Download SDM: Síndrome de Dolor Miofascial

INDICE DEL TRABAJO
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes
1.2 Justificación
2. objetivos
2.1 objetivo general
2.2 objetivos específicos (de 3 a 5)
3. hipótesis
4. DISEÑO Y MÉTODOS
4.1 Diseño
4.2 Población de referencia
4.3 Población de estudio
- criterios de inclusión
- criterios de exclusión
4.4 Tamaño de la muestra
4.5 Procedencia de sujetos y técnica de muestreo
4.6 asignación a los grupos
4.7 variables a medir y definición operativa
4.8 instrumentos de medida
4.9 procedimiento
- describa lo que le ocurrirá a cada persona que participe en el estudio. quien recogerá los
datos y como lo hará.
4.10 Limitaciones y posibles sesgos
- especificar los problemas que podemos encontrar al llevarlo a cabo, las clases de sesgos
(selección, información, etc), las pérdidas, etc.
- decir que cumple con los principios éticos
5. ANÁLISIS DE LOS DATOS
6. CRONOGRAMA
7. ANEXOS
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes
SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL
Se define como el conjunto de signos y síntomas causados por los puntos gatillo miofasciales
(PGM), que incluyen: dolor frecuentemente referido, debilidad muscular, restricción de
movilidad, descoordinación, fatiga muscular, retardo en la relajación y en la recuperación de
los músculos después de su actividad, espasmo muscular observado electromiograficamente
en la zona de dolor y alteraciones de los patrones de activación motora.
En términos generales debe distinguirse el tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM)
del tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM). El plan de tratamiento del SDM
puede dividirse en dos fases: una fase de control del dolor, que generalmente exige la
inactivación de los PGM activos y, frecuentemente, también el tratamiento de ciertos PGM
latentes, y una segunda fase de reacondicionamiento muscular en la que se intenta corregir
tanto la disfunción causada por los PGM, en términos de debilidad e inhibición, como todos
aquellos factores activadores y perpetuadores de los PGM (posturales, ergonómicos,
neurodinámicos, ortopédicos), en un intento de prevenir su reactivación.
El síndrome de dolor miofascial, afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos
implicados presentan las siguientes características:
 Dolor generado y mantenido por uno o más PGM activos.
 El PGM está situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.
 La banda y el PGM son palpables y con dolor referido.
 El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.
 Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.
 Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un PGM activo (por
contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el
dolor que padece el paciente).
 La palpación moderada, pero sostenida sobre un PGM suele acentuar el dolor en la
zona de dolor referido.
 La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad
del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.
 El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con
frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.
 Los PGM se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.
 Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y
segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la
temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.
EPIDEMIOLOGIA
El SDM es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como
tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar PGM (latentes) hasta en el 50%
de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad
física los PGM latentes son más frecuentes. El SDM es más frecuente entre los 30 y los 50 años.
Más frecuente en mujeres que en hombres según la mayoría de los autores. Es más frecuente
en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello,
cintura escapular y miembros superiores.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento del SDM consiste en la "Liberación Miofascial", con la que
pretendemos conseguir:
 Recuperar la elasticidad de las fascias.
 Restaurar la longitud normal del músculo.
 Eliminar el dolor muscular.
 Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.
 Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.
 Mejorar la relajación.
 Mejorar el control del movimiento.
PUNTOS GATILLO MIOFASCIAL (PGM)
De acuerdo con la teoría etiopatogénica más aceptada en la actualidad, son pequeñas
contracturas localizadas en el interior del músculo con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetros,
que se presentan rígidos a la palpación y que producen dolor, limitación en la amplitud del
estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. Son identificables por palpación, por
ecografía y por resonancia magnética. En ocasiones pueden dar lugar a fenómenos autónomos
(vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.
TIPOS DE PUNTOS GATILLO:
En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de PGM:
 PUNTOS GATILLO ACTIVOS: son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el
paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el
músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.
 PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS: suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga
existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan
de compensar o ayudar a este músculo dañado.
 PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES: se desarrollan dentro de la zona de
referencia del PGM activo original. No ocasionan dolor durante las actividades
normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos
fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo
adecuado, comportándose de esta forma como los PGM activos. Son activados por
frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, etc.
PUNCION SECA
La punción seca (PS) consiste en el empleo del estimulo mecánico de una aguja como agente
físico para el tratamiento del SDM. Dado que la PS no implica el empleo de ningún tipo de
agente químico, el método queda completamente circunscrito al campo de la fisioterapia.
Las técnicas de PS pueden clasificarse atendiendo a diferentes criterios, aunque la clasificación
más habitual se hace en función de que la aguja alcance o no al PGM.
Dentro de la punción seca podemos diferenciar varias técnicas según la profundidad de
aplicación; las técnicas de PS superficial cuando la aguja se queda en los tejidos suprayacentes
al PGM como la técnica de Fu y la técnica de Baldry; o de técnicas de PS profunda cuando la
aguja atraviesa el PGM, como son la técnica de estimulación intramuscular de Gunn, la técnica
de entrada y salida rápidas de Hong o diferentes manipulaciones de la aguja más o menos
agresivas en función de los objetivos.
La técnica que utilizaremos para la realización del estudio, será la de Punción Seca profunda de
Hong, que consiste en la entrada y salida rápida de la aguja en el PGM, produciendo una
Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando que la aguja no esté en la fibra muscular sino en
el tejido celular subcutáneo cuando se produce el espasmo. Esta maniobra se repite hasta que
se elimina el REL. La respuesta de espasmo local, es una contracción involuntaria de un
músculo; suele considerarse indicativa de haber pinchado en una zona con punto gatillo, y por
lo tanto, es de esperar que asegure el éxito en la punción.
TENS
Se han propuesto diferentes modalidades de electroterapia en el tratamiento de los PGM:
corrientes galvánicas, diadinámicas, de Träbert, interferenciales y TENS. Recientemente se han
incorporado dos nuevas modalidades con resultados prometedores: las microcorrientes y las
corrientes galvánicas de alto voltaje.
Para la investigación, se utilizará como técnica de aplicación el TENS.
CARACTERÍSTICAS DE APLICACIÓN DEL TENS
La estimulación eléctrica transcutánea supone la utilización de corrientes alternas de baja
frecuencia (0-1000Hz), generalmente son corrientes bifásicas aunque lo menos importante es
la elección del tipo de onda. Los parámetros que se han de tener en cuenta son:
 Intensidad: 0-100 miliamperios
 Duración del impulso: 50-400 microsegundos
 Frecuencia: hasta 150 Herzios
En las corrientes eléctricas de estimulación nerviosa transcutánea pueden utilizarse asimismo
por sus efectos excitomotores en musculatura no denervada, en general en todos aquellos
procesos en los que se quiera incrementar el trofismo muscular.
 En tejidos musculares predominantes tónicos se utilizan de 5-20 Hz
 En tejidos musculares fásicos, las frecuencias son de 40-80 Hz
CORRIENTES ANALGESICAS
ALTA FRECUENCIA
Convencional: alta frecuencia
Frec : 50-150 Hz (80Hz)
Intensidad: hasta 100 mA
Indicada: Dolor agudo
Estimulación Breve e Intensa
Frecuencia: 50-150Hz
Intensidad: hasta 100mA
Indicaciones: Proceso agudo como tendinitis, tigger
points
CORRIENTES EXCITOMOTORAS
M. Tónicos frecuencias de 5-20 Hz
BAJA FRECUENCIA
Tens acupuntura
Frecuencia: 1-4Hz
Intensidad: hasta 100 mA
Indicada: Dolor crónico y contracturas
Burst o ráfagas
Frecuencia: 1-2Hz
Cada ráfaga de 5 a 7 impulsos
Intensidad: hasta 100 mA
Indicada: Dolor crónico y
radiculopatías.
M. Fásica, frecuencias de 40-80Hz
Tabla 1. Parámetros de aplicación del TENS
1.2 Justificación
Tras realizar una revisión exhaustiva en las diferentes bases de datos científicas, se han
localizado y analizado 66 artículos que relacionaban el TENS con el SDM y 24 que incluían la
punción seca. De todos ellos fueron seleccionados 5 que se ajustaban más a los criterios de
nuestra búsqueda:





