Download Detección del Cáncer Colorrectal Registro de Consentimiento

Detección del Cáncer Colorrectal
REGISTRO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
La _______________________( agencia) esta ofreciendo el Programa de Detección del Cáncer Colorrectal a
hombres y mujeres de bajos ingresos , que son elegibles y que están entre las edades de 50 a 64, sin seguro o
seguro médico insuficiente, con un riesgo medio o alto de contraer cáncer colorrectal y que no está inscrito en
el plan de salud de Michigan.
Propósito del Programa de Detección Temprana de Cáncer Colorrectal de Michigan
El propósito del programa es el prevenir o encontrar si tiene cáncer del colon o recto (intestino o cáncer
colorrectal). Exámenes regulares de detección de cáncer pueden ayudar a encontrar el cáncer temprano, cuando
todavía es muy tratable. Si el cáncer es detectado antes de que se riegue a otras partes del cuerpo, mis
posibilidades de supervivencia son mejores. Si encuentran cáncer en mi cuerpo, me ayudarán a encontrar
tratamiento.
Que recibiré del programa?
1. Colonoscopia
 El programa proporciona una colonoscopia que es una prueba de detección para el cáncer de
colon ( intestino y recto).
2. Prueba Inmunoquímica Fecal (FIT) Examen-en-Casa
 Si estoy a riesgo medio de Cáncer Colorrectal, puedo elegir completar un examen FIT todos los
años en casa. Este examen detecta si hay sangre en mi excremento (popo) que yo no pueda ver
con mis ojos. Dentro de una semana, debo de usar un “equipo” especial para colectar una
muestra de mi excremento e inmediatamente mandarla por correo al laboratorio en el sobre
especial proporcionado en el equipo.
 Sangre en mi excremento no es normal. Puede estar allí por cáncer o por otros problemas.
 Si el equipo FIT encuentra sangre en mi excremento, yo entiendo que necesitare una
colonoscopia. Una Colonoscopia es necesaria y debe ser completada para determinar porque
hay sangre en mi excremento.
Que me Costara el Programa?
INICIALES___________
 El programa pagará por una colonoscopia y un “prep” (paso preliminario) para limpiar mi intestino
antes del examen.
 El programa pagará por biopsias y de tener pólipos (un crecimiento pequeño en forma de hongo), serán
extirpados durante la colonoscopia, si es necesario. Puede haber otros costos no cubiertos por este
programa.
 Mi proveedor puede querer que consiga otras pruebas o servicios no cubiertos por el Programa; estos
exámenes no serán cubiertos por este Programa. Si estoy de acuerdo a hacerme estos otros
exámenes, yo tendré que pagar por estos exámenes extras y servicios por mi mismo. Entiendo que yo
puedo preguntar al personal del Programa cualquier pregunta que tenga sobre que es pagado por el
programa.
 El Programa también pagará por el examen de excremento FIT para detectar cáncer colorrectal si estoy
en riesgo medio para cáncer colorrectal. Si se encuentra sangre en mi excremento , yo necesitare un
segundo examen, una colonoscopia. El personal me ayudará a programar la colonoscopia y el
PROGRAMA DE DETECCION DE CANCER COLORRECTAL pagara por este examen necesario.
Cuando me inscriba a este Programa, me preguntarán si tengo seguro médico. Soy elegible a recibir servicios de
este programa solamente si no tengo seguro o tengo seguro insuficiente y no estoy inscrito en el Plan de seguro
de Michigan.
 Si recibo servicios del programa y no he dicho la verdad acerca de mi situación de seguro, yo seré
responsable de todos los costos de los servicios que he recibido.
Que pasa si mis exámenes no salen normales?
INICIALES_____________
 Si tengo un exámen que no es normal, mi proveedor me dirá que exámenes necesitaría después. Es mi
decisión si quiero tener más exámenes.
 Si tengo otro proveedor, le puedo dar al Programa permiso escrito para mandar mis resultados de los
exámenes a mi proveedor/médico.
Y qué pasa si tengo Cáncer Colorrectal?
INICIALES_____________
 Yo entiendo que el Programa no paga por tratamiento para cáncer colorrectal incluyendo, pero no
limitado a: Cirugía, Quimioterapia, Radiación, Medicamentos, o Cuidado Médico en Casa.
 Si me encuentran cáncer colorrectal, el personal del Programa me ayudará a encontrar un proveedor y
tratamiento de cáncer.
 Si no puedo pagar por servicios de seguimiento o tratamiento de cáncer, el personal del Programa
trabajará conmigo para ayudarme a encontrar los servicios que necesito.
Cosas que necesito saber sobre los exámenes de detección
INICIALES________________
 Los riesgos asociados con los exámenes de detección son bajos, pero si existen.
 El personal del Programa de Detección de Cáncer Colorrectal, proveedores y su personal responderán
mis preguntas sobre exámenes de detección y sus riesgos.
 Puedo hacer preguntas en cualquier momento.
 Ninguna prueba de detección es 100% correcta. Exámenes de detección pueden a veces no detectar algo
que no es normal. A veces los exámenes pueden pensar que hay un problema cuando todo está bien.
 Es importante que yo me haga exámenes regularmente. El cáncer se puede desarrollar después aunque
mis resultados salgan normales hoy.
 Si mi exámen de detección no es normal, no siempre quiere decir que tenga cáncer. Después de más
exámenes, solo algunos hombres y mujeres serán diagnosticados con cáncer.
ESTOY DE ACUERDO CON:
INICIALES_______________
☐ Seguir las instrucciones del personal del Programa y completar el FIT.
☐ Seguir las instrucciones del personal del Programa y completar el prep y colonoscopia.
 Ser contactado cuando sea tiempo de programar mi próxima cita para detección.
 Repetir los exámenes de detección en el tiempo que el proveedor considere mejor.
 Ser contactado si más exámenes y citas son necesarias.
He sido capaz de hacer preguntas sobre el programa y esta forma y he recibido respuestas a mis preguntas.
Basado en mi entendimiento sobre este programa de detección y seguimiento, yo deseo inscribirme. El número
telefónico de la (agencia) es (_____/___________________)
______________________________________________
Firma del Cliente
____________________
Fecha
______________________________________________
Firma de la persona obteniendo el Consentimiento Informado
____________________
Fecha
CONTENIDO DE ESTE FORMULARIO PERMANECERA EN EFECTO HASTA MI PROXIMA VISITA
ANNUAL
Detección del Cáncer Colorrectal
AUTORIZACION PARA DAR MI INFORMACION A OTROS
ENTIENDO QUE:



