Download El los pacientes en la terapia intensiva que

Pupilometría y Sedo-Analgesia Farmacológica
Introducción
El los pacientes en la terapia intensiva que requieren sedo-analgesia farmacológica para
adaptación a la ventilación mecánica, la evaluación neurológica se encuentra restringida
básicamente al examen del tamaño y función pupilar y a la respuesta motora al estímulo
lumínico. Los cambios pupilares groseros, ya sea en el tamaño o las alteraciones de la
reactividad medidos en forma subjetiva por el ojo humano del observador y ante estímulos
lumínicos no sistemáticos y reproducibles (linterna de bolsillo), suelen ser indicadores tardíos
de daño neurológico. La aparición de métodos de evaluación pupilar mas objetivos y
reproducibles, que permiten detectar cambios mínimos no apreciables fácilmente por el ojo
humano, permiten la detección mas precoz de anomalías de la función neurológica que
alertarían al personal de salud sobre la posibilidad de un hecho potencialmente catastrófico
inminente.
Si bien se sabe que los regímenes farmacológicos de sedo-analgesia comúnmente usados
afectan de alguna manera el tamaño y función pupilar, en la actualidad no hay bibliografía
que describa los parámetros de “normalidad” de dichas funciones pupilares en pacientes bajo
sedo-analgesia farmacológica. Para este fin haremos mediciones seriadas pupilares usando
el pupilómetro NeurOptics y estableceremos los patrones pupilares mas frecuentes en esta
población particular.
Describiremos el impacto en el diámetro y reactividad pupilar a la luz de las distintas drogas
comúnmente usadas para sedo-analgesia farmacológica en la terapia intensiva en los
pacientes en ventilación mecánica que no tengan lesión neurológica u ocular aguda.
Dada la imposibilidad técnica de medir niveles séricos de las drogas, usaremos para nuestro
protocolo pacientes que estén en un “estado estable” definido por ausencia de cambio de
dosis de sedo-analgesia en las 4 horas precedentes a la medición y registraremos las dosis
administradas de cada uno de los fármacos y el nivel de conciencia medido por el score de
sedo-analgesia de Richmmond (RASS). Los datos se recolectaran durante la internación del
paciente en la terapia intensiva y hasta 48 horas después de suspendidos los fármacos o
ante la muerte.
Objetivos
Describir los valores comunes del diámetro y reactividad pupilar a la luz durante la sedoanalgesia utilizada en la adaptación a la ventilación mecánica.
Establecer las características del diámetro y reactividad pupilar que suceden en asociación
con las diferentes drogas y sus dosis en comparación con las características pupilares en
ausencia de medicación sedo-analgésica en los mismos pacientes.
Materiales y métodos
Diseño
Es una cohorte transversal prospectiva.
Ámbito
El ámbito de estudio es el Hospital Italiano de Buenos Aires en su área de terapia intensiva
de adultos
Población
Pacientes que cumplan los criterios de inclusión y que estén internados en la Unidad de
Terapia Intensiva. Se incluirán a los pacientes que reciben la combinación de
Ramifentanilo+Propofol, Ramifentanilo o Dexmedetomidina.
Criterios de inclusión
• Pacientes entre las edades de 18 y 80
•
•
Pacientes que reciban las drogas previamente mencionadas
Pacientes que estén internados en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos
Criterios de exclusión
• Presencia de defecto pupilar aferente conocido
• Masa intracraneana conocida previamente o diagnosticada durante la internación
• Lesión anatómica ocular
• Cirugía ocular previa
• Lesión de la orbita o de los tejidos adyacentes
• Utilización de drogas oculares tópicas que afecten el diámetro pupilar
Variables a evaluar
Los parámetros que se evaluaran en el estudio son:
• Diámetro y reflejo pupilar
• Drogas utilizadas para sedo-analgesia y sus dosis
• Escala de sedación de Richmond (RASS)
• Presión arterial
• Saturación de oxigeno
• Drogas vasoactivas y sus dosis
Pupilometría
El diámetro pupilar se medirá mediante el pupilómetro de la marca NeurOptics VIP TM 200
(http://www.neuroptics.com) .
