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EKG 03: Electrocardiografía III
Miércoles 12 de Agosto del 2015
Dr. Gutierrez
7:00 – 8:30 am
Isquemia miocárdica crónica
Nota: en cada electrocardiograma se indica con figuras del color correspondiente cada una de las anotaciones
que indicó el doctor.
Caso 10: Masculino de 64 años con historia de hipertensión, dislipidemia y angor crónico.
Figura 1
En el electrocardiograma anterior es bastante evidente la morfología descendente del infradesnivel del
segmento ST y también la T negativa, esta no dice que tiene el paciente pero si se debe interpretar y sospechar
el porqué de esa T negativa, en la mayoría es por enfermedad coronaria crónica. En otros puede indicar
cardiopatía hipertensiva que como se ha dicho antes, el segmento ST con T negativas también es un signo de
sobrecarga sistólic, por lo tanto no se puede diferenciar con un electro si se trata de sobrecarga sistólica del
ventrículo izquierdo o si es isquemia miocárdica.
Ayuda determinar la patología el hecho de que el paciente tenga criterios de hipertrofia:
-
Eje a la izquierda, en este caso está en 0 (limite normal)
Onda R en AVL sea mayor a 13 mm
El QRS es angosto pero se encuentra en el límite por lo que se debe considerar que si hay un QRS ancho es
porque hay daño miocárdico importante.
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EKG 03: Electrocardiografía III
 Es importante saber que si hay un bloqueo de rama izquierda es porque hay daño miocárdico importante
en el lado izquierdo y que si hay un bloqueo de rama derecha es porque hay daño importante en el lado
derecho. Pero en la bifurcación que da origen a la arteria descendente anterior que es rama de la coronaria
izquierda también se origina una rama que riega la rama derecha del sistema de conducción, entonces los
pacientes con enfermedad coronaria frecuentemente tienen bloqueo de rama derecha y en ese caso no es
directamente por daño miocárdico derecho sino por isquemia de la coronaria. Esa es una segunda causa de
bloqueo de rama derecha.
El mismo paciente de la imagen anterior pero en el ejercicio:
Figura 2
Si estando en el reposo tiene los cambios vistos anteriormente, en el ejercicio se pueden ver de 6-7 mm de
infradesnivel, lo cual indica importante isquemia miocárdica. Recordar que a mayor tejido miocárdico con
isquemia hay un peor pronóstico, si hay más de un 40% de tejido miocárdico necrótico ya es incompatible con
la vida.
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Caso 12: Masculino de 56 años, diabético, dislipidémico y fumador que consulta por disnea de esfuerzo.
Figura 3
El paciente se encuentra en reposo, se observa una onda T negativa profunda que es simétrica, la T
normalmente sube un poco más despacio y baja más rápido (de manera asimétrica que es lo normal), en este
caso es por igual y eso es anormal. La causa más común es la enfermedad coronaria. Este es un EKG de reposo
llamativamente anormal que indica que tiene una enfermedad coronaria importante.
Existen otras posibilidades que indica una onda T anormal, por ejemplo cuando hay una onda T picuda positiva
es indicación de hiperkalemia, también puede ser de cardiopatía hipertensiva o valvulopatías, entre otros.
Caso 13: Femenina de 64 años, diabética, hipertensa y dislipidémica.
Figura 4.
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En este caso es importante la interpretación clínica, ya que este electrocardiograma fue tomado apenas terminó
de hacer ejercicio una paciente que es diabética, dislipidémica e hipertensa por lo que se infiere que cursa con
aterosclerosis coronaria lo que se confirma con la prueba ya que en el electro hay datos de isquemia
importantes, el infradesnivel, T negtiva y en el trazo de ritmo se ve que no es regular, la causa es por un bloqueo
sinoatrial ya que no hay una onda P con ritmo regular. La P no se ve porque en la despolarización del nodo
sinusal que normalmente es regular hay algo que impide que despolarice a los atrios. Ese bloqueo está dado
por enfermedad coronaria.
