Download petaluma health center - Coastal Health Alliance

Forma de Registración
INFORMACION DEL PACIENTE
Apellido: __________________________________________
Nombre: ______________________________ IN ____
Otro nombre que ha usado: __________________________
Fecha de Nacimiento.: ________/________/________
Dirección del hogar: ________________________________
# Seguro Social ________________________________
Ciudad: ______________________Estado: ____ CP ______
Sexo: M_________ F________ Transgénero________
Otra Dirección Postal (si es diferente) _________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________________ Estado: ________________ Código Postal: ________
Número de Teléfono (casa). (______) _______-___________
Estatus Marital (por favor de circular uno)
Número de Celular: (______) ________-________________
Soltero Casado Divorciado Viudo Separado Unión Libre
Número de Trabajo (______) ________-________Ext._____
INFORMACION DE PADRE(S) O GUARDIAN (Para pacientes menores de edad, padres completar esta sección)
Apellido: __________________________________________
Nombre: _____________________________ IN ____
Dirección: _________________________________________
Ciudad: _______________ Estado: _____ CP ______
Número de Teléfono (casa). (______) _________-_________
Fecha de Nacimiento: _______/________/_________
Número de Celular: (______) ________-_________________
# Seguro Social del Guardián ___________________
Número de Teléfono del Trabajo (
) _______-_________ Relación con el paciente: Madre__ Padre __Otro __
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre: _________________________________________Relación: ________________________________________
Teléfono de casa: (_____) _________-_________________Teléfono del trabajo: (______) _______-_______________
INFORMACION ADICIONAL
Raza:
_____Indio Americano/Nativo de Alaska
_____Blanco
_____Negro/Afro Americano
_____ Me reusó dar información
Grupo Étnico:
_____Asia
_____Nativo de las Islas Del Pacifico
_____Otras Islas Del Pacifico
_____Mas de una raza
Hispano/Latino_____ Si ______No
Por Favor Completar Segunda Pagina
¿En qué Idioma(s) se comunica usted? ___________________________________________________________
¿En qué Idioma(s) prefiere que nos comuniquemos con usted? ______________________________________
Tipo de Vivienda/Características: ¿El paciente ha estado sin hogar alguna vez desde enero de este ano? ____Si ____No
Y si es así, Nombre del Refugio, _______________ Vivienda Compartida _______________ o En la Calle __________
¿Trabaja en cual quiera de las siguientes áreas?
¿A usted Veterano del Servicio Militar?
Agricultura _______________ o Trabajo Especializado _________
Sí_________
No________
¿Tiene seguro médico? Sí___ No___ Nombre del Seguro _______________________ ID# _____________________
Al responder a las siguientes preguntas, usted nos dará información que necesitamos para adquirir fondos para
ayudar a los residentes sin seguro médico de nuestra comunidad. Esta información también nos ayudara a
reconocer a los clientes que puedan calificar para los programas o servicios de financiación especial. El Centro
de Salud es una organización no lucrativa dedicada a servir a las necesidades de nuestra comunidad. Por favor,
ayúdenos dando esta información que será confidencial y pasara a ser parte de su expediente médico.
Por favor de circular ambos, el número de miembros en la familia y el nivel de ingreso mensual:
Niveles de Ingreso Mensual
Numero de
Personos en
casa
1
2
3
4
5
6
7
8
De
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
0
thru
Hasta
De
Hasta
De
Hasta
De
$990
$991
$1,238
$
$1,335
$1,336
$1,669
$1,680
$1,681
$2,025
Hasta
De
Hasta
Mas
1,239
$1,485
$1,486
$1,733
$1,734
$1,980
$1,980
$
1,670
$2,003
$2,004
$2,336
$2,337
$2,670
$2,670
$2,100
$
2,101
$2,520
$2,521
$2,940
$2,941
$3,360
$3,360
$2,026
$2,531
$
2,532
$3,037
$3,038
$3,544
$3,545
$4,050
$4,050
$2,370
$2,371
$2,963
$
2,964
$3,555
$3,556
$4,148
$4,149
$4,740
$4,740
$2,715
$2,716
$3,394
$
3,395
$4,073
$4,074
$4,751
$4,752
$5,430
$5,430
$3,061
$3,062
$3,826
$
3,827
$4,591
$4,592
$5,356
$5,357
$6,122
$6,122
$3,408
$3,409
$4,259
$
4,260
$5,111
$5,112
$5,963
$5,964
$6,815
$6,815
Mas de 8
personas
Por cada Persona
$347
$434
$521
$607
$694
Based on Federal Poverty Guidelines', effective
January 2016 Federal Register
Nombre de Empleador: _______________________ Dirección del Empleador: ________________________
Acuerdo del paciente: La información que he dado es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Solicito que
Costal Health Alliance me de atención médica proporcionar a mí y / o mi familia. Reconozco mi
responsabilidad de pagar por los servicios de acuerdo a las políticas establecidas por la clínica. Autorizo a la
asignación de beneficios por servicios médicos que se pagará a Coastal Health Alliance.
Firma del Paciente y Fecha
S:\Forms\Front Office\CHA Registration Form(Span) –8/9/17