Download REGUISTRO ALIMENTARIO DE 4 DIASHS

HISTORIA NUTRICIONAL
Nombre y Apellido:
Fecha:
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Valoración antropométrica:
Peso actual:
Talla:
Peso mínimo:
Fecha:
Peso máximo:
Fecha:
Variaciones de peso en un año:
Cuántos kilos:
¿Cómo te sentís con este peso?
Evaluación clínica:
¿Fuma?
¿Cuántos cigarrillos?
¿Tiene o tuvo problemas digestivos?
¿Tiene o tuvo problemas renales?
¿Tiene o tuvo problemas cardiacos?
¿Tiene presión alta?
Presión arterial:
¿Tiene problemas glandulares?
¿Es usted diabético?
¿Es usted insulino resistente?
¿Tiene problemas de constipación?
¿Toma laxantes?
¿Sufre diarreas?
¿Tiene colon irritable?
¿Tiene colesterol, triglicéridos o lípidos altos?
¿Tiene alergia a algún alimento?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿Está en tratamiento psicológico y/o psiquiátrico?
¿Toma medicación psiquiátrica?
Datos de laboratorios:
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Presión arterial:
Glucemia:
Colesterol:
LDL:
Urea:
Hto:
Orina:
Acido úrico:
Glóbulos rojos:
Glóbulos blancos:
Albúmina:
Medicamentos que toma:
Hb glicosilada:
HDL:
TG:
Hb:
Creatina:
Fosfatasa alcalina:
Sodio:
Historia Nutricional:
1. Lugar de ingesta: D:
A:
M:
C:
2. ¿Realiza colaciones?
Picotea entre comidas:
3. ¿Has realizado algún tratamiento dietario?
4. ¿Con qué frecuencia solés tener comidas sociales?
5. ¿Realiza actividad física?
¿Cuál y cuantas veces por semana?
6. ¿Cuántas comidas realizas al día?
D-A-M-C-Colaciones
7. ¿Cuáles realizas fuera de tu casa?
D-A-M-C-Colaciones
8. ¿Asistís a locales d comida rápidas?
Cantidad de veces por semana:
9. ¿Le agregás sal a las comidas?
10. ¿Consume lácteos enteros?
11. ¿Consume quesos grasos o de mucha maduración?
12. ¿Consume frutas todos los días?
13. ¿Consume verduras todos los días?
14. ¿Consume manteca y crema habitualmente?
15. ¿Consume gaseosas comunes o Light?
16. ¿Consume alimentos integrales como galletitas, pan o cereales?
17. ¿Consume a menudo cortes de carne con grasa?
18. ¿Consume piel de pollo?
19. ¿Consume habitualmente fiambres y embutidos?
Cantidad de veces por semana:
20. ¿Consume bebidas alcohólicas más de 3 veces por semana?
21. ¿Consume habitualmente frituras?
22. ¿Consume habitualmente golosinas y productos de panadería?
Cantidad de veces por semana:
23. ¿Consume pescado más de una vez por semana?
24. ¿Consume carne roja más de 3 veces por semana?