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MARYLAND ORAL SURGERY ASSOCIATES
ORAL & MAXILLOFACIAL SURGEONS
GLENN A. NATHAN, DDS
MITCHELL A. STARK, DDS*
BRADLEY S. FREY, DDS*
BRIAN T. ROBINSON, DDS, MD*
ZIAD E. BATROUNI, DDS*
LISA S. COHEN, DDS*
MARK A. PITTS, DDS*
FELLOWS* AND MEMBERS OF
THE AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL &
MAXILLOFACIAL SURGEONS
STEVEN R. KISHTER, MD, DDS*
ALLEN A. ROBINSON, DDS*
MARY CARTER ROBINSON, DDS*
AKBAR A. DAWOOD, DMD*
RANIA A. HABIB, DDS, MD
MALINI B. IYER, DMD, MD*
www.mosa4os.com
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AUTORIZACION O CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
Usted tiene derecho a que se le informe de su condición o enfermedad así como del plan de tratamiento apropiado. El objeto de esta
autorización, forma o declaración es el de proporcionarle suficiente información que le ayude a comprender los riesgos y posibles
complicaciones asociadas con el tratamiento propuesto. Así pues, Ud. podrá decidir si desea aprobar o negar el tratamiento que le están
proponiendo.
Nombre y Apellido del paciente
Fecha de hoy
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE CADA PARRAFO Y ESCRIBA SUS INICIALES EN EL ESPACIO PROVISTO PARA
TAL EFECTO. SI DESEA FORMULAR CUALQUIER PREGUNTA, PREGÚNTELE A SU MÉDICO ANTES DE ESCRIBIR SUS
INICIALES.
El Doctor me ha explicado que mi enfermedad es:
Se me ha explicado que el procedimiento necesario para tratar mi enfermedad es:
Se me ha informado también de otros posibles métodos alternativos de tratamiento; si existe alguno (other possible treatment):
Entiendo que puedo libremente decidir por cualquiera de las formas de tratamiento arriba expuestas e inclusive puedo
decidir no recibir tratamiento alguno. Cada una de estas alternativas tiene riesgos los cuales han sido explicados a mi
entera satisfacción.
Mi doctor me ha explicado que existen ciertos riesgos específicos y otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento propuesto.
Algunos de estos riesgos incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
BETHESDA
10401 Old Georgetown Rd
Suite #206
Bethesda, MD 20814
Phone 301-984-9111
Fax 301-984-0374
[email protected]
Malestar e hinchazón postoperatorio que pueden requerir varios días de recuperación en mi casa
Hemorragias severas o desangramiento prolongados que pueden requerir tratamiento adicional.
Lesiones o daños a los dientes adyacentes o sus restauraciones (calzas o rellenos).
Infección postoperatoria que pudiese requerir tratamiento adicional.
Retraccion de las comisuras de la boca, que podrian resultar en heridas que pudiesen tardar mucho tiempo en curarse
adecuadamene.
Dificultad para abrir la boca durante el proceso natural de recuperación
postoperatoria. En algunas ocasiones, ésta
dificultad esta relacionada también con hinchazón de la cara, dolor muscular y tensión en las articulaciones de la mandíbula
(temporomandibulares). Esto último es particularmente probable si existen problemas previos (preexistentes) de dicha
articulación.
Decisión de dejar una porción de la raíz del diente dentro del hueso, cuando dicha extracción pudiese requerir prolongar la
operación e incurrir o traer como consecuencia complicaciones mayores o adversas para Usted. Fractura de la mandíbula o
maxila (Esta rara complicación pudiese ocurrir en extracciones o intervenciones quirúrgicas muy complicadas).
Daño a los nervios adyacentes a los dientes inferiores, provocando dolor, sensación de entumecimiento, hormigueo y otras
molestias sensoriales en el mentón, labios, carrillo, cachete, dientes, encías o lengua (incluyendo la posibilidad de la pérdida
del sentido del gusto). Estas molestias podrían persistir durante varias semanas o meses y en muy raras ocasiones, pudiesen
ser permanentes.
Apertura o comunicación del seno maxilar (cavidad normal situada encima de los dientes superiores) con la boca. Este
problema es normalmente autolimitante y no es requerido tratamiento adicional, excepto en algunas raras ocasiones donde
cirugía o tratamientos adicionales pudiesen ser necesarios para cerrar dicha apertura o comunicación.
Alveolitis (pérdida de el coágulo de sangre en la zona operada). Esto trae como consecuencia gran dolor y tratamiento
adicional es necesario.
Reacciones alérgicas (desconocidas antes de la intervención) a cualquier medicamento utilizado en el tratamiento.
ROCKVILLE
14955 Shady Grove Rd
Suite #330
Rockville, MD 20850
Phone 301-340-0101
Fax 301-340-1689
[email protected]
FREDERICK
6550 Mercantile Dr. E
Suite #101
Frederick MD, 21703
Phone 301-698-5208
Fax 301-698-1848
[email protected]
SILVER SPRING
1300 Spring St
Suite #350
Silver Spring, MD 20910
Phone 301-593-8077
Fax 301-593-9196
[email protected]
COLLEGE PARK
6201 Greenbelt Rd
Suite # M-1
College Park, MD 20740
Phone 301-345-7007
Fax: 301-345-5288
[email protected]
LAUREL
14333 Laurel Bowie Rd
Suite #205
Laurel, MD 20708
Phone 301-953-1888
Fax 301-953-1891
[email protected]
CROFTON
2401 Brandermill Blvd
Suite #320
Gambrills, MD 21054
Phone 410-721-0700
Fax 410-721-5459
[email protected]
ANNAPOLIS
128 Lubrano Dr.
Annapolis, MD 21401
Suite #300
Phone 410-897-0111
Fax 410-897-0110
[email protected]
MOSA
MANAGEMENT
14955 Shady Grove Rd
Suite #350
Rockville, MD 20850
Phone 301-340-6884
Fax 301-340-3836
Se me ha explicado claramente que durante el curso del tratamiento, podrían presentarse problemas no previstos que
pudiesen requerir cambios en el procedimiento explicado anteriormente en el párrafo 2 de la página anterior. Yo autorizo
plenamente a mi doctor y al personal por él asignado, a utilizar su criterio profesional para llevar a cabo todos los
procedimientos adicionales que resulten necesarios para completar la cirugía exitosamente.
ANESTESIA
El tipo de anestesia que yo he elegido para esta intervención es:

Anestesia local.

Anestesia local con analgesia a través del uso de una combinación de óxido nitroso (gas de la risa) y oxígeno.

Anestesia local con premedicación oral.

Anestesia local con sedación intravenosa.

Anestesia general.
RIESGOS DE LA ANESTESIA: Incluyen pero no se limitan exclusivamente a malestar general, hinchazón, magullamiento,
infección, entumecimiento prolongado y reacciones alérgicas. Podría producirse inflamación (flebitis) en la zona de la
inyección intravenosa, que podría causar molestias prolongadas y/o incapacidad, las cuales pudiesen requerir atención
especializada. Las nauseas y los vómitos, aunque poco frecuentes, son efectos secundarios de la sedación intravenosa o
anestesia general. La sedación intravenosa o la anestesia general son procedimientos médicos de riesgo y aunque son
considerados extremadamente seguros, podrían conllevar también a riesgos muy poco frecuentes como por ejemplo,
irregularidades cardiacas, ataque al corazón, apoplejía, accidentes cerebro-vasculares e incluso la muerte.
SUS OBLIGACIONES EN CASO DE QUE USTED DESEE UTILIZAR SEDACION INTRAVENOSA O
ANESTESIA GENERAL:
A. Debido a que los medicamentos usados para dar sedación intravenosa y/o anestesia general causan somnolencia
prolongada, usted debe estar acompañado por un adulto responsable para que le lleve a su casa y permanezca con
usted hasta que se haya recuperado lo suficiente como para cuidar de sí mismo. Esta supervisión debería de ser
prolongada por lo menos 24 horas.
B. Durante el periodo de recuperación postoperatorio inmediato, no deberá conducir, manejar maquinaria pesada, o
estar a cargo de dispositivos complejos. No se recomienda tampoco tomar decisiones importantes o complejas
durante este periodo.
C. Deberá tener el estómago completamente vacío al momento de la operación. ES DE VITAL IMPORTANCIA QUE
NO COMA NI BEBA NADA DURANTE LAS 6 HORAS PREVIAS A LA SEDACION INTRAVENOSA O
ANESTESIA GENERAL. DE NO HACERLO ASÍ, ¡PODRÍA PONER SU VIDA EN PELIGRO !
D. Si usted toma medicinas diariamente por indicaciones de su médico, es muy importante que usted siga tomando
todas esas medicinas (como por ejemplo, medicinas para la alta presión, antibióticos, etc.) con sólo un pequeño
sorbo de agua (suficiente para tragar).
Se me ha explicado y entiendo perfectamente que no se garantiza ni se puede garantizar un resultado postoperatorio
perfecto.
He leído y entiendo perfectamente ésta autorización o consentimiento para la intervención quirúrgica propuesta. El
doctor me ha explicado y respondido todas mis preguntas a mi entera satisfacción antes de escribir mis iniciales en cada
párrafo.
POR FAVOR, PREGÚNTELE A SU MÉDICO CUALQUIER DUDA QUE USTED TENGA CON RESPECTO A ESTA FORMA,
AUTORIZACION O CONSENTIMIENTO.
Firma del paciente o del tutor legal
Fecha
Firma del doctor
Fecha
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Firma del testigo
Fecha
Fecha