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Washington, DC 20017
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Sitio web: www.healinghandspt.org / Correo electrónico: [email protected]
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Bienvenido 
FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES
Fecha: __________________________
Información de paciente
Nombre paciente completo: _________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono de casa: _________________________
número de seguro social #: _________________
Estado civil: _____________________________
Fecha de nacimiento: ______________________
Correo electrónico: _______________________
Nombre de empleador: ____________________
Dirección del empleador: __________________
_______________________________________
Teléfono de trabajo: _______________________
Ocupación: ______________________________
Financieramente la persona responsable
Nombre: ________________________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono de casa: _________________________
Teléfono de trabajo: _______________________
Teléfono celular: __________________________
Nombre del abogado: ______________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono: ________________________________
Número de fax: ___________________________
¿Se relaciona con este trabajo? SÍ/NO
Portador de los Trabajadores comp: __________
_______________________________________
Fecha de la lesión: ________________________
Persona de contacto: ______________________
reclamación #: ___________________________
¿Un auto relacionados con el accidente? SÍ/NO
PIP: ___________________________________
Persona de contacto: ______________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono: _______________________________
Refiriéndose Médico
Información del Seguro
Nombre: ________________________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono: ________________________________
Número de identificación primaria:___________
Número de grupo: ________________________
Seguro: _________________________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono: _______________________________
número de identificación secundario: _________
Número de grupo #: _______________________
Seguro: _________________________________
Dirección de la calle: ______________________
_______________________________________
Teléfono: _______________________________
Médico de Atención Primaria
□ Igual que el anterior
O
Nombre: ________________________________
Dirección de la calle: ______________________
Teléfono: ________________________________
1
Contacto de Emergencia
Lesión / Información de Accidentes
Nombre: ________________________________
Teléfono de casa: _________________________
Teléfono de trabajo: _______________________
Teléfono celular: _________________________
Fecha de la lesión: ________________________
Lugar de la lesión: ________________________
Relacionado con el trabajo: SÍ / NO
Accidente informó a su empleador: SÍ / NO
Comunicadas a los que: ____________________
Describa lesions: _________________________
_______________________________________
_______________________________________
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_______________________________________
¿Se toman rayos X: SÍ / NO
Otras pruebas de diagnostic: SÍ / NO
Historial médico
(Marque todas las respuestas)
La anemia o trastornos hemorrágicos
Coágulos de sangre o flebitis
La bursitis o tendinitis
Cáncer - (hueso o músculo)
Cáncer - (otros)
Enfermedad del túnel del carpelo
Dolor de espalda crónico
Degenerativa del disco o Enfermedad
Articular
Diabetes
Hernia de Disco
Presión arterial alta
Hepatitis
El Reemplazo de Articulaciones
La cifosis (redondeo de la espalda)
Osteoporosis
Accidente cerebrovascular o
enfermedades neurológicas
Enfermedad de la Tiroides
Haga una lista de cirugías: ________________
_______________________________________
_______________________________________
Rayos-X: SÍ / NO Fecha: __________________
Donde: _________________________________
RM/TC: SÍ / NO Fecha: ___________________
Donde: _________________________________
Estudios de conducción nerviosa: SÍ / NO
Los medicamentos
Compensación Laboral anterior Lesiones: SÍ/NO
Fecha de lesiones previas: _________________
_______________________________________
Describir: _______________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
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Remisión
A quien le podemos agradecer por referirle?
Nombre: _______________________________
Dirección de la calle: _____________________
_______________________________________
¿Cómo se enteró de nosotros?
□ Internet
□ Guía telefónica
□ De derivación de pacientes
□ Médico de Referencia
□ Otro: ________________________________
Escriba todas las medicinas que está tomando
actualmente:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Alergias (marque lo que corresponda):
□ Cinta Adhesiva
□ Aspirina
□ Látex
□ Parafina/Cera
□ Alcanfor
□ Otro
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Autorización Médica y Publicación acuerdo de cesión de Seguros
El pago completo es requerido al momento de la visita de todos los servicios prestados, a menos que usted
está cubierto por un plan de seguros en los que participamos.
Healing Hands Servicios de Terapia Física, Inc. presentará su reclamo si participamos con su plan de
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Su compañía de seguros puede requerir que usted obtenga una remisión de su médico de atención
primaria, es posible que desee llamar a su compañía de seguros antes de ser visto para determinar si su
visita a la oficina serán cubiertos por su plan. Su seguro de salud personal no cubrirá su visita de una
lesión sufrida en un accidente automovilístico o accidente de trabajo. Por lo tanto, es importante que si
bien una de estas situaciones, la información debe ser proporcionada antes del servicio.
Una tarifa de servicio $35.00 se le cobrará por cada cheque devuelto.
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reclamaciones. Estoy de acuerdo en ser responsable por el costo de esta y cualquier tipo de atención
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quien yo estoy autorizado a firmar.
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incluida la información médica, por este o cualquier otro reclamo relacionado. Si los servicios prestados a
mí se deben a la lesión del trabajo, también autoriza la divulgación de cualquier información necesarias,
incluida la información médica, a mi pasado y / o el empleador presente (s) y de mi empleador compañía
de seguros de compensación al trabajador con el propósito de los cargos que cumplan facturados .
También estoy de acuerdo que si mi reclamo es negado por mi compañía (s), yo seré responsable de pagar
la totalidad inmediatamente después de la notificación. Si he hecho el pago de hoy, y la sensación de que
la visita será pagado por mi seguro. Seré responsable de contactar a la compañía de seguros para la
reconsideración de la demanda.
Nombre Completo ____________________________________________________________________
Firma ________________________________________________ Fecha _________________________