Download F02-01-06 Formato de CTC de Medicamentos.

CONSULTA EXTERNA
FORMATO MEDICAMENTOS DE
COMITÉ TECNICO CIENTIFICO
(CTC)
Fecha: 15-02-2016
Código: F02-01-06
Versión: 1
Estado: VIGENTE
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FORMATO PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO CONTEMPLADOS EN EL ACUERDO 228 DE 2.002
Antes de diligenciar este formato lea atentamente las siguientes instrucciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
La solicitud deberá hacerla solo el personal autorizado.
Diligenciar COMPLETAMENTE y con letra LEGIBLE cada una de las casillas, no deberán existir espacios en blanco.
Escriba la información solicitada en la casilla que le corresponda, hacerlo sin siglas.
Debe diligenciar UN FORMATO para cada uno de los medicamentos NO POSS solicitados.
En la fórmula médica en la que se solicita el medicamento NO POSS solo debe estar prescrito ese medicamento, es decir,
UNA FÓRMULA POR CADA MEDICAMENTO NO POSS SOLICITADO.
La justificación del medicamento solicitado debe reflejar la PERTINENCIA TÉCNICO CIENTIFICA de su prescripción.
Debe existir riesgo inminente para la vida y salud del paciente el cual debe ser demostrable y constar en la historia clinica
respectiva.
La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas que
estos consagran, sin obtener respuesta clínica y/o para clínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o de
observar reacciones adversas intoleradas por el paciente o por que existan contraindicaciones expresas sin alternativa en
el Acuerdo 228. De lo anterior deberá dejarse constancia en la historia clínica y en este formato.
Solo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio
en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas aprobadas
por el invima.
Una copia del formato diligenciado deberá anexarse como soporte a la factura.
Los siguientes requerimientos están reglamentados por la Resolución 2948 de 2003
Ciudad: Cartagena
Nombres:
Edad
años Sexo
Fecha de solicitud :Día Mes
Apellido
Año
Apellido 2
Documento de identidad Numero
Historia Clínica Numero
Médico tratante
Especialidad
Reg. Médico
Tipo de documento
Diagnóstico:
Resumen de Historia Clínica( al diligenciar este campo tenga presente las instrucciones en sus numerales 6, 7,8 y 9):
MEDICAMENTO NO INCLUIDO EN EL ACUERDO 228/2.002 SOLICITADO
Principio activo:
Registro Invima
Forma farmacéutica_
Concentración
Nº de dosis/día
Cantidad requerida
Tiempo a suministrar
Justificación o indicación clara de la prescripción de este medicamento para el paciente
1. Razón por la cual no se utilizó o no se seguirá utilizando el medicamento listado en el acuerdo 228/2.002
CONSULTA EXTERNA
FORMATO MEDICAMENTOS DE
COMITÉ TECNICO CIENTIFICO
(CTC)
Fecha: 15-02-2016
Código: F02-01-06
Versión: 1
Estado: VIGENTE
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Los siguientes requerimientos están reglamentados por la Resolución 2948 de 2003
2. Efecto deseado con el medicamento solicitado:
3.Tiempo de respuesta esperado con el medicamento solicitado:
4.Efectos secundarios y posibles riesgos al tratamiento con el medicamento solicitado:
NOMBRE CLARO DEL MEDICO TRATANTE
FIRMA, SELLO Y REGISTRO MÉDICO