Download Las organizaciones de soporte de los pacientes (patient advocacy

Formulario de Solicitud
de donación para una organización de soporte de
pacientes
Información acerca del beneficiario (solicitante)
Nombre de la
institución u
organización:
Tipo de
organización:
[ ] Organización benéfica
[ ] Sin fines de lucro
[ ] Otro
Nombre de
contacto:
Dirección:
Otro
teléfono:
Teléfono:
Dirección de
correo
electrónico:
Información acerca de la donación
Título de la
donación:
Fecha
en que se
solicitan los
fondos:
¿Alexion ha
brindado apoyo
en el pasado?
[ ] Sí
(Proporcione información al respecto) _______________________________________
[ ] No
Descripción de
la donación:
Importe
solicitado:
Moneda:
USD ($)
Euro (€)
Libra (£)
1
Solo para uso interno de Alexion
Información
financiera:
Presupuestado:
Información financiera (Uso financiero)
[ ] Sí
[ ] No
[ ] Donación restringida [X] Donación no restringida
Centro de costos:
____________________
Contabilidad general: ______________________________
Pedido interno: ____________________________________
Asesoramiento jurídico (Uso jurídico)
[ ] Revisado
Comentarios
Estado de la donación (Uso por parte del Comité de donaciónes)
[ ] Aprobada
Fuera de EE. UU.
[ ] No aprobada
EE. UU.
Médico
Jurídico
Financiero
Regulatorio
RR. HH.
Comentarios
2
Soporte de los pacientes
Las organizaciones de soporte de los pacientes (patient advocacy organizations, PAO, por sus siglas en inglés)
desempeñan un papel fundamental al defender y abordar las necesidades de pacientes con graves enfermedades
médicas. Alexion apoya el financiamiento de estos esfuerzos debido a la importancia que tiene comprender estas
raras y graves enfermedades que atentan contra la vida, para las cuales hay muy pocas opciones (o ninguna) de
tratamiento eficaz.
Las organizaciones de soporte de los pacientes deben enviar sus solicitudes a través del sitio web de Alexion, al
menos, 60 días hábiles antes de la fecha de inicio del proyecto/programa/evento. Los empleados de Alexion
tienen prohibido aceptar solicitudes por cualquier otra vía y deben remitir a tal sitio web todas las preguntas
relacionadas con las solicitudes.
Documentación necesaria
En papel membretado, la organización de soporte de los pacientes debe proporcionar la siguiente
información:

Descripción de la organización y misión.

Descripción de la solicitud e importe solicitado.

Estados financieros.

Por favor someter la Solicitud de Donación (Grant) para una Organización de Soporte a Pacientes
con el Cuestionario de Debida Diligencia y toda la documentación indicada arriba a:
[email protected].
Financiamiento permitido
Alexion podrá otorgar financiamiento a las PAO para los siguientes fines:

Crear conciencia y distribuir información sobre las enfermedades graves y sobre la atención médica; abogar
por el acceso a las terapias.

Defender los intereses de los pacientes con enfermedades raras y sus familias.

Mejorar la atención de los pacientes.

Ayudar a promover un sentido de comunidad entre los pacientes y sus familias.

Desarrollar programas, como sesiones de capacitación y eventos para el establecimiento de contactos, que
apoyen a los líderes de los grupos de defensa.
Además, Alexion apoya el financiamiento de la defensa del paciente con los siguientes fines:








servicios para el paciente;
educación y difusión;
educación sobre las enfermedades;
recaudación de fondos;
exámenes médicos;
reuniones médicas o científicas;
conferencias;
seminarios y simposios.
3
Financiamiento no permitido
También existen limitaciones sobre el financiamiento que puede otorgarse a las organizaciones de defensa del
paciente. No podrá brindarse financiamiento en los siguientes casos:














A organizaciones sin fines de lucro y asociaciones/sociedades profesionales que compren productos de
Alexion.
A organismos gubernamentales, funcionarios o contratistas del gobierno.
A organizaciones sin fines de lucro que desarrollen pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional.
A una fundación benéfica de un pequeño grupo de profesionales (menos de 50 médicos).
Para apoyo retroactivo (que incluye materiales duraderos).
Para la promoción de productos o servicios de Alexion o para influenciar las decisiones sobre fórmulas.
Para gastos de viaje, alojamiento e inscripción en programas educativos de profesionales médicos no
pertenecientes al cuerpo docente.
Para publicidad en revistas de medicina.
Para campañas de recaudación de fondos/capital.
Para solicitudes de costos de infraestructura si estos están prohibidos por ley (por ejemplo, salarios,
equipamiento).
Para desarrollar pautas de prácticas clínicas, como por ejemplo, declaraciones que incluyan
recomendaciones cuya intención es ayudar a los profesionales de la salud a tomar las decisiones médicas
adecuadas para condiciones clínicas específicas.
Para fondos de educación general (debe ser un programa o evento específico).
Para fines políticos o religiosos.
Para eventos sociales o de entretenimiento independientes.
4
Organización de Soporte a Pacientes
Cuestionario de Debida Diligencia
El propósito de este cuestionario es determinar el alcance de las actividades de la Organización de Soporte a Pacientes (“PAOs” por
sus siglas en ingles) para determinar si Alexion puede proveer fondos (un “grant”) a la organización. Las preguntas se presentan para
explorar si existe posibles conflictos de interés con la PAO y su gerencia, directores o ejecutivos y/o si las actividades de la PAO
podrían (o se podrían percibir) como una influencia indebida con respecto a cualquier Profesional de la Salud o empleado del gobierno.
Por favor notase que la identificación de un conflicto de interés o potencial influencia no necesariamente podría por sí mismo
descalificar Alexion en proveerle fondos. La identificación de estos asuntos podría servir para que Alexion solicite información adicional
o requerir planes para mitigar el riesgo antes de que el grant se preste por parte de Alexion. Por favor responder a todas las
preguntas que sean aplicables a su Organización de Soporte a Pacientes.
1.
Nombre y Dirección del PAO
2.
Independencia de la Solicitud
A.
Es la PAO una organización sin fines de lucro? (Por favor proveer su Acta Constitutiva y sus
estatutos para soporte)
SÍ/ NO
B.
Indica si de alguna manera un empleado de Alexion ha discutido o haya asistido alguien en la PAO
en preparar o redactor este solicitud de fondo.
SÍ/ NO
i.
3.
Si es afirmativo, por favor proveer una
explicación en breve relacionado a esta
discusión o asistencia.
.
C.
Esta solicitud para recibir fondos está relacionado en alguna manera en recomendar, influenciar o
animar su PAO (o cualquiera otra entidad) en recetar, comprar o vender cualquier producto de
Alexion?
SÍ/ NO
D.
Indicar si algún empleado de Alexion ha tomado un compromiso o hecho una promesa a su PAO en
apoyar u obtener la autorización de esta Solicitud?
SÍ/ NO
Actividades Prohibidas:
Por favor indicar si estos fondos se usarán para cualquiera de la actividades abajo:
A.
Comprar productos de Alexion
SÍ/ NO
B.
Para luego proveer los fondos a agencias, empleados o contratistas del gobierno
SÍ/ NO
C.
Proveer fondos a un Profesional de Salud (“HCP”s por sus siglas en ingles), su grupo u una oficina,
que sea propiedad de un HCP o grupo de HCPs
SÍ/ NO
D.
Proveer fondos a una fundación caritativo que se parte de un grupo pequeño de HCPs (menos de
50 HCPs)
SÍ/ NO
E.
Proveer fondos para pagar obligaciones financieros ya vencidas de la PAO
SÍ/ NO
F.
Proveer fondos para viajar, hospedaje y expensas de registración para que HCPs vayan a un
congreso o programa educacional
SÍ/ NO
G.
Para mercadotecnia en revistas medicas
SÍ/ NO
H.
Para pagar costos de infraestructura o de algún edificio
SÍ/ NO
I.
Para propósitos políticos o religiosos
J.
Para eventos enfocados en entrenamiento o eventos sociales
SÍ/ NO
SÍ/ NO
5
4. Actividades del PAO
A. Por favor indicar todas las actividades que realiza el PAO (indicar todos que aplican):
i.
Conocimiento de Enfermedad(es)

ii.
Abogacía para los pacientes con enfermedades raras

iii.
Mejorar el cuidado a pacientes

iv.
Promover un sentido de comunidad entre los pacientes y sus familias

v.
Organizar entrenamiento para líderes del PAO

vi.
Eventos de “Networking”

