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Page 1 of 3 FAMILY HISTORY Care for the Entire Family Formularios de historia familiar son necesarios sólo si el cliente está recibiendo todas las terapias; Habla, ocupacional y terapia física. Pedimos que un familiar o amigo cercano complete este formulario. Algunos de nuestros clientes son incapaces de suministrar esta información que es extremadamente útil para proporcionar el tratamiento más efectivo. Además, nos ayudan a proporcionar actividades que son de interés para el cliente. Algunas de las preguntas pueden no pertenecer a su miembro de la familia, si es el caso por favor escribir "NSA" (no se aplica) en el espacio. Información General: Casado (a) _______ Fecha________ Soltero (a) _______ Divorciado (a) ______ Viudo (a) _______ Fecha_________ Nombre de conyuge___________________________________________________________ Nombre de Padres_____________________________________________________________ Padres viven? ______ Si es así, en donde_________________________________________ Historia de Escuela y Trabajo: Escuelas atendidas/Escuela Primaria, Preparatoria___________________________________ Colegio______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Titulos_____________________________________________________________________ Materias favoritas en la escuela___________________________________________________ Historial de Trabajo_________________________________ Fecha de jubilación____________ Actitud hacia el trabajo (gusta/disgusta) _________________________________________ Habla el cliente más de un idioma? ____________________________________ El cliente escribe? _______ Escribe a mano _______imprime ________computadora ________ El cliente lee? _______ Libros _______ tipo de libros _______ revistas ______ periódico______ Intereses Personales Pasatiempos/intereses__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Recreación: al aire libre_________________________ en casa_________________________ Toca algún instrumento musical: ___________________________________________________ Otras habilidades o talentos (arte, escritura, deportes, canto, etc.)________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Club/Organizaciones/Iglesia (membrecía) ___________________________________________ ____________________________________________________________________________ Metas Familiares e Información: La familia estará disponible para asistir a la terapia? __________________________________ La impresión de la familia de fuerzas principales___________________________________ Cuáles son las metas del cliente?_________________________________________________ Si es aplicable, que tipo de refuerzo positive puede motivar al cliente? ____________________ ____________________________________________________________________________ Algún tema de discusión para ser evitada? _________________________________________ Page 2 of 3 Reacción de amigos y familiares desde el inicio______________________________________ Hijos, hijas y nietos del cliente Nombre Apodo Relación Edad Ciudad/Estado ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Otros parientes cercanos Nombre Apodo Relación Edad Ciudad/Estado ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Amigos /Socios (vecinos, iglesias, compañeros de trabajo, etc.) Nombre Apodo Relación Edad Ciudad/Estado ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Información Médica Diagnóstico Primario___________________________________________________________ Fecha aproximada desde el inicio_________________________________________________ Describa cualquier enfermedad grave o accidente además del diagnostico principal_____________________________________________________________________ Desde el inicio_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Características de personalidad antes del inicio (extrovertido, tímido, social etc.)____________ ____________________________________________________________________________ Características de personalidad desde el inicio_______________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Es el cliente continente? Si/No________ Durante el día________ De noche_________ Page 3 of 3 ¿Cliente usa gafas? Si/No______ leer______ conducir______ todo el tiempo______ ¿Tiene pérdida de audiencia? Si/No____ oreja derecha_____ oreja izquierda_____ ambos_____ Prótesis de oído? ________ ¿Usa dentadura postiza? Si/No________ parcial________ completa________ Preferencia de alimentos________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Alergias de alimentos___________________________________________________________ Restricciones de dieta__________________________________________________________ Otras alergias________________________________________________________________ Medicamento Nombre de medicamento tomado para # tomado veces por día fecha de inicio ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ** Por favor notifique cualquier cambio. Información Adicional ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________