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HISTORIA: Cardiología Intervencionista
EVOLUCION DE LOS ESTUDIOS DEL CORAZON Y CIRCULACION
Para
entender
mejor
el
campo
de
la
cardiología
intervencionista, describo la historia de la adquisición de conocimientos
y de los avances tecnológicos en el estudio del sistema cardiovascular y
su tratamiento.
Se considera que el estudio de cateterismo inicio con Claude Bernard
cuando introdujo un catéter en la yugular de un caballo y midió la
presión y temperatura.
Bernard continúo realizando
estudios durante 40 años y
describió la realización de
cateterismo venoso y arterial
en diferentes animales para
obtener datos de la presión y
circulación cardiovascular.
A partir de sus trabajos el
cateterismo cardiovascular se
convirtió en el estudio
estándar de la fisiología
cardiovascular.
En 1885 el Físico Wilhem
Conrad Roentgen descubre
los rayos X y publica la
primera imagen radiológica
mostrando la estructura ósea
de la mano de su esposa.
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El interés en las aplicaciones
médicas
de
este
descubrimiento
fue
tan
rápido que en 1886 se abrió
en
Berlín
el
primer
laboratorio radiológico y se
comenzó a usar los rayos X
para
exploraciones
corporales
en
forma
generalizada, en todo el
mundo.
Uno de los factores del explosivo crecimiento del uso de la tecnología de
rayos X, fue que Conrad Roentgen mostrando su enorme calidad humana
no patento su descubrimiento y lo dejo abierto para uso libre por la
comunidad científica.
Se considera que Werner Forssmann en 1928, realizo el primer
cateterismo en Humanos introduciéndose el mismo, una sonda por las
venas de su antebrazo.
Se describe que Forssmann después de haber logrado avanzar el catéter
dentro de su cuerpo, camino por su propio pie hasta el laboratorio de
Rayos X y por primera vez en la historia se tomo una radiografía de tórax
con un catéter insertado dentro del corazón humano.
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El Dr. Forssmann con su experimento
pretendía buscar un acceso directo al
corazón, y de esa forma poder tener una vía
de
aplicación
de
medicamentos
intracardiacos durante las cirugías. Aunque,
en realidad, con este procedimiento
Forssmann demostró la relativa facilidad y
seguridad con que se podía introducir
catéteres dentro del sistema cardiovascular,
y refuto el concepto medico que en ese
momento imperaba, en el que se
consideraba que la entrada de cualquier
objeto en el corazón era fatal.
Pasaron más de 10 años para que se le diera importancia a su trabajo,
Forssmann en ese momento inauguro una era de posibilidades para
estudios de diagnósticos cardiovasculares.
El cateterismo cardiovascular es básicamente la introducción de tubos de
plástico o catéteres dentro del sistema arterial o venoso.
El estudio sistemático de la circulación venosa y pulmonar fue
implementado por Andrés Cournand y Hilmert Ranges en Nueva York en
1940.
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El trabajo de estos médicos llevó la técnica del cateterismo a ser el
procedimiento estándar para el estudio anatómico y fisiológico de las
enfermedades de las válvulas cardiacas en vivo.
Como parte del cateterismo cardiaco, se realizan estudios con medio de
contraste. (Substancia liquida que contiene iodo y que al no absorber los
rayos X, delinea y permite visualizar las estructuras corporales)
El medio de contraste se
inyecta
con
el
catéter
directamente dentro del lecho
vascular o en el segmento
cardiaco a estudiar.
El medio de contraste al
mezclarse con la sangre sigue
su flujo y nos da una imagen
dinámica,
permitiendo
evaluar
la
movilidad cardiaca durante
los latidos, la función valvular
o visualizar la circulación en
los
lechos
vasculares
arteriales o venosos.
El abordaje quirúrgico de las
cardiopatías,
inicio
a
principios del siglo XX en
Francia con los experimentos
y prácticas en animales del
Dr. Alexis Carrel.