El pupilómetro es un escáner óptico de mano que capta y analiza una serie de imágenes
digitales para obtener la medición del diámetro de la pupila. Se trata de una medición no
invasiva ya que es sistema adquiere las imágenes con una cámara digital y fuente autónoma
de iluminación infrarroja. Se analizan los datos de las imágenes capturadas y muestra un
resumen de la medición en la pantalla LCD
La medición tarda 3 segundos y los datos obtenidos son:
• El tamaño de la pupila con precisión antes y después del estímulo lumínico
• La latencia de la constricción pupilar
• La velocidad de constricción y la dilatación
• El índice Pupilar Neurológico (NPI) (Algoritmo de la reacción pupilar a la luz en una
escala entre 0 a 5)
La medición de las pupilar se realizará 2 veces al día en cada paciente incluido en el trabajo
por lo menos 4 días (total de al menos 8 mediciones por paciente) durante el periodo de
tiempo que reciben la sedo-analgesia (periodo intra sedo-analgesia) y 2 mediciones diarias
por al menos 2 días (al menos 4 mediciones) luego de suspendida la sedo-analgesia
(periodo post sedo-analgesia).
Drogas
Se registrará la dosis de la droga previo a la medición del diámetro pupilar. Se incluirá
pacientes que hayan recibido alguno de estos 3 esquemas:
1. Ramifentanilo
2. Dexmedetomidina
Presión Arterial (PA)
Se tomará la presión arterial del paciente previo a la medición pupilar. Se realizará mediante
medición no invasiva de la presión con esfigmomanómetro adosado al monitor
multiparamétrico de la terapia intensiva.
Saturación de Oxigeno
Se evaluará mediante oximetría de pulso.
Drogas vasoactivas
Se registrará la droga y dosis que recibió el paciente al momento de la medición pupilar.
Escala de sedo-analgesia de Richmond (RASS)
La escala de RASS se utiliza para conocer el nivel de conciencia del paciente. El valor lo
tomarán los médicos encargados de hacer el examen físico previo a la medición de las
pupilas.
Todas las variables se registrararán en la ficha personal del paciente, que incluye
información general y los valores de las variables para cada día durante el periodo de sedoanalgesia y hasta 48 horas después de retiradas las drogas.
Análisis Estadístico
Tamaño muestral
Asumiendo un diámetro medio basal de 0.23 cm en la población bajo sedo-analgesia (y un
coeficiente entre las mediciones repetidas en el mismo paciente de 0.7), con un desvío
estándar de 0.1 de acuerdo a los trabajos de Larson, M, previendo la realización de 6
mediciones a cada paciente intra sedo-analgesia y 4 mediciones a cada paciente post sedoanalgesia, se estimó que para tener un poder del 90% para detectar una diferencia de 3 mm
es necesaria una cantidad de 15 pacientes por grupo haciendo un test de mediciones
repetidas en datos pareados.
Procedimiento
Previo a la toma de las mediciones pupilares se calculó el RASS del paciente junto a la PA y
la saturación de oxigeno y se documentó el uso y dosis de fármacos vasoactivos. Luego se
registrará el esquema y dosis de sedo-analgesia, e inmediatamente después se realizará el
examen de la pupila.
Consideraciones éticas
La participación del estudio será en todos los casos voluntaria y certificada por el proceso de
consentimiento informado oral, realizado durante la internación del paciente. El estudio se
llevará a cabo de en total acuerdo con la normativa nacional e internacional vigente: la
Declaración de Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial y enmiendas posteriores, las guías de Buenas
Prácticas Clínicas de la de Conferencia Internacional de Armonización ICH y las leyes
regulatorias locales Disposición ANMAT Nº 5330/97 (con las modificaciones de las
Disposición ANMAT Nº 690/2005, 1067/2008 y 6550/2008) y Disposición ANMAT Nº
1310/09.
