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Resumen: Manejo de Endocarditis
La endocarditis infecciosa es una patología rara presente a nivel mundial, la incidencia anual ronda el 10.3 por cada 100 000 habitantes y se ha visto
que con el pasar de las décadas tanto las causas como la epidemiología de la enfermedad ha variado. En efecto se ha duplicado la edad promedio
de los pacientes afectados y se ha visto un aumento en la prevalencia de endocarditis en pacientes con dispositivos cardiacos permanentes.
1- Fisiopatología
2- Microbiología
Los cocos grampositivos (estafilococos, estreptococos y enterococos) representan el 8090% de los agentes causales de endocarditis infecciosa. Y de ellos, el S. aureus es el
microorganismo más frecuentemente aislado en los países de altos ingresos (presente
hasta en un 30% de los casos). [1]
La endocarditis estafilocócica afecta, tanto a los pacientes con factores de riesgos ya
mencionados anteriormente, como a personas en tratamiento con hemodiálisis y a usuarios
de drogas intravenosas; y puede afectar ya sea válvulas nativas como protésicas. Además,
es un agente muy propenso a adquirir resistencia a antibióticos (principalmente contra la
meticilina). [1]
3Prevención
a. Población de riesgo
Tanto la guía de la AHA como la de la ESC restringen la profilaxis antibiótica a pacientes de
alto riesgo (evidencia tipo IIa, nivel C): [3]
Pacientes con válvula protésica o con material protésico utilizado para la reparación
de la válvula cardíaca.
Pacientes con una EI previa.
Pacientes con alguna cardiopatía congénita cianótica (CCC) sin tratar).
b. Situaciones y procedimientos de riesgo
De acuerdo con la guía de la ESC, la profilaxis antibiótica sólo debe considerarse para
aquellos procedimientos dentales que requieren la manipulación de la encía o de la región
periapical de los dientes o bien aquellos que impliquen la perforación de la mucosa oral
(evidencia tipo IIa, nivel C).
4-
Diagnostico
La clínica de la endocarditis infecciosa es muy variable, entre las principales
manifestaciones se encuentran fiebre, escalofríos, falta de apetito, pérdida
de peso, soplos cardiacos y complicaciones embólicas. La gravedad de la
sepsis puede ser valorada por una serie de laboratorio
(leucocitosis/leucopoenia, PCR y procalcitonina, VES) sin embargo, ninguno
es diagnóstico para EI.
La ecocardiografía transtorácica o transesofagica, es la técnica de elección
para el diagnóstico de la EI, y desempeña un papel clave en el manejo y
seguimiento de estos pacientes. Otras técnicas de imagen como TAC, RM, y
PET/CT – SPECT/CT también se consideran útiles, con respecto a la valoración anatómica más detallada, compromiso de SNC y embolias periféricas.
Los hemocultivos positivos siguen siendo la piedra angular del diagnóstico y proporcionan bacterias vivas para su identificación y las pruebas de
sensibilidad. Sin embargo un hemocultivo negativo puede ocurrir en hasta el 31% de todos los casos de EI. En estos casos se debe considerar el
diagnóstico de endocarditis no infecciosa o microorganismos ‘especiales’.
Criterios diagnósticos
5- Pronóstico
La tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes con EI es muy alta (aprox. 15-30%); por lo que es fundamental la rápida identificación de los
pacientes con mayor riesgo para tener la posibilidad de mejorar el pronóstico del paciente. Este pronóstico está influenciado principalmente por
cuatro factores: las características del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones cardíacas y no cardíacas, el microorganismo infectante y
los hallazgos ecocardiográficos.
6- Manejo
Diferencias ESC y AHA en tratamiento de estreptococos
En el tratamiento de cepas sensibles a penicilina de 4 semanas de duración el tratamiento recomendado por la AHA no tiene diferencias con el
tratamiento de la ESC. En el tratamiento de 2 semanas la AHA recomienda el uso de penicilina G o ceftriaxona más gentamicina igual que la ESC, sin
embargo la ESC también indica el uso de netilmicina o amoxicilina. En ambos estudios se recomienda el uso de vancomicina para pacientes que no
toleren la penicilina o ceftriaxona.
En el tratamiento de cepas relativamente resistentes a la penicilina los tratamientos de la AHA y la ESC son el mismo, con la excepción que la ESC
propone amoxicilina como alternativa terapéutica. Además en ambas guías se propone que cuando la endocarditis infecciosa se presente en
válvulas protésicas el tratamiento se extienda a 6 semanas.
Diferencias ESC y AHA en tratamiento de estafilococos
En el tratamiento de endocarditis infecciosa en válvulas nativas las recomendaciones de la AHA y el ESC son diferentes. La AHA recomienda que en
cepas susceptibles a meticilinas se utilice nafcilina u oxacilina (12g/día IV en 4-6 dosis, durante 6 semanas), en pacientes alérgicos a la penicilina el
uso de cefazolina (6g/día IV en 3 dosis igualmente divididas en pacientes con función renal normal) y en cepas resistentes utilizar vancomicina
(30mg/kg/día IV en 2 dosis durante 6 semanas) o daptomicina (≥ 8mg/kg/dosis, durante 6 semanas). En pacientes con EI en válvulas protésicas
tanto en la guía de la AHA como del ESC se indica que el tratamiento dure más de 6 semanas y en ambas se recomiendan los mismos fármacos a las
mismas dosis.
Tratamiento Enterococcus spp.