Caso 14: Masculino de 74 años, hipertenso y exfumador
Figura 5
Este caso es de un paciente que tuvo un infarto y se encuentra en el momento de la toma asintomático. Después
de caminar unos pocos segundos se puede observar un supradesnivel importante. Hay una T (+-) o T bifásica
que indica una enfermedad coronaria severa en la mayoría de los casos.
Como se ha visto, la mayoría de pacientes al hacer ejercicio presentan el compartamiento de infradesnivel, sin
embargo aveces se presenta un supradesnivel, y este indica alto riesgo de compromiso isquemico en la arteria
responsable. Que en este caso por ser de V1 a V4 se sabe que es la arteria coronaria izquierda (específicamente
la descendente anterior).
El siguiente electrocardiograma es del mismo paciente pero durante una prueba de esfuerzo, se encuentra
asintomático pero sin embargo se puede confirmar que se hace la prueba de esfuerzo para saber el pronóstico.
Por lo que las pruebas de esfuerzo son tanto diagnósticas como pronósticas.
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Figura 6
Caso 19: Femenina de 56 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular
Figura 7
Consulta por angina de reposo y el diagnóstico que se le da es Enfermedad coronaria aguda.
-
El ritmo es sinusal
Eje: -30° aproximadamente
En AVL y en DI el intervalo QT mide 0.52 mm, lo normal es hasta 0.45 (0.35-45). Por lo tanto en esta
paciente se encuentra prolongado debido a la isquemia miocardica.
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Caso 20: Femenina de 65 años portadora de angina crónica de esfuerzo
Figura 8
Se tuvo que suspender la prueba a los 4 minutos por que se identifica un supradesnivel isquémico
desencadenado con el ejercicio lo cual es de alto riesgo. Si se sigue el ejercicio el desnivel seguirá subiendo hasta
que se llega a una fibirlación ventricular
Se recalca que las derivaciones más específicas son V5 Y V6 por lo que son las que se deben ver mejor en el
electrocardiograma.
Caso 21: Masculino de 78 años con múltiples factores de riesgo vascular.
Figura 9.
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Este paciente tiene varias hospitalizaciones previas por angina de reposo. (los pacientes suelen referirse a esas
hospitalizaciones como infartos pero no todos lo son).
Se buscan signos de un infarto previo:
-
De V1 a V3 la R no crece
Cuando hay QS y no se ve la R es indicativo de una necrosis previa.
También se aprecia una contracción prematura ventricular (se identifica como ventricular por ser de complejo
ancho), se puede ver que a partir de la mitad del trazado el ritmo cambia.
Un compañero pregunta: ¿porque en V2 la onda R tiene dos picos?, el Dr responde que se debe a la contracción
prematura y el fenómeno se llama fragmentación del QRS. Se da cuando el origen del impulso es en el ventrículo
y puede haber hasta picos o más. Le llaman QRS empastado. Hay que recordar que la mayoría de los electros
tienen una correlación de cada latido en las derivadas, así que si un latido no es muy claro en una, se puede ver
en otra derivada sabiendo que se trata del mismo latido. Uno se da cuenta que coinciden porque el QRS lo hace
milimétricamente.
Caso 22: Femenina de 55 años hipertensa que consulta por disnea progresiva.
Figura 10
Es una paciente joven que tiene una evidente cardiomegalia. Los criterios de hipertrofia que se observan son:
-
La onda S en V1 + la R en V5 suman más de 35 mm (índice de Sokolow)
No tiene el eje a la izquierda (lo cual también es un criterio) sin embargo el índice es de los más
indicativos.
Tiene una T negativa simétrica, va más para enfermedad coronaria, en esta paciente esa T puede indicar que
sea cardiopatía isquémica o cardiopatía hipertensiva, se deben dar por hecho las dos, en esta paciente es más
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probable que sea isquémica pero primero se dan por hecho ambas. En V1 hay onda P con un componente
ligeramente positivo y luego uno negativo, lo cual indica dilatación del atrio izquierdo, automáticamente se
fija uno en la cara inferior para ver si tiene P en “lomo de camello” que indica también dilatación del atrio
izquierdo (en este EKG no se aprecia mucho). Se concluye que hay alta probabilidad de enfermedad coronaria.