Cualquier información personal encontrada sobre mi será mantenida confidencial.
Solo información sobre mÍ que no me identifica será usada en informes agrupados o para otros
propósitos científicos interesados en controlar el cáncer colorrectal.
Me pueden preguntar alguna vez en los próximos años a responder preguntas sobre mi salud colorrectal,
o mi experiencia con este programa de detección. Yo entiendo que no estoy obligada(o) a responder
tales preguntas. Si lo hago, no tengo que identificarme.
DOY PERMISO Y ESTOY DE ACUERDO A:

Proporcionar a la agencia del Programa con información sobre mi, incluyendo mi historial de salud y
informes de detecciones y exámenes de diagnostico y procedimientos relacionados con cáncer
colorrectal.

Permitir al programa dar información sobre mi cuidado a:
o
o
o
o
o
Mi médico/ proveedor de salud
Cualquier médico de consulta
Cualquier clínica u hospital donde puedo ser referido
Cualquier otro individuo escogido por mi
El Departamento de Salud y Servicios Humanos en Michigan y otro Departamento del Estado de
Michigan.
He sido capaz de hacer preguntas sobre el programa y ésta forma y he recibido respuestas a mis preguntas.
Basado en mi entendimiento sobre este programa de detección y seguimiento, yo deseo inscribirme. El número
telefónico de la (agencia) es (_____/___________________)
______________________________________________
Firma del Cliente
____________________
Fecha
______________________________________________
Firma de la persona obteniendo el Consentimiento Informado
____________________
Fecha
EL CONTENIDO DE ESTE FORMULARIO PERMANECERA EN EFECTO UN AÑO DESPUES DE MI
FIRMA