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PE05 – Otitis Media
Dr. Murillo
La otitis media es un padecimiento muy frecuente en niños.
Otitis media aguda verdadera (OMA severa) es una enfermedad muy
peligrosa que si no se trata con antibióticos existe un riesgo importante de que
se presenten complicaciones serias; llegando a causar complicaciones
intracraneales o inclusive la muerte.
En la actualidad es muy raro ver estas complicaciones o que se produzca una
muerte, debido a la existencia de los antibióticos.
La OMA es posiblemente la causa más frecuente de uso de antibióticos en
el manejo ambulatorio. Y debido al miedo que se le tiene en algunos casos a
esta enfermedad, se ha dado un abuso al uso de los antibióticos; se recetan “por
si acaso” o porque no se está seguro del diagnóstico; lo cual ha contribuido al
gran problema de la resistencia a antibióticos.
El problema de recetar un antibiótico no es solo la resistencia a estos, sino
también los múltiples efectos adversos que traen; por ejemplo la alergia a estos
(los usa tantas veces que llega a desarrollar una alergia y cuando ya realmente
necesita el antibiótico no lo puede usar porque es alérgico).
Los antibióticos que mejor sirven para las infecciones de vías respiratorias altas,
incluida la OMA, son los B lactámicos.
Cuando se tiene un caso en el cual el niño es alérgico a la penicilina y no
se pueden usar B láctamicos (p ej.; por alergia), y se tienen que usar macrólidos
para una enfermedad severa, no va a ser tan buena la respuesta y va a tener
una altísima tasa de fracaso. Por lo que hay que tener cuidado a la hora de usar
antibióticos de forma rutinaria y solo usarlos cuando sea estrictamente
necesario.
Otitis Media Aguda
La otitis media aguda es una infección del oído medio.
Fisiopatología
Generalmente son secundarias a infecciones de vías respiratorias.
En niños con infección de las vías respiratoria altas se compromete el
funcionamiento de la trompa de Eustaquio y no se abre periódicamente. La
circulación venosa dentro del oído medio absorbe oxigeno constantemente, sin
embargo, la presión dentro del oído medio se mantiene gracias a la adecuada
función de la trompa de Eustaquio la cual al abrirse permite el paso de aire al
oído y así se renueva ese oxigeno absorbido por la sangre venosa. En los casos
en los que la trompa de Eustaquio se encuentra inflamada y no funcionada
adecuadamente, el oxigeno no es renovado por lo que se genera una presión
negativa dentro del oído medio y se crea una acción aspirante de las secreciones
de la orofaringe, las secreciones quedan atrapadas en el oído medio y se da la
infección.
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Existen niños que tienen cierta predisposición a sufrir mas OMAs, debido a que
tienen una trompa de Eustaquio que no funciona tan bien por lo que cada vez
que tienen un resfriado tienen una OMA.
La predisposición de padecer OMA es una cuestión genética. Es por eso que
somos casi el único mamífero que sufre de otitis medias (El Dr. dice que los
humanos nacen muy prematuros y que el embarazo debería durar 18 meses,
además tenemos una cabeza pequeña y una mandíbula muy pequeña lo que
lleva a un desequilibrio con los músculos de la trompa de Eustaquio siendo
mayor el músculo que la cierra con respecto al encargado de la apertura, lo que
hace que la trompa no funcione bien. Por eso los niños pequeños que nacen muy
prematuros, a los cuales no les funciona bien la trompa, están predispuestos a
sufrir de OMAs)  Son teorías y no lo va a preguntar en el examen.
Diagnóstico
Se debe ver el tímpano y sus detalles para poder hacer el diagnostico de Otitis
Media Aguda.
Recordar traccionar la oreja hacia fuera para rectificar el conducto y tratar de no
tocar al niño con el cono. No empujar la cera porque no se va a poder ver nada.
Uso de otoscopio (Recordar identificar siempre):
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El mango del martillo (va de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás. La
parte inferior del mango marca el centro del tímpano.)
La parte superior a la parte anterosuperior del mismo: sin nada llamativo, esta
corresponde a la parte flácida (sufre secuelas por obstrucción crónica de la
trompa de Eustaquio).
Anteroinferior al centro del tímpano (forma cónica): triángulo luminoso (reflejo
del otoscopio) que indica que el tímpano mantiene su forma cónica normal.