1.
E. faecalis en 90%-97%, E.faecium 1-5%
Alta resistencia, erradicación requiere tratamientos prolongados > 6 semanas de sinergismo Pueden ser resistentes a múltiples drogas
AG, beta lactámicos (B-L) y vancomicina
Comparación ESC/ AHA







AHA
AHA utiliza dosis fijas, no basadas en peso
Gentamicina peso ideal, no hay estudios controlados y
estandarizados que demuestren que una dosis es mejor que
varias al día, recomiendan Gentamicina en 2-3 tomas
Ceftriaxona 2g/12h
Cepas resistentes a Gentamicina y susceptibles a
estreptomicina recomienda periodos cortos de Estreptomicina
o ampicilina+ ceftriaxona
Prefiere penicilina o ampicilina+ Gentamicina antes que
vancomicina+ Gentamicina por riesgo de ototoxicidad y
nefrotoxicidad
No recomienda monoterapia con daptomicina sino combinarlo
con ampicilina a ceftrolina, Gentamicina o rifampicina
Vancomicina Puede utilizarse en los que no toleran B-L o
resistentes a penicilina
ESC
ESC utiliza dosis de amoxicilina y ampicilina
basadas en peso del paciente

Gentamicina en ESC se propone que se
puede utilizar una dosis diaria según peso
real y que el tratamiento puede acortarse de
4-6 semanas a 2 semanas con menos riesgo
de nefrotoxicidad

Ceftriaxona en ESC se da 4/d

Vancomicina Puede utilizarse en los que no
toleran B-L o resistentes a penicilina

Daptomicina puede darse en monoterapia

ESC Resistencia a B-L y vancomicina mas en
E. faecium, rara vez dual, puede utilizarse BL
en resistencia a vancomicina y viceversa

Ambas

Esquemas según susceptibilidad y
resistencia a fármacos

manejo entre 4-6 semanas en caso
de susceptibilidad a Penicilinas,
vancomicina y AG

Multiresistencia: Ambos utilizan
Quinupristin-dalfopristin
(no
contra E.faecalis), Linezolid (No
aprobado
por
FDA
para
endocarditis) y daptomicina

Penicilina
o
ampicilina
+
Gentamicina han demostrado ser
mas activos que vancomicina +
Gentamicina in vitro
Bacterias Gram Negativas Especies No HACEK (1.8%)
Tratamiento : cirugía temprana + > 6 semanas con B-L + A.G. (a veces) + quinolona o TMP-SMX
Comparación ESC/ AHA: Ambos recomiendan tratamiento quirúrgico y antibiótico > 6 semanas
Bacterias Gram Negativas HACEK



Crecen lento, y MIC es difícil de interpretar
Algunos producen beta lactamasas
Ampicilina no es primera línea de tratamiento,

Son susceptibles a ceftriaxona (y otras cefalosporinas de
tercera generación) y quinolona
Comparación ESC/ AHA





En ambos casos ampicilina deja de ser primera línea de tratamiento
AHA refiere que todas son susceptibles a ceftriaxona u otras cefalosporinas de 3 y 4 generación
AHA no Gentamicina, por riesgo de nefrotoxicidad, ESC lo utiliza como alternativa + Ampicilina
Ambas si la válvula es nativa utilizan tratamiento 4 semanas, si son protésicas 6 semanas
ESC plantea como opción Ciprofloxacina, AHA Ampicilina+ Sulbactam
Infección por cultivo negativo
Comparación ESC/ AHA

Ambas guías concuerdan con tratamientos mayores a 1 año
Hongos





Se encuentra más en válvulas prostéticas y personas que
usan drogas IV
Mortalidad >50%
Requiere anti fúngicos + cirugía de remplazo valvular[3]
Cándida Anfotericina B, Fluconazol VO toda la vida
Aspergillus Voriconazol VO toda la vida
Comparación ESC/AHA: Ambas recomienda cx de remplazo en casi todos los casos y tx a largo plazo o toda la vida con azoles VO
Terapia Empírica
3 muestras de cultivo con intervalos de 30 minutos, deben tomarse antes de iniciar antibióticos
Consideraciones si ha recibido antibióticos previamente, válvula nativa o protésica y Dónde adquirió infección
Válvulas nativas o protésicas de larga data debe cubrir estafilococos estreptococos y enterococos
Infección de servicios de salud no nosocomiales, válvulas protésicas recientes cubrir estafilococos meticilina resistentes, enterococos y no HACEK
Una vez identificado el patógeno (normalmente en menos de 48h), debe modificarse según patógeno y susceptibilidad
Paciente Ambulatorio
Se da tratamiento de consolidación una vez controladas complicaciones relacionadas a infección como abscesos, falla cardiaca y émbolos sépticos,
la fase crítica es donde ocurren las complicaciones y comprende el periodo de las primeras dos semanas, la fase de continuación es posterior a las
primeras 2 semanas y una vez que se han resuelto las complicaciones iniciales
Cirugía
Se realiza en un 40-50% de los pacientes, hay tres indicaciones principales: 1) disfunción valvular induciendo falla cardiaca, 2) infección sin
controlar y 3) prevención de embolismo. Los objetivos de la cirugía son erradicar la infección y reconstruir la anatomía cardíaca.
7- Complicaciones
Las principales complicaciones de la endocarditis infecciosa de válvula del lado izquierdo son la insuficiencia cardiaca, la infección no controlada y
los eventos embólicos (migración de las vegetaciones cardíacas). La infección no controlada se considera cuando hay fiebre y cultivos positivos
después de 7-10 días de tratamiento con antibióticos) o cuando hay signos de infección local no controlada (formación de abscesos,
pseudoaneurismas y fístulas). El cerebro y el bazo son los sitios más frecuentes de embolia en EI izquierda.