Conservative physical therapy in myofascial pain síndrome.
The effectiveness of non-invasive treatments for active myofascial trigger point pain: A
systematic review of the literature.
Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain
and trigger-point sensitivity.
Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger
point sensitivity.
Fisioterapia invasiva y punción seca. Informe sobre la eficacia de la punción seca en el
tratamiento del síndrome de dolor miofascial y sobre su uso en Fisioterapia.
Examinados los resultados de los cinco estudios seleccionados, afirmamos que existen
evidencias de que tanto la PS como el TENS parecen tener un efecto inmediato en la
disminución de la intensidad del dolor en el SDM en el cuello, en las extremidades superiores y
en la espalda. Sin embargo, no se han localizado estudios, en los que se apliquen éstas técnicas
en el miembro inferior.
A pesar de que, cada vez existen una mayor cantidad de estudios que utilizan la PS y el TENS
para el tratamiento del SDM, constatando sus buenos resultados, sería necesario aumentar
tanto la cantidad como la calidad de la investigación en este campo así como, la realización de
estudios que relacionasen ambas técnicas, para poder comparar los beneficios entre ellas y
poder decidir así cual sería el tratamiento más efectivo y practicar la fisioterapia basada en
evidencias científicas.
Se concluye la necesidad de una mayor investigación de calidad sobre la eficacia de las técnicas
descritas.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
El objetivo de este estudio es comprobar la efectividad de dos técnicas fisioterápicas, el TENS y
la Punción Seca, para el tratamiento de los puntos gatillo en el síndrome de dolor miofascial,
aplicado en corredores de fondo y ciclistas.
2.2 Objetivos Específicos