Caso 23: Masculino de 66 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular.
Figura 11
Se valora por dolor torácico durante la prueba de esfuerzo que se detiene a los pocos minutos. En una prueba
de esfuerzo con el protocolo que se usa normalmente, si se debe detener antes de 6 minutos se considera que
hay algún problema a menos que el paciente tenga 90 años, con esa edad el doctor contraindica la prueba.
El cambio más notable es el infradesnivel inferior lateral. El trazo de ritmo denota que la onda P no se relaciona
con el QRS porque no hay una misma posición de la misma con respecto al QRS en todos los latidos. Se establece
que no hay correlación entre la actividad atrial y la ventricular, por lo que es una disociación atrioventricular.
Es un latido sinusal porque la P está con su QRS.
El ritmo es unional (del nodo AV), lo que indica es que el paciente puede tener: un bloqueo AV completo o en
este caso da la impresión de tener una exacerbación del automatismo patológica ya que el nodo AV nunca le
gana al nodo sinusal. Ese fenómeno fisiológico se llama Supresión por sobreestimulación. Cuando es al revés
entonces es patológico porque el nodo AV suprime al sinusal.
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Caso 24: Masculino de 38 años que hace un mes tuvo un infarto del miocardio y fue egresado asintomático.
Figura 12
El electrocardigrama es en reposo por lo que la T +- (simétrica) no es algo bueno. El paciente tuvo un infarto
extenso, la pregunta es porqué continua con un supradesnivel, si se supone que eso se resuelve
aproximadamente en unas 6 horas. La respuesta en este caso es porque después de un mes del episodio, este
paciente curso con un aneurisma del ventrículo izquierdo.
*La onda T negativa picuda típica a las semanas o meses después de IAM y la onda Q indican que hubo infarto
previo.*
Figura 13.
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Durante la prueba de esfuerzo (figura 13) hecha a ese mismo paciente, se observa una exacerbación del
supradesnivel, en este paciente indica aneurisma y es un ejemplo de que el supradesnivel no necesariamente
indica síndrome coronario agudo, sin embargo si se está en un EBAIS en un lugar alejado entonces se considera
que es un SCA con elevación del ST hasta demostrarse lo contrario y se debe pensar inmediatamente en
fibrinolíticos para tratarlo.
Angina inestable, síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Caso 28: Masculino de 64 años, diabético y dislipidémico con angina de reposo prolongada e intensa.
Figura 14
Se parece a los electros anteriores, así se ve cuando alguien está en reposo con dolor precordial y eso indica
síndrome coronario agudo, en este caso sin elevación del segmento ST y como se puede ver el cambio
electrocardiográfico es difuso, eso indica que el territorio afectado es grande. En AVR es supradesnivel porque
en esa derivada todo se ve de forma invertida, por lo que en realidad es un infradesnivel descendente con T
negativa.
¿Qué pasa con el paciente que viene con dolor opresivo pero al hacer el electro no se ven cambios importantes?,
igual se llama un síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
El pronóstico varía entre uno y otro, el que tiene cambios EKG difusos tiene mayor pronóstico de mortalidad
intrahospitalaria a un año. Por lo que se actúa de manera más invasiva y se indica una coronariografía. Esta se
indica absolutamente a todos los que tengan SCA con elevación del ST ya que si no se actúa lo más pronto
posible (idealmente en los próximos 90 minutos del inicio del dolor) la complicación puede ser una muerte
súbita. Si hay criterios de alto riesgo como: elevación enzimática o insuficiencia cardiaca es una indicación para
actuar aunque no hayan cambios en el EKG.
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Caso 30: Masculino de 72 años con cardiopatía hipertensiva, exfumador que consulta por angina de reposo
prolongada.
