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SOLICITUD PARA CERTIFICACIONES DE SALARIOS Y COTIZACIONES 1. Fecha de Solicitud: ____________________________ 2. Número de Cédula: ____________________________ 3. Nombre Completo: _______________________________________________ 4. Conocido como: _________________________________________________ 5. Número de Teléfono: __________________________ 6. Para efectos de facilitar el trámite marque con una (X) si anteriormente ha solicitado alguna certificación. Si ☐ en qué año __________________ 7. N° de Solicitud No ☐ Efectos de la Solicitud: Pensión ☐ Anualidades ☐ Revisión de Pensión ☐ Personales Legales ☐ ☐ 8. Periodos a Certificar: ________________________________________ 9. Ministerios para los que ha laborado ___________________________________________________________________________________________ 10. Pensionado por: _________________________________________________________ USO EXCLUSIVO DE OFICINA ________________________ Firma del Interesado Fecha de Entrega: ____________________ Recibido por: ________________________ “Según art. 4 de la Directriz Nº 52-MP publicada en La Gaceta Nº 167 de fecha 31 de agosto del 2016, se revisa y deja constancia de la constatación de la cédula de identidad del solicitante. FIRMA______________________ (funcionario responsable)”. USO EXCLUSIVO DE OFICINA Dirección General de Contabilidad Nacional Recibo de Certificación Cédula Actual: ________________ Cédula Anterior: _______________ Nombre: ___________________________________________________ Periodo a Certificar: __________________________________________ Fecha de Recibido: ______________ Fecha de Entrega: _____________ Recibido por: _________________ Tel. Directos: 2539-4365 y 2539-6999 Nota: Caduca a los (2) meses Dirección: Edificio Fischel, Av.3, C. 2, San José. N° de Solicitud ______Timbres de Archivo de ¢ 5 Dirección: Edificio Fischel, Av.3, C. 2, San José - Tel:(506)2539-4364 / (506)2539-6180 - www.hacienda.go.cr.