Demostrar la validez de ambas técnicas en el tratamiento de PGM
Comprobar y comparar los efectos de ambas técnicas sobre la reducción del dolor,
antes del tratamiento, inmediatamente después y a las 24-48 horas posteriores.
Reconocer que técnica es la más efectiva tras su aplicación
Obtener evidencias científicas de su aplicación en el miembro inferior
3.
HIPÓTESIS
Comparación de la efectividad de la punción seca frente a la efectividad del TENS, en los
puntos gatillo miofasciales en corredores de fondo y ciclistas.
4. Diseño y métodos
4.1 Diseño
Ensayo clínico. 80 pacientes se dividirán de forma aleatoria en dos grupos que recibirán un
tratamiento diferente para valorar su efectividad.
4.2 Población de referencia
La población diana será el conjunto de la población deportista (ciclistas y corredores de fondo)
afectados por un dolor miofascial gemelar de menos de 48 horas de evolución.
4.3 Población de estudio
Deportistas (corredores de fondo o ciclistas) afectados por dolor miofascial gemelar de menos
de 48 horas de evolución.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN




Edad entre 18 y 45 años
Deportistas de las siguientes disciplinas: corredores de fondo, ciclistas
Afectados de dolor miofascial uni o bigemelar de menos de 48 horas de evolución.
Sin tratamiento farmacológico
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN





Edad inferior a 18 o superior a 50 años
No deportistas habituales (práctica 3 veces/semana mínimo)
Presencia de rotura fibrilar grado II-III
Dolor miofascial de más de 48 horas de evolución
Presencia de otra patología sistémica o musculotendinosa asociada.
4.4 Tamaño de la muestra
80 pacientes divididos en dos grupos de igual número al azar.
4.5 Procedencia de los sujetos y técnica de
muestreo



Contacto con clubes de atletismo y ciclismo
Contacto con las federaciones de atletismo y ciclismo
Contacto con departamentos de deporte de la UV y Universidad Politécnica.
Los voluntarios acuden a la clínica afectados por dolor gemelar de menos de 48 horas de
evolución. Se realiza una anamnesis y un diagnóstico fisioterápico. Si éste es compatible con
dolor de tipo miofascial se propone la participación en el estudio.
4.6 Asignación a los grupos
Dividimos a los 80 participantes del estudio en dos grupos al azar. Al grupo T se le aplicará un
tratamiento y al grupo P el otro.
La asignación será por bloques para garantizar el mismo número de integrantes en cada grupo.
4.7 Variables relevantes que deberían ser medidas





Dolor (Escala analógica de dolor EVA)
o Dolor pre-tratamiento
o Dolor post-tratamiento
o Dolor a las 24 horas
o Dolor a las 48 horas
Dolor (Algómetro)
o Dolor pre-tratamiento
o Dolor post-tratamiento
o Dolor a las 24 horas
o Dolor a las 48 horas
Aparición de nueva lesión en la vuelta al entrenamiento (72 horas tras tratamiento)
Aparición de nueva lesión a los 10 días.
Imagen por ecografía del punto gatillo
o Tamaño pre-tratamiento
o Tamaño post-tratamiento
o Tamaño a las 24 horas
o Tamaño a las 48 horas
o Tamaño de nuevo punto gatillo en caso de recaída.
4.8 Definición operativa de las variables


Dolor (Escala de EVA): La Escala Analógica Visual (EVA) es otro abordaje válido para
medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más
conocida consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con "no dolor" y
otro extremo que indica "el peor dolor imaginable". El paciente marca en la línea el
punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente
es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a
describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación
del dolor.
Dolor (algómetro): El algómetro de presión es un aparato mecánico que mide la
presión en gramos mediante un sistema de presión. Es un método fácil de utilizar y
recomendado para evaluar la sensibilidad de tejidos profundos, sobre todo cuando se
requieren mediciones repetidas (Tovar 2005). Es una buena herramienta para su uso
clínico y de inestigación.

