Download Hugh Marchmont-Robinson, D.D.S., S.C. 3302 Grove Ave, Berwyn

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Hugh Marchmont-Robinson, D.D.S., S.C.
3302 Grove Ave, Berwyn, Illinois 60402
Telefono: (708) 788-8200
Consentimiento oral y maxilofacial de cirugia.
Usted Tiene el deber de ser informodo (da) acerca de su condici6n y su plan del tratamiento
permitanos ayudarle a hacer una buena desici6n y que usted tome Ia libertad de hacer o no su
tratamiento, (tos). En cualquier tipo de cirugfa hay riesgos envueltos. Por favor escriba sus
iniciales despues que haya leido cada parrafo. Si tiene alguna duda, preguntele a su doctor
antes de escribir las iniciales.
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1. Mi condici6n (nes) que se me ha explicado es :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
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2. El procedimiento (s) necesario para tratar mi condici6n (nes) que se me ha explicado a
mi, y Ia naturaleza del tratamiento es: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
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3. He sido informado (da) de posibles metodos alternatives del tratamiento (si los hay)
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incluyendo: _ _ _: - - - - - - : - - - - - : - : - - - - - : - - - : - - - - - - - - - - - - - Yo entiendo que todo este tratamiento(s) que yo he elegido, ya no son tratables y puede
haber riesgos en dicho tratamiento, yo eligo que se proceda.
4. Mi doctor me ha explicado de que es posible que exista ciertos inerentes y riesgos
potenciales y efectos secundarios asociadas con el tratamiento que se me ha explicado
esto incluye lo siguiente:
_A. Despues de Ia extracci6n tendra malestar e hinchaz6n, esto requiere de un
tratamiento adicional.
_B. Un sangrado prolongado y fuerte , esto requiere de un tratamiento adicional.
_ C. Lastimar o danar dientes adyacentes y rellenos.
D. lnfecci6n, despues de Ia extracci6n, esto requiere de un tratamiento adicional.
_ E. Estirando las esquinas de su boca, puede causar magulladuras y romper el
tejido de su boca, esto tardaria el proceso de recuperaci6n.
F. Restringase de abrir Ia boca durante Ia recuperaci6n, el musculo estara
adolorido e inflamado y algunas veces estara relacionado con estress en Ia
coyontura tempo mandibular especialmente si existen problemas con T.M.J
G. Quizas un fragmento de rafz de Ia muela extraida podria quedarse en Ia quijad si
se removiera, requereria de una cirugfa extensa y hay riesgos de complicaciones.
H. Fractura de Ia quijada (usualmente ocurre en extracciones complicadas de cirugfa).
1. Alveolo seco (cavidad que alojaba Ia muela extraida) y desprendimiento del
coagula prematuramente.
J. Reaccion alergica a algun medicamento durante el tratamiento.
K. Lesion del nervio mandibular, resultando, dolor, adormecimiento, hormigueo en Ia
barbilla, labios, mejilla, encias y Ia lengua, puede persistir por algunas semanas,
meses yen raros casos es permanente.
L. Abertura de los senos paranasales; (seno maxilar situ ado en los dientes maxi lares),
esto requiere de una cirugfa o tratamiento adicional.
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5. Entiendo que las recetas medicas pueden causar mareos y perdida de concentraci6n
mental, por este motivo debo de evitar bebidas alcoh61icas y drogas, esto incrementaria
mas mareos y perdida de concentracion. Yo entiendo y estoy de acuerdo de no operar
ninguna clase de vehfculo pesado o trabajo fuerte mientras este tomando este
medicamento, hasta pronto recuperaci6n.
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6. Se me ha explicado que durante el curso del tratamiento, condiciones no vistas, pueden
revelar cambios en el procedimiento notado en el parrafo 2 arriba. En ese instante, yo
autorizo a mi doctor y equipo que usen su juicio profesional para practicar
procedimientos adicionales que son necesarios para Ia completa cirugia.
_7. La opcion que yo he tornado para los anesteticos son:
Anestesia Local
_ Anestesia Local con Oxido Nitroso (mascarilla situada en Ia nariz para relajarse)
_ Anestesia Local, entrevenosa y sedaci6n
Anestesia General
_ 8. Riesgos a los anesteticos que incluyen: molestias, hinchaz6n, moretones, infecci6n,
adormecimiento prolongado, mareo, nauseas, reaccion alergica. Puede haber
inflamaci6n en el sitio que se coloco Ia injecci6n via entrevenosa lo cual puede causar
malestar e impedimenta, esto requiere de especial cuidado. Nauseas y vomito son muy
comun, puede habar efectos secundarios a Ia anestesia entrevenosa. La anestesia
entrevenosa es un serio procedimiento medico, aunque se considera segura, puede traer
riesgos e irregularidades, como ataque del coraz6n, ataque cerebral y a hasta Ia muerte.
_ 9. Sus obligaciones si usted decide por anestesia via entrevenosa (general):
A. Los medicamentos anesteticos usados le van a causar mareos, usted debe de
estar acompanado-da por una persona adulta, responsable que maneje y Ia lleve
a casa y estarse con usted, hasta que se haya recuperado-da total mente. Esto
puede tamar hasta 24 horas.
_ B. Durante Ia recuperaci6n (24 horas) usted no debe manejar, operar maquinaria
complicada o hacer desiciones como firmar documentos importentes, etc ...
_ C. Antes del procedimiento, usted debe de venir con el estomago vacio. ES MOY
IMPORTANTE QUE USTED NO COMA Nl TOME NADA POR OCHO (8) HORAS
ANTES DE USAR LA ANESTESIA. DE OTRA MANERA SU VIDA PELIGRARIA!
_ D. Ahara, que si usted esta tomando medicina regular como por ejemplo (alta
presion, o antibi6ticos, etc .. ) Es importante que usted tome sus medicamentos o
algun medicamento que esta oficina le haya proveido, tomando muy poca agua
para ingerirlos.
_1 0. Todo lo que se me ha explicado a mi yo lo entiendo y, que un resultado perfecto no
puede ser garantisado.
11. Yo certifico que hablo y escribo espanol, y entiendo este concentimiento de cirugia. Mis
preguntas fueron contestadas por mi doctor y su equipo y en todos los guiones escribi
mis iniciales y firma.
POR FAVOR PREGUNTE A SU DOCTOR 0 EQUIPO Sl TIENE ALGUNAS PREGUNTAS
CONCERN1 ENTES A ESTA FORMA DE CONSENTIMIENTO.
Yo certifico que he leido cuidadosamente esta forma, mis dudas y preguntas se me han
contestado concerniente a este tratamiento y puedo obtener una copia de esta forma.
Firma del paciente (o persona autorizada) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha_ _ _ __
Firma de Ia persona autorizada, y relaci6n que existe con el paciente _ _ _ _ _ _ _ _ __
Testigo: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fecha_ _ _ __
Firma del Doctor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha_ _ _ __