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Detección del Cáncer Colorrectal
MBCIS#
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
___________________
Nombre de la Clínica o sitio de
_
Inscripción:__________________________ Fecha:____________
Información de contacto del cliente- Por favor imprimir
Es cliente de BCCCNP? ☐Si ☐No
Inicial de segundo
Apellido
Primer Nombre
nombre
☐
Femenino
☐
Masculino
Seguro Social #
Género
Apellido de Soltera
Fecha de Nacimiento
Dirección
PO Box
Condado
Numero de Teléfono(
Teléfono Alternativo # (
)
Apt
Estado
Dirección Adicional
Ext
)
-
Ext
Ciudad
Código Postal
☐ Día ☐ Tarde ☐ Casa
☐ Trabajo ☐ Fax ☐ Celular ☐ Pager
☐ Día ☐ Tarde ☐ Casa
☐ Trabajo ☐ Fax ☐ Celular ☐ Pager
Correo Electrónico ( si tiene):
Raza y Etnia
Es Hispano o Latino? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Raza: ☐ Caucásico ☐ Negro ☐ Asiático ☐ Indio Americano/ Nativo de Alaska
☐ Nativo de Hawái/ otras islas del Pacifico ☐ No especificado
Etnia- marca todas las que apliquen: ☐ Europeo ☐ Medio oriental, África Norte, Árabe
☐ Africano, de las islas del caribe ☐ Español, Mexicano, Centro, Sur o Latino Americano, Puertorriqueño,
Cubano ☐ Canadiense/ Indio Latino Americano
El # de Miembros de su Casa e
Perfil Demográfíco
Estado Civil: ☐ Casado ☐ Nunca se ha casado ☐ Viudo ☐ Divorciado ☐ Separado Ingreso DEBEN estar completados para
Nivel de Educación: ☐ Menos de secundaria ☐ Graduado de preparatoria
☐ Algunos años de Universidad ☐ Graduado de la Universidad
Estado de Empleo: ☐ Tiempo completo ☐ Desempleado ☐ Medio tiempo
☐ Retirado
garantizar el pago
# de personas en su casa:
( incluyendo a usted):
Ingreso familiar anual : $
Información del Proveedor ( Atención Primaria)
Tiene usted un proveedor de salud primaria (doctor/enfermero/clínica)? ☐ Si ☐ No* * Si no, el cliente DEBE SER provisto con
recursos para referencia a inscripción con un Doctor de cabecera.
Podemos mandar sus pruebas a su proveedor? ☐ Si ☐ No
Nombre del Médico:
Dirección del Médico:
Información de contacto Alternativo
Nombre:
Esta persona es: ☐ Esposa ☐ Hijo ☐ Amigo ☐Vecino
☐ Familiar ☐ Otro_________________
Numero de Teléfono: (
)
-
INFORMACION DEL SEGURO MEDICO
( traiga
TODAS sus
tarjetas con usted) Proveedor: Por favor mande carta por Fax a MCRCEDP y coloque
en registro médico .
☐ Ninguno
☐ Medicaid
#:_______________________________
☐ Medicare Parte A solamente #______________
☐ Plan County Health HPMS___________________
☐ Blue Cross____________________________________________________________________
# de contrato
# de Grupo
Deducible $
# de contrato
# de Grupo
Deducible $
☐ Otro__________________________________________________________________________
Marzo 2016
Correo electrónico (Si es disponible):
Solo Para el uso por el Personal del Programa:
MBCIS #_________ID del Cliente:___________
Cantidad de Deducible del Seguro: $___________
Elegible: ☐ Yes ☐ No ☐ referir a HMP/Medicad
☐ Referir a ACA Seguro Marketplace
Detección del Cáncer Colorrectal
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Nombre del Cliente:___________________
SOLO PARA EL USO DEL PERSONAL DEL PROGRAMA:
Programación:
Indicación para examen inicial: ☐Detección ☐Vigilancia ☐Diagnóstico (Autorización MDHHS)
Exámen: ☐ FIT ☐Colonoscopia ☐Otro_______________________
Fecha que FIT fue distribuido al cliente: (MM/DD/AAAA) ____/____/____
**Debe completar un formulario de admisión FIT o de colonoscopía**
HISTORIAL MEDICO (Personal debe de revisar esta sección con cliente)
Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes pruebas de detección del cáncer colorectal?: ☐ Si ☐ No
☐ Desconocido
EXAMEN
FECHA(MM/DD/AAAA) RESULTADOS (marque uno)
/
/
☐ Llevar a Casa
☐ Normal/Negativo ☐ Anormal/positivo ☐ Desconocido
FOBT/FIT
/
/
☐ Colonoscopia
☐ Normal ☐ Pólipos/Tumor(es)/Cáncer ☐ Desconocido
/
/
☐ Sigmoidoscopia
☐ Normal ☐ Pólipos/Tumor(es)/Cáncer ☐ Desconocido
/
/
☐ Enema de Bario de
☐ Normal ☐ Pólipos/Tumor(es)/Cáncer ☐ Desconocido
Doble Contraste
/
/
☐ Otro___________
☐ Normal ☐ Pólipos/Tumor(es)/Cáncer ☐Desconocido
Alguna vez le ha dicho un profesional de la salud que tiene:
Enfermedad de Crohn
☐ Si
Poliposis Adenomatosis Familiar
☐ Si
El Síndrome de Lynch
☐ Si
Enfermedad Inflamatoria del Intestino (IBD)
☐ Si
Colitis Ulcerosa
☐ Si
☐ No
☐ No
☐ No
☐ No
☐ No
☐ Desconocido
☐ Desconocido
☐ Desconocido
☐ Desconocido
☐ Desconocido
Alguna vez le han dicho que tiene o ha tenido Cáncer Colorrectal?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
En caso afirmativo, Fecha de Diagnóstico? (MM/DD/AAAA) ____/____/_____ Edad: ______
Alguna vez le han dicho que tiene o ha tenido pólipos colorrectales? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
En caso afirmativo, Fecha de Diagnóstico? (MM/DD/AAAA) ____/____/_____
Eran cualquiera de los Pólipos precancerosos?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Tiene usted un miembro de la familia cercano que haya sido diagnosticado con cáncer colorrectal, o
pólipos precancerosos?
Por favor marque el familiar: Madre Padre Hermana Hermano Hijo
Edad del pariente(s) al momento del diagnóstico:_________________
Actualmente está experimentando cualquiera de lo siguiente?
Sangrado rectal (en los últimos seis meses)?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Sangre en las heces/excremento (en los últimos seis meses)?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Diarrea (por más de 1-2 semanas)?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Pérdida de peso inexplicable?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Dolor abdominal inferior?
☐ Si ☐ No ☐ Desconocido
Fuma cigarrillos? ☐ Todos los días ☐ Algunos días ☐ Para nada
Esta interesado en dejar de fumar? ☐Si ☐No ☐ Yo no fumo