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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PASANTIAS NO RENTADAS Corresponde al expediente Nº:……………………………………………………………………………………. Fecha de inscripción: ……………………………………………….……………………………………………… Asignatura en la cual desea realizar la pasantía: ……………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………………… Apellido y Nombre del aspirante: …………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………………………………… Lugar y fecha de nacimiento: …………………………………………………………………………..…………. Tipo y Número de documento: ……………………………………………………………………………………. Domicilio real: ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfono……………………………………………………………………………………………………………… Domicilio constituido a efectos del llamado a selección: ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Certificado de estudiante regular: ………………………………………………………………………………… Certificado analítico del rendimiento académico en la carrera en que es regular…………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Documentación presentada: ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Uruguay 151 - (6300) Santa Rosa - La Pampa - Tel.: (02954) 245220 - 245230 – 246421 – 246422 – Int. 7142 - Fax.: (02954) 432535 www.exactas.unlpam.edu.ar