Los estudios que realizo el Dr.
Carrel sentaron las bases para
que 40 años después iniciara
la
cirugía
cardiaca
en
Humanos.
En 1957 se introdujo la
bomba
de
circulación
extracorpórea que permitió
realizar cirugías con el
corazón en reposo (parado).
Con esta nueva tecnología en 1960 se estableció el procedimiento de
corrección quirúrgica de malformaciones valvulares congénitas y o
adquiridas.
Durante los estudios de cateterismo se realizaban análisis de la
circulación coronaria en forma indirecta. Se inyectaba medio de
contraste en la raíz de la aorta dejando que se llenaran las arterias
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coronarias en forma pasiva y de esta forma se estudiaba las arterias
coronarias epicardicas.
En 1958 el Dr. Mason Sones en
la
Cleveland
Clinic,
fortuitamente
realizo
inyección de medio de
contraste dentro de la
coronaria derecha.
En ese tiempo se tenía el
concepto que la inyección de
medio de contraste dentro de
las arterias causaría arritmias
y potencialmente muerte, en
ese momento Sones hecho
abajo esa idea y escribió – “yo
supe
que
teníamos
la
herramienta que finalmente
definiría
la
naturaleza
anatómica de la enfermedad
de las arterias coronarias”
En los siguientes años de la década de 1960 se progreso mucho en la
técnica y en el equipamiento para la realización de angiografías
coronaria selectiva.
En 1968 en Cleveland el Dr. René Favaloro junto con un equipo de
médicos e investigadores, utilizando circulación extracorpórea y con el
corazón en paro realizaron la primera cirugía de revascularización o
Bypass exitosa.
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El propósito de la cirugía es,
usando venas extraídas de las
piernas del mismo paciente se
“conecta” la aorta con la
arteria coronaria y de este
modo “saltar” el sitio de la
obstrucción,
para
proporciona flujo de sangre
oxigenada al segmento del
corazón que no lo recibía
adecuadamente
y
proporcionaba alivio de los
síntomas y mejoría de la
función del corazón.
El beneficio que proporciono este procedimiento en una enfermedad tan
incapacitante y mortal, y que hasta ese momento no se tenía mucho que
ofrecer para aliviar los síntomas fue enorme.
La metodología de la técnica pronto se extendió a otros centros alrededor
del mundo, y junto con la difusión de la cirugía de Bypass, también se
extendió el uso de la angiografía coronaria.
La angiografía coronaria se estableció como el método diagnostico
indispensable para identificar la presencia de obstrucciones coronarias y
planear el tratamiento quirúrgico.
El Equipo de adquisición de imágenes coronarias también experimento
enormes avances logrando cada vez imágenes más claras y con mayor
resolución que permite ver mejor los detalles del árbol coronario.
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En ese momento los estudios de cateterismo cardiaco y angiografía
coronarias eran estudios únicamente diagnósticos.
INTERVENCIONISMO VASCULAR
En 1964 el Dr. Charles Dotter medico radiólogo de la Universidad de
Oregón, informo a la comunidad médica del resultado de un sistema de
catéter coaxial con el que “perforaba” las obstrucciones causadas por
depósitos de colesterol en las arterias de las piernas. Al procedimiento se
denomino ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL.
Pero dado la dificultad para obtener resultados constantes y predecibles,
el procedimiento de angioplastia por catéter no se llego a establecer
como una terapia rutinaria y se abandono.
En 1974 Andreas Gruentzig modifico el sistema de catéter de Dotter y
diseño un catéter con un balón de Látex en la Punta.
Con este balón llego a realizar de forma exitosa y con buen control la
dilatación de las obstrucciones en las arterias de las piernas,
estableciéndose el inicio de la Angioplastia Transluminal con Balón.
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Posteriormente el mismo Gruentzig miniaturizo el balón para realizar el
mismo procedimiento de dilatación en arterias coronarias.
