecánicamente, intente
tratamiento de SMT para dolor mecánico
agudo. (F)
NO
Si el nivel de sospecha
es alto basado en los
antecedentes, y sin
embrago las radiografías
están equivocadas,
derívelo para más
pruebas óseas o MRI
Derívelo a un
cirujano
osteopático
SI
Radiografías
positivas para
osteoma osteoide?
SI
Aunque negativa para
osteoma osteoide, hay
sospecha alta debido a
antecedentes y escoliosis
en ángulo agudo
Pruebe
tratamiento
limitado durante
dos semanas
con SMT. Si no
reponde,
derívelo a un
ortopedista o
evaluación ósea
más exhaustiva.
NO
Siga como caso agudo/ sin
complicaciones según el algoritmo
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Comienzo
traumático de
dolor toráxico,
dolor al inspirar?
si
Pedir radiografías.
Incluir PA pectoral y
vistas oblicuas del área.
si
si
no
o
Si el daño de la fractura se restringe a distintos grados
de dolor., proceda con descanso y NSAIDs. No ajuste
el área. Si el dolor se reduce sustancialmente en pocos
días, considere luxación de la costilla y ajuste la
vértebra correspondiente cuidadosamente.
no
Comienzo
insidioso de dolor
constante
moderado a
mediano;
Es paciente
hipercifótico?
no
Rayos X positivos
para fractura de
costilla o
neumotórax?
Realice una prueba de
extensión pronal para
diferenciar entre la
cifosis estructural y la
funcional.
si
Si el paciente es
adolescente
puede ser cifosis
estructural?
si
Pida radiografías AP y
toráxicos. Si una escoliosis
asociada es evidente, pida
radiografías de la columna
completa. (J)
no
no
si
Vaya al cuadro 39
no
Enfermedad de
Scheuerman
evidente en las
radiografías?
si
En un paciente joven considere problemas
posturales; evalúe y recomiende ejercicio para
corregir.
En los pacientes mayores vaya a la casilla 10.
Sospecha de
escoliosis debido a
un antecedente
pasado u observación
visual de la espalda.
Si hay neumotorax o fracturas
múltiples evidentes, derive a ED. Si
la fractura de costilla es simple o
incompleta, proceda con reposo y
NSAIDs. Si el paciente necesita
medicación más fuerte, derive a
MD.
Solicite Rayos X de
vista completa de la
columna. Si la
escoliosis es
evidente tome vistas
con inclinación
lateral. Vaya al
algoritmo de
escoliosis (Capítulo
5) (J)
Realice el test de
Adam (K).
Rotación angular
(joroba en las
costillas) evidente;
rotación mayor de
7°?
si
Si Scheuerman es
evidente, elimine las
actividades de flexión.
Dé ejercicios de
extensión del extensor
toráxico y pectoral y
elongación del tendón.
Pacientes con cifosis
mayores a 60° pueden
ser beneficiados con
una ortesis de Boston
no
13
NO