Figura 15
Se observa un infradesnivel del ST que indica Síndrome coronario agudo. El ritmo es irregular por lo que se
sospecha de fibrilación atrial ya que tampoco se ve la onda P, esta patología es característica de la hipertensión
arterial con la que cursa el paciente. Incluso se ve más veces que la hipertrofia concéntrica.
El QRS es ancho y es positivo en V1, lo que significa más comúnmente es el bloqueo de rama derecha, en
algunas ocasiones se ve una onda R monofásica y otra causa de eso puede ser pre excitación o también un
infarto posterior.
Caso 31: Femenina de 86 años con multiples factores de riesgo cardiovascular, consulta por angina de reposo.
Figura 16.
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Cursa con una T negativa simétrica, anteriormente se mostró un electro parecido pero era un paciente con
angina desencadenada con el esfuerzo, por lo que es importante correlacionar siempre con la clínica y ver que
en este caso es de reposo. Hay un infradesnivel con T negativa que al presentarse en reposo son cambios
significativos y si requiere intervención.
Caso 32: Masculino de 40 años, diabético desde los 22 que consulta por angina de reposo.
Figura 17
Este es un paciente joven que empezó a los 22 años con su enfermedad y ahora tiene 40, al tener tantos años
de evolución con diabetes es altamente probable que tenga enfermedad coronaria.
-
Hay ritmo sinusal en el plano frontal
El eje +30°
El PR dura 0.28 segundos y lo normal es hasta 20 por lo que en este caso esta prolongado.
El paciente tiene bloqueo atrioventricular de primer grado (dicha clasificación se vio en fisiopatología y
se puede encontrar en el libro del Dr de fisiopatología cardiovascular y respiratoria). ¿Por qué el paciente
tendría es bloqueo? Porque la arteria del nodo AV esta comprometida por la enfermedad arterial
coronaria.
En el resto del trazado de ritmo se puede ver que hay cambios en la forma, la polaridad y la duración del QRS.
Este pasa a ser ancho lo cual puede ser por dos mecanismos: que haya ritmo de origen ventricular o que sea por
un bloqueo de rama. Se ve la onda P y se puede ver que esta disociado, por lo que es ritmo de origen ventricular.
El ritmo de origen ventricular fisiológico es el Ritmo ideoventricular el cual se da a una frecuencia de 20-40 lpm.
En este caso la frecuencia está a 60 lpm aproximadamente, entonces ese ritmo no es el fisiológico normal ya
que el normal no se suele ver porque es suprimido. No puede ser una taquicardia ventricular ya que según lo
visto el semestre pasado debe ser más de 100 lpm la frecuencia para que sea taquicardia ventricular.
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Entonces si para que sea el ritmo ideoventricular fisiológico el latido debe estar aprox en 30 (promedio entre 20
y 40) y par que sea taquicardia debe ser mayor a 100 lpm. ¿Cómo se llama el que está entre 40 y 100? se llama
Ritmo ideoventricular acelerado (RIVA) y es bastante inusual verlo.
¿Qué indica la presencia de un RIVA? Hay varias condiciones donde aparece, habitualmente se ve en gente sana
por acciones del sistema nervioso autónomo, en este paciente el RIVA indica reperfusión de manera específica,
por lo que es una indicación del correcto efecto de los fibrinolíticos. TAREA: Cuáles son los criterios de
reperfusión después de dar fibrinolíticos?
En el séptimo latido hay un fenómeno de fusión: este es en el cual coinciden el impulso que viaja por el sistema
de conducción y el ritmo que nace desde el ventrículo, ese latido de morfología intermedia es un latido de fusión
en el cual se fusionan los dos frentes de despolarización.
La R alta en V1 ya no se puede afirmar que es propia del paciente debido al complejo de fusión. Pero aun así
llama la atención la R alta y la T simétrica en un paciente que puede estar comprometido, por lo que amerita
que se le haga seguimiento.