Después de realizar experimentos en perros y en cadáveres, en 1977
Gruentzig realizo la primera angioplastia coronaria exitosa en seres
humanos.
La angioplastia coronaria causo un enorme impacto y se estableció como
una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de Bypass.
Este momento se puede considerar como el nacimiento de la
Cardiología Intervencionista.
El mismo Gruentzig en 1978
dirigió el primer curso de
entrenamiento en la técnica
de angioplastia coronaria
transluminal percutánea a 28
cardiólogos en Zúrich, Suiza.
Posteriormente dirigió 5
cursos
a
grupo
internacionales
de
cardiólogos y Radiólogos y en
1980 emigro a Atlanta como
director del departamento de
Cardiología Intervencionista
en la Universidad de Emory.
En el 2012 se cumplen 34 años de que Gruentzig realizo la primera
angioplastia en un paciente despierto.
Esta técnica Cambio el abordaje de la enfermedad ateroesclerosa
cardiaca e isquémica.
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En 1982 se realizo la primera angioplastia en un enfermo con infarto
agudo al miocardio. Actualmente la INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA es el tratamiento más efectivo para los pacientes que están
sufriendo un infarto cardiaco.
La intervención coronaria se extendió a todo el mundo.
Pero sin lugar a dudas el principal factor que contribuyo a su crecimiento
fue el uso de endoprotesis coronarias o Stent.
La endoprotesis coronaria fue ideada como un pequeño tubo de acero
inoxidable que al colocarlo dentro de la arteria serviría como andamiaje
para mantenerla abierta y evitar que se volviera a cerrar.
El stent plegado sobre sí mismo y montado en un globo desinflado se
avanza dentro de la arteria coronaria.
Se posiciona en el sitio de la placa ateroesclerosa y se infla el balón
logrando que el stent se despliegue a manera de un tubo.
El balón se desinfla y se retira dejando el stent dentro de la arteria para
mantenerla abierta.
El principal riesgo de la angioplastia con balón es el “cierre” súbito de la
arteria durante la dilatación.
Esto puede suceder porque después de dilatar la arteria puede haber un
“rebote” elástico, o porque se vuelve a formar un coagulo que ocluya
totalmente el flujo.
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La
formación
del
coagulo
habitualmente sucede por áreas de
disección que ocurren después de la
dilatación con balón (Imagen C y D)
El stent al implantarse aumenta el
diámetro del vaso y “sella” las
disecciones, evita el rebote elástico del
vaso y la formación de coágulos con lo
que se reduce las complicaciones de la
angioplastia. (Figura E y F)
El primer stent lo implanto el Dr.
Sigwart en Suiza en 1986 y en los años
subsecuentes el uso del stent supero
sus debilidades y demostró su
beneficio. Para el año 2000 ya se
implantaban stent en más del 80% de
los casos de angioplastia con balón.
Un mayor problema de los stent es la
cicatrización dentro del stent que
hasta en 30% causa nueva obstrucción
(restenosis) de la arteria tratada y por
lo tanto disminuía el éxito de la
dilatación.
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Desde el año 2001 se comenzó a utilizar stent recubiertos de una
pequeña capa de fármacos que modifican la respuesta de cicatrización,
con esto se disminuye la restenosis y aumenta el éxito de los
procedimientos de intervención coronaria percutánea a largo plazo,
aunque este beneficio se vio mermado por efectos colaterales de retrazar
la cicatrización del stent.
Para este año 2012 el diseño de los stent recubierto de fármacos de
segunda y tercera generación ha mejorando su diseño y confiabilidad con
disminución significativa de las posibles complicaciones.
La cardiología intervencionista es uno de los campos de la medicina que
más ha evolucionado en los últimos años. Su explosivo crecimiento en
parte es por la alta frecuencia de la enfermedad cardiaca en todo el
mundo.
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