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Tratamiento de la osteomielitis aguda hematógena en niños
Darville T, Jacobs RF. Pediatr Infect Dis J 2004;23:255-7.
* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla y Ricardo Arteaga Michel
Introducción
El Staphylococcus aureus es responsable del 70 a 90% de las osteomielitis agudas
hematógenas (OAH) en niños. El sitio de infección habitualmente se localiza en un hueso
tubular y son los vasos sanguíneos de la metáfisis los que comúnmente sufren el impacto
inicial. Dependiendo del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, la mortalidad es
mínima y las complicaciones alcanzan aproximadamente 5%. Debido al curso variable de la
enfermedad se recomienda que el tratamiento sea individualizado para cada caso.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes manifiestan dolor óseo por uno o varios días, constante y de
inicio gradual; el dolor suele ser fluctuante dependiendo de la postura y el movimiento. En
los niños mayores es localizado, situación que no suele observarse en lactantes o quienes
cursan con osteomielitis pélvica; en ocasiones la severidad del dolor restringe el uso del
miembro comprometido. La mayoría de las OAH se localizan en huesos largos y sólo en 25%
de casos afecta huesos cortos o no tubulares.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial se basa en la sospecha clínica. Un niño con dolor óseo localizado y
fiebre se presume que cursa con osteomielitis hasta no comprobar lo contrario. La velocidad
de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), los cultivos de hueso, líquido
articular y sangre son pruebas de gran ayuda. Los estudios de gabinete incluyen radiografía,
gammagrafía y en algunos casos ultrasonografía, tomografía computarizada e imagen de
resonancia magnética (IRM).
La VSG y PCR se encuentran elevadas en 90 y 98% de las OAH respectivamente. La VSG
alcanza su pico máximo tres a cinco días de iniciada la terapia y se normaliza alrededor de
las tres semanas, en tanto que la PCR se eleva alrededor de los dos días y se normaliza
dentro la primera semana en los casos no complicados. Este último reactante suele
mantenerse elevado en las osteomielitis complicadas o de curso inusual.
El recuento leucocitario suele ser normal en >50% de casos y los hemocultivos alcanzan
positividad en aproximadamente 30% de pacientes con OAH. En términos generales el
asilamiento del microorganismo es posible en 50 a 60% de los niños que sufren la
enfermedad.
El estudio radiológico suele conducir al diagnóstico en aquellos pacientes con síntomas
prolongados; tanto la osteopenia como las lesiones osteolíticas habitualmente no son
visibles hasta que el 50% del hueso se ha desmineralizado, situación que sucede ~2
semanas después de iniciados los síntomas. El edema de tejidos blandos es un hallazgo
temprano y se presenta en los primeros tres días de padecimiento.
Durante la fase inicial de la enfermedad, cuando las radiografías de hueso son normales, la
gammagrafía (con tecnecio) es de gran ayuda con una sensibilidad de 90%. La tomografía
computarizada está indicada en pacientes seleccionados y cabe enfatizar que este estudio
es superior a IRM en la detección de secuestros. Esta última ayuda a identificar abscesos.
Los mejores indicadores de OAH consisten en pobre definición de los planos de tejido
blando, ausencia de la consistencia cortical y pobre interfase entre la médula normal e
infectada.
Estudios recientes han comparado la efectividad de la cintigrafía con IRM en niños con OAH;
de 213 pacientes con sospecha de osteomielitis, en 84% fue posible el diagnóstico usando la
cintigrafía sin necesidad de IRM; la cintigrafía fue positiva en 79 de 86 (92%) pacientes con
diagnóstico final de OAH, por esta razón se destaca que este estudio es altamente efectivo
como prueba inicial cuando se sospecha OAH y la radiografía es negativa.
Tratamiento
La terapia antimicrobiana debe instaurarse en todos los casos. El aspirado del hueso
afectado para cultivo debe intentarse siempre, salvo que el hemocultivo sea positivo. La
incisión y drenaje deben ser efectivizados cuando existe absceso superióstico.
Los antibióticos con probada eficacia contra S. aureus incluyen penicilina antiestafilocócica
(nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de primera generación y vancomicina. En la
actualidad son muy frecuentes las infecciones por S. aureus meticilino-resistente adquirido
en la comunidad (SAMR-AC) y la mayoría de estos son susceptibles a clindamicina,
constituyéndose de elección en el tratamiento de OAH producido por este microorganismo,
sin embargo debe investigarse la resistencia MLS-B (macrólido, lincosamida y
streptogramina B) antes de iniciar el tratamiento. La vancomicina es de primera elección en
casos de resistencia a clindamicina, siendo una interesante alternativa linezolid.
La duración de la terapia depende de la extensión de la infección, la respuesta clínica y
laboratorial. En general se recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada
sobre la base de la severidad de la enfermedad y la respuesta clínica. La terapia
endovenosa debe emplearse hasta que el paciente se encuentre afebril y haya mejorado
significativamente por un mínimo de tres días; muchos expertos recomiendan cinco a siete
días. Los pacientes deben ser evaluados mediante exámenes clínicos frecuentes, son
imprescindibles el recuento leucocitario, determinación de VSG y PCR, hasta que los
síntomas hayan mejorado sustancialmente. Una vez sucedido lo anterior el paciente debe
completar la terapia con altas dosis de antibióticos por vía oral. La duración total de la
terapia se basa en la resolución de los síntomas y la normalización del PCR o reducción
notable de la VSG.
Existe evidencia que la terapia parenteral seguida de la oral son eficaces en la OAH. El año
1987 Cole y Col. evaluaron 50 niños quienes presentaron síntomas en las primeras 48
horas, todos fueron tratados con antibióticos parenterales por pocos días, posteriormente se
instauró terapia oral haciendo un total de tres semanas; los pacientes no sufrieron
complicaciones tres años después. Los niños con síntomas de más de 14 días evolucionaron
satisfactoriamente con terapia parenteral/oral secuencial. Otro estudio efectuado el año
1987 describió 50 niños con osteomielitis por S. aureus, en 23 (46%) pacientes los
síntomas estuvieron presentes tres a siete días antes del diagnóstico y en 17 (34%) 8 a 14
días. El tratamiento antibiótico endovenoso fue administrado por cuatro días o menos en
85% de los casos y la duración media de la terapia fue 23 días; al cabo del año de
seguimiento no se observó falla terapéutica o secuelas.
Existen situaciones especiales donde el tratamiento debe prolongarse por más tiempo, por
ejemplo los pacientes con anemia de células falciformes requieren terapia parenteral
prolongada debido a la pobre perfusión ósea, similar situación se plantea en los huéspedes
inmunodeprimidos.