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FAMILY HISTORY
Care for the Entire Family
Formularios de historia familiar son necesarios sólo si el cliente está recibiendo todas
las terapias; Habla, ocupacional y terapia física. Pedimos que un familiar o amigo cercano
complete este formulario. Algunos de nuestros clientes son incapaces de suministrar esta
información que es extremadamente útil para proporcionar el tratamiento más efectivo.
Además, nos ayudan a proporcionar actividades que son de interés para el cliente. Algunas de
las preguntas pueden no pertenecer a su miembro de la familia, si es el caso por favor escribir
"NSA" (no se aplica) en el espacio.
Información General:
Casado (a) _______ Fecha________ Soltero (a) _______ Divorciado (a) ______
Viudo (a) _______ Fecha_________
Nombre de conyuge___________________________________________________________
Nombre de Padres_____________________________________________________________
Padres viven? ______ Si es así, en donde_________________________________________
Historia de Escuela y Trabajo:
Escuelas atendidas/Escuela Primaria, Preparatoria___________________________________
Colegio______________________________________________________________________
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Titulos_____________________________________________________________________
Materias favoritas en la escuela___________________________________________________
Historial de Trabajo_________________________________ Fecha de jubilación____________
Actitud hacia el trabajo (gusta/disgusta) _________________________________________
Habla el cliente más de un idioma? ____________________________________
El cliente escribe? _______ Escribe a mano _______imprime ________computadora ________
El cliente lee? _______ Libros _______ tipo de libros _______ revistas ______
periódico______
Intereses Personales
Pasatiempos/intereses__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Recreación: al aire libre_________________________ en casa_________________________
Toca algún instrumento musical:
___________________________________________________
Otras habilidades o talentos (arte, escritura, deportes, canto, etc.)________________________
____________________________________________________________________________
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Club/Organizaciones/Iglesia (membrecía)
___________________________________________
____________________________________________________________________________
Metas Familiares e Información:
La familia estará disponible para asistir a la terapia? __________________________________
La impresión de la familia de fuerzas principales___________________________________
Cuáles son las metas del cliente?_________________________________________________
Si es aplicable, que tipo de refuerzo positive puede motivar al cliente? ____________________
____________________________________________________________________________
Algún tema de discusión para ser evitada? _________________________________________
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Reacción de amigos y familiares desde el inicio______________________________________
Hijos, hijas y nietos del cliente
Nombre
Apodo
Relación
Edad
Ciudad/Estado
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Otros parientes cercanos
Nombre
Apodo
Relación
Edad
Ciudad/Estado
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Amigos /Socios (vecinos, iglesias, compañeros de trabajo, etc.)
Nombre
Apodo
Relación
Edad
Ciudad/Estado
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Información Médica
Diagnóstico Primario___________________________________________________________
Fecha aproximada desde el inicio_________________________________________________
Describa cualquier enfermedad grave o accidente además del diagnostico
principal_____________________________________________________________________
Desde el inicio_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Características de personalidad antes del inicio (extrovertido, tímido, social etc.)____________
____________________________________________________________________________
Características de personalidad desde el inicio_______________________________________
____________________________________________________________________________
¿Es el cliente continente? Si/No________ Durante el día________ De noche_________
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¿Cliente usa gafas? Si/No______ leer______ conducir______ todo el tiempo______
¿Tiene pérdida de audiencia? Si/No____ oreja derecha_____ oreja izquierda_____
ambos_____ Prótesis de oído? ________
¿Usa dentadura postiza? Si/No________ parcial________ completa________
Preferencia de alimentos________________________________________________________
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Alergias de alimentos___________________________________________________________
Restricciones de dieta__________________________________________________________
Otras alergias________________________________________________________________
Medicamento
Nombre de medicamento
tomado para # tomado
veces por día fecha de inicio
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** Por favor notifique cualquier cambio.
Información Adicional
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