Cuando se abomba y se retrae, el reflejo se deforma.
Tímpano color blanco nacarado, medio transparente (que permite ver estructuras
como el estribo y el yunque). Si no se puede ver a través de él, se denomina
opaco (puede ser por presencia de líquido en el oído medio, por cicatrices,
inflamación)
Descripción de tímpano con OMA:
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Borramiento del mango del martillo
Reflejo del otoscopio de forma difusa, sustituido por múltiples reflejos
distorsionados (tímpano abombado), incluso puede observarse presencia de
pus a través de la membrana timpánica
Tímpano eritematoso (NO TODO TÍMPANO ERITEMATOSO ES UNA OMA)
Niño agudamente enfermo (irritable con dolor) con tímpano abombado,
eritematoso y con fiebre  OMA. Se le debe dar antibiótico, porque se puede
complicar. Debe unirse el cuadro clínico con la imagen otoscopica para
hacer el diagnóstico.
Si solo se tiene un tímpano eritematoso pero no esta abombado, ni tiene dolor;
podría ser una OMA, pero no requiere antibióticos. No da miedo no darle
antibióticos porque no se va a complicar (a diferencia del caso anterior).
*Puede observarse una OMA con pus/ OMA tímpano con ampollas (como
burbujas)
Miringitis Bullosa: Tímpano con flictenas o
ampollas El epitelio se encuentra despegado de
la parte fibrosa del tímpano: es un proceso
inflamatorio intenso (puede darse el caso de que no se observe desde el
exterior). Se relacionan con otitis medias agudas. No significa nada.
 Si veo el mango del martillo, un poco de eritema, color blanquecino, sin reflejo
luminoso: sugiere tímpano plano (como plato), o sea con cierta distensión.
 En el caso de un niño que llore y llore, que puede estar con fiebre, se observa un
poco roja la membrana timpánica y en la parte superior como blanquecina y no se ve
abombada, está solo ligeramente inflada porque se ha insuflado aire adentro (ej. un
niño que hizo Valsalva, por lo que se introdujo un poco de aire en oído medio). Esto se
denomina eritema del llanto, por lo tanto no es una OMA.
Otoscopía Neumática
Cuando el Diagnóstico de OMA no es tan claro o evidente se puede utilizar la
Otoscopía Neumática. Con la perita de los otoscopios, se insufla aire en el
conducto auditivo, se modifica la presión en el conducto, se mete y se saca aire.
Esto permite ver el movimiento del tímpano. Entonces al aumentar la presión en
el conducto auditivo externo, se tiene un leve efecto compresivo en el oído
medio y al soltar la pera, se mueve en la dirección contraria. Si el tímpano tiene
buena movilidad (dos fases de movimiento), aunque esté el tímpano
eritematoso, no hay liquido en el oído medio por lo que NO es una OMA y no
necesita antibióticos. Sin imagen otoscopica no hay diagnóstico de OMA.
La otoscopía neumática es sumamente importante cuando el paciente tiene
mucha cera en el oído y solo se ve un pedacito de tímpano, entonces se la
realiza y puedo saber que no es OMA, incluso si veo el movimiento adecuado de
solo esa parte de la membrana.
En los servicios de emergencias, donde llegan los niños agudamente enfermos se
deben tener 3 diagnósticos presentes en cuanto a Otitis Media:
-Otitis media con efusión: Niño con congestión del oído, trompa de
Eustaquio obstruida con liquido en el oído medio pero sin una infección en el
oído medio. Tímpano retraído y opaco* + liquido en el oído medio.
-Otitis media aguda: niño con fiebre, dolor de oído, irritable y con un
tímpano rojo y abombado.
-Otitis media aguda leve: Categoría intermedia entre OMA y OME, no
se logra encajar en ninguna de las otras dos. Por ejemplo; un tímpano retraído
pero rojo, o abombado pero que no esta rojo.
La mayoría de OMAs resuelven solas sin antibióticas, son las severas a las que se
les tiene que tener cuidado. Las leves se tratan solo con analgésicos. Si se cree
estar ante una OMA severa, es mejor darle antibiótico.
-Lo ideal seria valorarlos en 48horas para ver la evolución y considerar el
uso de antibióticos, sin embargo, en la Seguridad Social esto es casi imposible
por lo que es mejor explicarles que a la mayoría de los niños les va bien si
antibióticos y darles una receta para antibióticos y decirle a los papás que si ven
que en 48 horas siguen quejándose de dolor de oídos se lo den. Pero si no tiene
dolor ni irritabilidad no.