Caso 33: Masculino de 56 años, hipertenso bien controlado consulta por episodios de angina de reposo
intensa.
Figura 18
-
Se ve en las precordiales una onda T +- (simétrica)
Es otro caso de un paciente con angina inestable
Tiene criterios de hipertrofia cardiaca
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Caso 34: Femenina de 72 años, dislipidémica severa.
Figura 19
Tiene R alta en V1 y eso NO es un bloqueo de rama derecha ya que de ser así la R prima sería más alta que la
primera. En este caso, esta señora tiene una angina de reposo y la T negativa de V2 A V4 lo sugiere. Tiene
también un síndrome de preexitación por lo tanto esa onda R positiva en V1 es una onda Delta.
Conclusion de la clase anterior y de esta: Tanto un paciente crónico que con el ejercicio presente un
infardesnivel del ST como un paciente agudo sin ningún ejercicio que también presente el infradesnivel, se trata
de un Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST.
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Síndrome coronario agudo con elevación del ST
Figura 20
En la figura 20 se evidencia como a las pocas horas (6) después de un episodio isquémico, el supradesnivel va
bajando y luego va apareciendo la onda Q que es indicativo del área de necrosis.
Caso 35: Masculino de 80 años, exfumador e hipertenso con historia de infarto previo.
Figura 21
El paciente está con dolor en reposo. Tiene un síndrome coronario agudo con elevación del ST lo interesante es
que el paciente ya tiene una onda Q, Lo que sucede es que ya había tenido 2 infartos previos por lo que el
musculo cardiaco se encuentra dilatado con una miocardiopatía dilatada, el infarto actual está sucediendo en
un área similar a la de los infartos previos debido a que fue revascularizado antes entonces eso explica porque
puede volver a infartarse un área que ya se había infartado, pero indica que está en riesgo de morirse lo poco
que había quedado.
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Caso 46: Femenina de 43 años, diabética con dolor anginoso de una hora de evolución, sudorosa y
taquicardica.
Figura 22
Es un SCA con elevación del ST¿En dónde es el infarto?
-
En la cara inferior debido a que en DII, DII y AVF tiene el supradesnivel del ST
En V1 –v3 tiene un infradesnivel entonces hay dos posibilidades: O tiene un infarto inferior y el resto
del tejido está isquémico, O e tiene infarto agudo inferior infarto posterior (ya que en las derivaciones
anteriores se ven al revés y podrían ser un supradesnivel posterior) sería un infarto ínfero poterior. Es
un infarto grande ya que abarca bastante territorio
El supradesnivel indica infarto transmural y se ve todo el espesor del miocardio en proceso de isquemia y
necrosis. Cuando eso ocurre el electro en la primeras 6 horas va a tener un supradesnivel.
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Ya se había dicho por qué la isquemia es en el endocardio y no en el epicardio, por ser la zona de perfusión
más distal. Un IAM es uno transmural y el que tiene elevación se maneja de manera distinta al del infra, no
reciben fibrinolíticos. Porque se ha demostrado que no ha habido el mismo beneficio.
Si hay isquemia en el endocardio se ve un infradesnivel, por eso es que al supradesnivel uno le dice Infarto
agudo al Miocardio aunque se debe decir SCA con elevación del ST.
En cuanto a la nomenclatura Hay que decir SCA CON ELEVACION DEL ST O SCA SIN ELEVACION DEL ST.
Criterios de alto riesgo para un SCA sin elevación del ST:
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ICC
Elevación enzimática
Cantidad de mm que varía el desnivel(mayor a 2mm)
En ese caso no hay isquemia en ambas coronarias, se tapa la derecha y hay repercusiones en la cara anterior
que depende de la coronaria izquierda porque el paciente ya tiene varias lesiones obstructivas y al haber un
taponamiento en una, se ven comprometidas las otras que ya tienen lesiones. Cuando se quita la circulación
colateral que daba la derecha a ala izquierda isquémica se ven afectadas varias caras.
Transcrito por Bárbara Villegas Lozano 
[email protected]
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