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1. Datos personales:
Nombre del autor, grupo o colectivo:
___________________________________________________________
Menor de 15 años: si____
no____ (marque con una x)
Nombre del Representante:
___________________________________________________________
2. Datos de contacto del autor o representante según sea el caso:
Tipo de documento de identificación: _____________________________ Número
de identificación: ______________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________
Profesión o formación: _________________________________________
Dirección: ___________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
Número teléfono fijo: ______________ Número celular: _______________
3. Acerca de la propuesta
Descripción general del concepto o temática (máximo 500 palabras)
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Características generales del montaje (Máximo 200 palabras)
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4. Autorizo al Parque de la Vida para el uso de mi nombre, voz e imagen personal,
así como la de las obras exhibidas para efectos de difusión y realización de
informes y publicaciones físicas o digitales de carácter administrativo, educativo y
cultural, sin ánimo de lucro por un período de tiempo indefinido, siempre y cuando
se me respete los derechos morales y se haga la correcta referencia; esto hasta
que yo informe lo contrario a los directivos del Parque mediante un comunicado
formal. si____
no____ (marque con una x)
5. Manifiesto que he leído los términos de la convocatoria, los entiendo y los acepto
plenamente. si____
no____ (marque con una x)
Firma del autor o representante
C.C
INFORMES
Correo electrónico: [email protected]
Dirección: Carrera 51D #62-42 Avenida Juan del Corral
Teléfono: 219 25 90