---A partir de Aquí el doctor fue comentando el cuadro de las Guias de Manejo.--Tratamiento
Otitis Media Aguda (OMA)
Lo primero que se tiene que manejar es el dolor.
-Acetaminofén o Ibuprofeno
Antibióticos:
1- Amoxacilina: 90 mg/kg/día, c/ 8 hr x 7 días.
2- Amoxacilina con ácido clavulánico: se usa en el HNN para cuando hay
resistencia a la amoxacilina.
-Los macrólidos como Claritromicina son muy malos para el tratamiento de la
OMA, solo se emplea si alguien es alérgico a penicilina.
-Timpanocentesis: en algunos casos puede aliviar; la debe realizar una persona
que haya recibido entrenamiento.
**Según el Servicio de Otorrino e Infectología del HNN No se debe usar menos
de 90mg/kg/día de Amoxacilina porque aumenta la tasa de fracaso del
tratamiento. Y solo usarlos cuando sea necesario!!
Otitis Media Aguda Leve
-Niños mas grandes (>2 años), con poco dolor, unilateral. No se les da
antibióticos, pero si analgésicos para aliviar el dolor. La mayoría va a resolver en
48 horas sin antibióticos.
Mastoiditis Aguda
-Cuando una OMA se sale de control. Se inflama por detrás de la oreja y
se empieza a levantar por la misma inflamación.
-Es muy agresiva, tiene mucho riesgo de terminar en una meningitis.
-Se tienen que internar para tratar con antibióticos IV.
Otitis Media aguda recurrente
-Cada vez que se resfrían tienen otitis.
-OMA > 3 veces en 6 meses o > 4 en 1 año.
-Se tratan con 10 días de antibióticos (a diferencia de OMA no recurrente
que son 7 días) y se deben considerar todos los factores que pueden estar
predisponiendo a que se den las infecciones y tratarlos (ej. Alergias, valorar
vacunas por neumococo, guarderías, inmunodeficiencias, fumado en la casa,
etc.)
-Si el problema sigue, la mejor herramienta es el tubo timpánico 
elimina acción de ventosa, permite que entre el aire y no se forme la acción
aspirante y que no pasen las secreciones de la orofaringe. En caso de que pasen
las secreciones no va a tener dolor y fiebre sino otorrea y es mas fácil de tratar.
El tubo timpánico dura mas o menos 6-9 meses y se cae, en este tiempo el niño
crece y se da tiempo a que la trompa haya mejorado y funcione correctamente.
EN algunos casos se coloca un tubo por segunda vez.
Otitis Media Con Efusión (OME)
-Otitis Media con Efusión asociado a Infección Respiratoria
-Niño agudamente enfermo
-No requiere tratamiento, resuelve espontáneamente en menos de
3 meses (se les pueda dar cita en 3 meses para ver la evolución).
-Referir a Otorrino si:
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Tiene una evolución >3 meses
Se observa daño timpánico estructural (perforación o
atelectasia)
Malformación craneofacial, p ej. Paladar hendido ( tienen
alto riesgo de generar daño severo en el tímpano)
Niños con retraso mental o retraso del lenguaje
Padres refieren pérdida de audición o
estancamiento/retraso en aprendizaje del lenguaje
Otorrea: no es sinónimo de otitis media crónica, otorrea
como tal no es diagnóstico de nada, debe estar en otorrino
para que se le encuentre la causa y se trate
adecuadamente.
-Otitis Media con Efusión Crónica
-Niño no enfermo (no duele, no se queja de nada)
-Hay que ponerle atención, es una enfermedad silenciosa.
-Tímpano permanece inflamado por meses o años y lo va
destruyendo lentamente. Al inicio puede haber una pérdida de audición o el niño
puede tener un retraso en el lenguaje.
-Importante el diagnóstico temprano.
-Se le puede dar control a los 3 meses y si sigue con problema es
mejor mandarlo al hospital.
*En imagen, el mango del martillo se ve horizontalizado (signo de que esta
retraído).
En una otoscopia neumática el tímpano no se mueve, por la presencia de liquido
dentro del oído medio.
