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FICHA INVESTIGACION CASOS DE SINDROME FEBRIL SERVICIO: …………………………… Datos del Paciente: HC: Médico Solicitante:………………………………………………… Tel:..................... Ambulatorio Internado Emergencia Apellido y Nombre: Fecha Nac: …../...../..…. Edad:..……………… DNI: ……………………………Domicilio:……………………..………………..……………… Bº:……………………………... Tel:........................ Localidad: ……………………………………………………….. Provincia:……………………….…Urbano Fecha Inicio de Fiebre: …..…./…...../….…. Síntomas:Fiebre Cefalea Fecha consulta: …...../.…../….... Vómitos/Nauseas Ocupación de riesgo:…………………………….. Mialgias Fecha de Internación: …..../..…../…..... Dolor retro ocular Lugar de trabajo: Urbana Antecedentes de viaje en los últimos 15 días: SI Periurb. NO Rural Erupción Rural Donde?...................................... ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN Antiamarilica: SI NO IGNORA Fiebre Hemorragica Argentina: SE SOLICITA: Dengue Leptospirosis SI NO Chikungunya IGNORA Zika Fiebre Del Nilo Occidental Fiebre Amarilla Encefalea de San Luis Firma de Medico solicitante: ………………………………………………………………. FHA Hantavirus Sarampión-Rubéola Fecha: ………/…..……/…………. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- FICHA INVESTIGACION CASOS DE SINDROME FEBRIL SERVICIO: …………………………… Datos del Paciente: HC: Médico Solicitante:………………………………………………… Tel:..................... Ambulatorio Internado Emergencia Apellido y Nombre: Fecha Nac: …../...../..…. Edad:..……………… DNI: ……………………………Domicilio:……………………..………………..……………… Bº:……………………………... Tel:........................ Localidad: ……………………………………………………….. Provincia:……………………….…Urbano Fecha Inicio de Fiebre: …..…./…...../….…. Síntomas:Fiebre Cefalea Fecha consulta: …...../.…../….... Vómitos/Nauseas Ocupación de riesgo:…………………………….. Mialgias Fecha de Internación: …..../..…../…..... Dolor retro ocular Lugar de trabajo: Urbana Antecedentes de viaje en los últimos 15 días: SI NO Rural Periurb. Erupción Rural Donde?...................................... ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN Antiamarilica: SI NO IGNORA Fiebre Hemorragica Argentina: SE SOLICITA: Dengue Leptospirosis SI Chikungunya Fiebre Del Nilo Occidental NO IGNORA Zika Fiebre Amarilla Encefalea de San Luis Firma de Medico solicitante: ………………………………………………………………. FHA Hantavirus Sarampión-Rubéola Fecha: ………/…..……/…………. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