vii.
Servicios para los Pacientes

viii.
Educación y campañas del mismo

ix.
Educación de Enfermedades

x.
Eventos para recibir fondos

xi.
Pruebas de Salud

xii.
Reuniones Científicos/Médicos

xiii.
Conferencias

xiv.
Seminarios o simposios

B. Su PAO contrata abogados o consultores para apoyar a los pacientes y sus derechos?
i.En su caso, como se seleccionan los abogados?
1. Existe exclusividad con ellos?
2. En su caso, porque?
ii. Como se les pagan a los abogados?
1.
Específicamente, se les pago por el éxito de un caso?
C. De su conocimiento indica si algunos de los abogados (o consultores) tienen conflicto de interés con cualquier juez u oficial de
gobierno?
i. En su caso, podría profundizar este tema?.
5. Historia
A. Cuando se estableció la PAO?
B. Cuál era la misión original de la PAO?
i. Cuál es la misión actual de la PAO?
C. Quien(es) estableció la PAO?
6
D. Quienes fueron los directores originales o
empleados de la gerencia?
i. Si alguno de los directores o personal de
gerencia dejaron la organización por favor
proveer una descripción breve explicando
la razón?
E. Quienes fueron los directores originales del
Consejo de Administración?
i. Si algunos de los directores originales
dejaron la organización por favor proveer
una descripción breve explicando la
razón?
F. Como se capitalizó originalmente la PAO?
i.
Cuales patrocinadores proveyeron
fondos?
ii.
Cuanto fue el monto original?
G. Como se capitaliza la PAO actualmente?
i. Cuantos patrocinadores espera tener este
próximo año?
ii. Si solo existe un patrocinador, la PAO
debe proveer información relacionado a
sus esfuerzos de diversificar sus fuentes
de fondos?
6. Gobierno Corporativo:
A. Quienes son los ejecutivos actuales de
la PAO?
i.
Como se selecciona/contrata la
gerencia por parte de la PAO?
ii.
Tienen los representantes o
gerencia otra relación de empleo
o de servicio con otras empresas
u organizaciones?
Iii
Tiene alguno de los
representantes o gerencia actual
una relación (ej. De familia,
negocios u otro) con un
7
empleado de Alexion o un
Profesional de la Salud
(conocido por las siglas en
inglés, HCP) o empleado del
gobierno?
1.
En su caso, por favor
explicar.
B. Quienes actualmente son los
miembros del Consejo de
Administración de la PAO?
i.
Como se seleccionan
actualmente los miembros del
Consejo por la PAO?
ii.
Tienen alguno de los miembros
del Consejo otro empleo o
relación de servicio con otra
empresa u organización?
1.
iii.
C.
En su caso, por favor
proveer una lista.
Tiene alguno de los miembros
del Consejo una relación (ej. De
familia, negocios u otro) con un
empleado de Alexion o un HCP o
empleado del gobierno?
Indicar si la PAO recomienda o
contrata consultores/terceros
para ayudar con sus actividades.
(ej., abogados o consultores de
cabildeo o comunicaciones)
i.
En su caso, tienen los ejecutivos
o miembros del Consejo un
conflicto de interés con estos
terceros (ej., relación familiar u
otra)?
7. Información de Presupuesto
i.
Cuanto es el Presupuesto
esperado para este próximo
año?
ii.
Podría proveer la PAO estados
financieros para los últimos tres
años? (Por favor proveer como
parte del cuestionario.)
1. En caso contrario, explicar la
razón por la cual no puede
cumplir este requisito.
8
8. Interacciones con los HCPs
i.
Por favor explicar las maneras en
la cual la PAO podría interactuar
con los HCPs como parte de sus
objetivos
9. Certificación con el cumplimiento de las leyes de anti-soborno.
De acuerdo con la las leyes aplicables de anti-soborno, incluyendo la Acta de Prácticas
Corruptas del Extranjero de los Estados Unidos (conocida por sus siglas en inglés como la
“US FCPA”) y con las políticas corporativas establecidas por Alexion correspondiente a
prácticas de negocios en el extranjero, la PAO y sus empleados y agentes (si aplica) confirma
que no ha directamente ni indirectamente hecho o hará una oferta, pago, promesa a pagar o
autorizar un pago u ofrecer un regalo, promesa de regalo o autorizar dar cualquier cosa de
valor con el propósito de influenciar un acto o decisión de un oficial de cualquier gobierno
(incluyendo la decisión de no actuar) o inducir dicha persona a usar su influencia para afectar
dicha acta o decisión de gobierno para ayudar a Alexion en obtener, retener o dirigir dicho
negocio.
Confirmo el cumplimiento con estas leyes:
Siglas del
Representante de la
PAO
Certificación de la Organización de Soporte a Pacientes. En entregar este Cuestionario de Debida Diligencia como parte de la Solicitud de un Grant, la
Organización de Soporte a Pacientes certifica que todas las respuestas provistas en este Cuestionario están completas y son veraces y precisas. En el
evento de que Alexion descubra que cualquier parte de la información provista es imprecisa o falsa, Alexion podrá (a) cancelar los fondos pendiente; (b)
solicitar que la PAO regrese o reembolse Alexion de cualquier fondos previamente pagados y/o (iii) tomar cualquier recurso legal disponible a Alexion para
que los fondos se regresen a Alexion. Con el sometimiento del Cuestionario de Debida Diligencia y/o la Aplicación de Solicitud para un Grant, la
Organización de Soporte a Pacientes da su consentimiento para permitirle a Alexion a proveer cualquiera y toda la información a agencias del gobierno
como se requiere de acuerdo a la legislación aplicable.
____________________________
Firma del Representante de la PAO
Nombre: ______________________
Título: ________________________
Fecha: _______________________
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