Todos los datos del estudio serán tratados con máxima confidencialidad de manera anónima,
con acceso restringido sólo para el personal autorizado a los fines del estudio de acuerdo
con la normativa legal vigente Ley Nacional de Protección de Datos Personales 25.326 (Ley
de Habeas data).
Efectos adversos
No se esperaran efectos adversos ya que es un procedimiento no invasivo que forma parte
de la rutina en el examen semiológico diario del paciente.
Financiación
El tratamiento médico de los pacientes forma parte del estándar de tratamiento de la
patología de base, la medición del diámetro y reactividad pupilar forman parte del examen
médico diario y el Pupilómetro es propiedad de la Unidad de Terapia Intensiva por lo que no
existen costos agregados.
Resultados
En el grupo de Ramifentanilo (n:11) el diámetro pupilar máximo fue de 2.91 mm (OnSA) y
4.22 mm (OffSA) (p=0.005). Luego de la exposición a la luz, el porcentaje de cambio del
diámetro pupilar fue del 12.07% (p=0009) y tanto la Velocidad Máxima de Constricción
(MCV) y la Velocidad de Dilatación (DV) cambiaron significativamente cuando se comparó
OnSA versus OffSA.
En el grupo de Dexmedetomidina (n:16) el diámetro pupilar máximo fue de 3.12 mm (OnSA)
y 3.83 mm (OffSA) (p=0.011). Después de exponerse a la luz, el porcentaje de cambio del
diámetro pupilar fue de 6.14% (p=0.001) y tanto la MCV y DV cambiaron significativamente
cuando se compara OnSA versus OffSA. El periodo de latencia no tuvo cambios
estadísticamente significativos en ninguno de los dos grupos.
Conclusiones
Dexmedetomidina y Ramifentanilo ambos alteran la fisiología pupilar causando miosis y
descendiendo la velocidad de dilatación y de constricción. Ninguno de los estudios reveló
alteraciones en el periodo de latencia sugiriendo la falta de acción en la vía aferente del
reflejo lumínico. Conociendo el “rango de normalidad” del diámetro pupilar en pacientes con
SA para las drogas estudiadas puede ayudar a detectar complicaciones, tanto sistémicas o
neurológicas, que pueden manifestarse como cambios en el diámetro pupilar.
Works Cited
Knaggs, R. (2004). The pupillary effects of intravenous morphine, codeine, and
tramadol in volunteers. Anesth Analg. , 99 (1), 108-12.
Larson, M. (2003). The effect of antiemetics on pupillary reflex dilation during
epidural/general anesthesia. Anesth Analg. , 97 (6), 1652-6.
M.D., L. (2008). Mechanism of opioid-induced pupillary effects. Clinical
Neurophisyology , 119 (6), 1358-64.
Larson, M. e. (1993). Pupillary response to noxious stimulation during isoflurane
and propofol anesthesia. Anesth Analg. , 76 (5), 1072-8.
Eilers, H. a. The effect of ketamine and nitrous oxide on the human pupillary light
reflex during general anesthesia. Auton Neurosci. , 152 (1-2), 108-14.
Aleem, H. (1993). Haloperidol with nitrazepam poisoning. J Assoc Physicians
India, , 41 (4), 225.
Bansal, S. e. (1992). Miosis with haloperidol. J Assoc Physicians India, , 40 (1), 72.
Gray, A. S. (1997). Neuromuscular blocking drugs do not alter the pupillary light
reflex of anesthetized humans. . Arch Neurol. , 54 (5), 579-84.
Larson, M. a. (2001). Effect of dexmedetomidine, an alpha2-adrenoceptor
agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. . Br J Clin
Pharmacol, , 51 (1), 27-33.