Imagen mediante US:
4.9 Procedimiento
Los pacientes acuden remitidos por su federación deportiva o centro deportivo. Se realiza una
anamnesis y una valoración para establecer el diagnóstico fisioterápico. Aquellos que sean
compatibles con un dolor miofascial gemelar (de menos de 48 horas de evolución) serán
candidatos al estudio.
A los participantes se les explica en qué consiste el estudio, y se contesta cualquier tipo de
duda que les pueda surgir. A continuación, se les entrega el consentimiento informado.
Una vez solventado todo el trámite administrativo, son incluidos en el grupo T o en el grupo P,
de forma aleatoria, mediante una asignación por bloques.
Valoramos el dolor pre-tratamiento mediante escala EVA y algómetro.
Medimos mediante imagen ecográfica el tamaño del punto gatillo pre-tratamiento.
Los participantes del grupo T recibirán un tratamiento con TENS. Los parámetros utilizados
son:



Frecuencia 100 Hz
Intensidad 75 mA
Tiempo 5 minutos
Los participantes del grupo P recibirán un tratamiento mediante punción seca (técnica de
punción seca profunda de Hong) con apoyo ecográfico.



Localizamos el punto gatillo en el gemelo mediante el ecógrafo.
Siguiendo la técnica de Hong, procederemos a introducir y sacar rápidamente la aguja
en el PGM, produciendo así una respuesta de espasmo local (REL). Así evitamos que la
aguja no se encuentre en la fibre muscular en el momento del espasmo, sino en el
tejido celular subcutáneo.
Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL.
Valoramos el dolor post-tratamiento mediante escala EVA y algómetro.
Medimos mediante imagen ecográfica el tamaño del punto gatillo post-tratamiento.
A las 24 y 48 horas del tratamiento valoramos el dolor (escala de EVA y algómetro) y medimos
el tamaño del punto gatillo mediante imagen ecográfica.
A las 72 horas y 10 días (vuelta al entrenamiento por parte del deportista) valoramos la
aparición de nueva lesión o no.
En caso de aparecer una nueva lesión, valoramos el tamaño del punto gatillo mediante imagen
ecográfica.
Los datos serán recogidos por el/los fisioterapeuta/s que se encarguen del paciente. Se
comunicará oralmente con el paciente y anotará los resultados en una ficha personalizada.
4.10 Limitaciones y posibles sesgos
Desafortunadamente, una medición a realizar es algo tan subjetivo como el dolor. Los dos
métodos utilizados para su valoración presentan problemas:


Escala EVA: Esta escala se basa en una interpretación subjetiva del dolor que siente el
paciente. Así, un mismo paciente puede dar una respuesta condicionada por su estado
de ánimo. No es un elemento muy objetivo ni preciso.
Cuando queremos comparar los resultados de dos sujetos diferentes, surgen más
problemas. Cada persona presenta un umbral de dolor variable, lo que a una persona
puede causarle un dolor extremo otra puede que lo soporte razonablemente bien. En
vista de ésto, ¿tiene igual valor un "5" de una persona con un "5" de otra?.
Decididamente, no es una escala que nos sirva para una comparación inter-personal.
Algómetro: Es un método fácil de utilizar y recomendado para evaluar la sensibilidad
de tejidos profundos, pero puede presentar errores de metodología al repetir
mediciones o al realizarlas diferentes personas.
Las posibles pérdidas serán incluidas en el estudio.
Anexo I. Ficha de participación en estudio
NOMBRE:___________________
APELLIDOS:_________________
EDAD:
MODALIDAD DEPORTIVA:
CENTRO DEPORTIVO:
TELEFONO:
ANAMNESIS:
DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:
Valoración del dolor
Pre-tratamiento
Post-tratamiento
Dolor 24 horas
Dolor 48 horas
Escala EVA
Algómetro
Tamaño del punto gatillo
Pre-tratamiento
Tamaño PGM
Lesión tras 72h.
Lesión tras 10 días
Post-tratamiento
24 horas
48 horas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
-
Mayoral del Moral O, Romay Barrero H. Conservative physical therapy in myofascial pain
síndrome. Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6
-
Rickards, L.D. The effectiveness of non-invasive treatments for active myofascial trigger
point pain: A systematic review of the literature. International Journal of Osteopathic
Medicine 2006;9(4): 120-136.
-
Hou CR, Tsai LC, Cheng KF, Chung KC, Hong CZ. Immediate effects of various physical
therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys
Med Rehabil. 2002 Oct; 83(10):1406-14.
-
Mayoral del Moral O, Torres-Lacomba M. Fisioterapia invasiva y punción seca. Informe
sobre la eficacia de la punción seca en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial y
sobre su uso en Fisioterapia. Cuest. fisioter. 2009, 38 (3): 206-217.
-
Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve
stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989 Apr; 37(1):1-5.
-
Vázquez Gallego J, Solana Galdámez R. Síndrome de dolor miofascial: liberación
miofascial.[en línea]. Naturmédicapro.com; 2002 [accedido 23 Abr 2012]. Disponible en:
http://www.naturmedicapro.com/beta/Articulos/XXXXXX301102113952SP.htm
ABREVIATURAS:
TENS: Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea
SDM: Síndrome de Dolor Miofascial
PGM: Punto Gatillo Miofascial
PS: Punción Seca
REL: Respuesta de Espasmo Local