-Al principio el liquido es seroso pero cuando pasa el tiempo ocurre una
metaplasia en el epitelio y se llena de células caliciformes y el liquido se vuelve
mucoso y lleva a que el tímpano tenga menos movilidad cada vez. Los niños
empiezan a perder audición o se estancan en el aprendizaje del lenguaje, en ese
momento los papás tienen que consultar ya que ahí todavía la sordera no es
severa.
Diagnóstico Diferencial De Otitis Media en Emergencias
Indicaciones de Hospitalización por Otitis Media
-Persistencia de otalgia o fiebre a pesar de tratar con antibióticos orales
disponibles
-Toxemia grave
-Inflamación retroauricular (mastoiditis aguda)
-Parálisis facial
-Vértigo con nistagmo (laberintitis aguda). Datos de inflamación del
oído medio con vértigo es una emergencia: significa que el oído interno
esta siendo afectado y tiene un alto riesgo de quedarse sordo.
-Sospecha de afectación de SNC: alteración del estado de conciencia,
cefalea, meningismo, VI par, signo de focalización del SNC
Atelectasia del tímpano
-Daño estructural
-Cuando la trompa de Eustaquio esta obstruida crónicamente y ocurre una
Otitis media con efusión hay permanencia de liquido en el oído medio, en el cual
existen bacterias que están encerradas y adquieren un metabolismo semi
anaeróbico y se rodean de polisacáridos (formando algo como un sarro/biofilm),
lo cual las protege del sistema inmunológico y de los antibióticos y generan
toxinas que a la vez estimulan al sistema inmunológico el cual genera enzimas 
todo esto lleva a un daño lento del tímpano.
-Tímpano básicamente normal, se observa el mango del martillo, reflejo
luminoso y se observa un pequeño hundimiento.
-En la otoscopía neumática se observa un tímpano
adelgazado y con una movilidad aumentada
-En algunos casos puede que este muy
adelgazado, y la presión negativa importante jala el
tímpano y este tapiza los huesecillos del oído medio.
Parece una perforación del tímpano.
Perforación del tímpano
-Generalmente se deben a chiquitos que ya tenían atelectasias
timpánicas, les da otra otitis media y como tenían el tímpano adelgazado, este se
rompe.
-En los niños con tímpano sano, les da una otitis media, con dolor terrible
y fiebre, hasta que el tímpano se rompe. Les da otorrea y es un huequito
pequeño que tiende a cerrar.
-La recuperación y cierre de la perforación depende del tamaño de esta.
-En la otoscopía neumática se observa fibrosis y un tímpano adelgazado,
puede verse el tímpano pegado al estribo (ya esto tiene consecuencias al oír).
Colesteatoma
-Si se tiene una membrana timpánica retraída en un niño de 4 años, como
en los casos anteriores, y presenta otra OMA, el epitelio se irrita y comienza a
descamar. Instantáneamente se forma un quiste lleno de queratina que se
infecta con facilidad  Colesteatoma. Las escamas quedan atrapadas adentro,
se comporta como si fuera un tumor y va destruyendo las estructuras que están
adentro.
-El quiste va a tener muy mal olor y va a presentar pus. El niño va a supurar y
supurar.
-En el otorrino se limpia, se le da tratamiento. Requiere cirugía, no se cura con
medicamentos.
La mayoría de los niños tienen OMA o OME, algunos van a tener OME
crónica.
Todo esto hablado conforma la teoría del continuo: todo está relacionado de
alguna manera
En la base se encuentran las otitis medias: OMA, OME y OME crónica, que no tienen secuelas. Superior
están los tímpanos perforados o atelectasias leves y superior, la otitis media crónica (OMC con/sin
colesteatoma).
-La base que corresponde al 90% de los casos se maneja en consulta externa,
inclusive de los médicos generales.
-Otorrino maneja lo más complicado.
La infección, la inflamación y la disfunción crónica de la trompa de Eustaquio es
lo que impulsa que la enfermedad vaya ascendiendo en la pirámide.
Otras Otitis
Otitis externa: inflamación del conducto.
-Se ve típicamente en los chiquitos que van a la piscina
-Generalmente no se puede ver el tímpano debido a la inflamación , ni
tocar la oreja ya que tienen mucho dolor
-Tratamiento: no pueden tocar el agua, se les pone un algodón con
vaselina y se les da antibiótico en gotas (no tomado)
Otomicosis
-Hongos en el oído
-Causado por antibióticos en exceso, tópicos.
-Muy raro