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FORMULARIO A COMPLETAR POR MÉDICO TRATANTE CLÍNICA ECHO –AUTISMO– URUGUAY Número de identificación ECHO*:_____________ Caso nuevo Nombre del médico tratante:__________________________ Sexo: Masculino Etnia:___________ Femenino Edad madre: _____ Seguimiento Fecha de envío formulario: ____/____/____ Fecha nacimiento: ____/____/____ Edad padre: ______ Departamento de nacimiento: __________________ Departamento de residencia: _____________________ Prestador de salud: ______________________________________________________________________________ Fecha de diagnóstico del TEA: ____ /____ /_______ Edad:____ (años) _____(meses) Primeros Síntomas detectados _______________________________________________ Edad:__________(meses) Quien detectó primeros síntomas: Padres Educador Médico Otros Antecedentes del embarazo:__________________________________________________________ Antecedentes del parto:______________________________________________________________ Antecedentes del recién nacido:_______________________________________________________ Crecimiento normal ___ patológico( especificar): ___________________________________ Perímetro cefálico :______________________ Proyecto ECHO – URUGUAY Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected] Revisado: 08/06/15 Historia del Desarrollo Temprano Regresión Temprana NO SI Antecedentes Personales: Desarrollo socioemocional y Juego Contacto visual Interés en otros niños Sonrisa social Rango de emociones/ expresiones faciales Atención conjunta Se calma a si mismo Disfrute compartido Juego imitativo (Limpiar, hablar por teléfono) Juego imaginativo ( darle de comer al bebé, etc) Desarrollo del lenguaje Utiliza palabras aisladas Utiliza frases de 2-3 palabras Utiliza oraciones Conversación recíproca Conversa con otros Sigue instrucciones de uno o dos pasos Utiliza gestos Desarrollo motor Gira sobre sí mismo Gatea Alertas rojas del desarrollo socio emocional (desvíos) Se aísla de otros Interés limitado o no se interesa en juguetes Señalamiento o uso de otros gestos no verbales (saludar, señales para solicitar que se acerquen, etc) ausente o limitado Utiliza la mano de otra persona como herramienta u objeto Dificultad en aceptar el contacto físico Rabietas o crisis frecuentes y prolongadas Se incomoda frente a cambios normales de la vida cotidiana Dificultad para empezar o mantener relaciones con pares Alertas rojas del lenguaje Retraso o falta de balbuceo o vocalizaciones recíprocas Repite sonidos o palabras (ecolalia) Utiliza lenguaje “ inventado”/ jerga No responde a su nombre Pérdida de lenguaje Se refiere a si mismo en tercera persona Repite frases Preocupaciones sensoriales Sensible al ruido Evita ciertas comidas o texturas Proyecto ECHO – URUGUAY Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected] Revisado: 08/06/15 Camina Corre bien Trepa Evita ciertas texturas en la ropa Huele objetos que no son comida Mira objetos de muy cerca, de forma lateral o por el “rabillo del ojo” ALTA tolerancia al dolor Banderas rojas de conductas repetitivas/ estereotipadas Conductas repetitivas / estereotipadas Excesivo apego a objetos inusuales Colecciones extrañas o inusuales Se fija en determinados temas o intereses Producción continua de un sonido tipo zumbido (mmmmm), habla de forma rápida y excitada de un modo en que es difícil de entender Rituales o rutinas inusuales Aleteo, estereotipias con dedos Gira ruedas u objetos Realiza acciones repetitivas ( abre y cierra puertas, apaga y prende la luz, etc) Gira sobre si mismo, deambula Alinea objetos Movimientos corporales repetitivos Otras preocupaciones acerca de la conducta Ansioso, preocupado Periodo atencional corto Hiperactividad Obsesivo-compulsivo Agresivo Lastima animales o a otras personas Miedos excesivos o inusuales Depresión Desafiante Salta Salta en un pie Agarra la pelota cuando se la lanzan Desarrollo motor fino/ desarrollo adaptativo Utiliza la pinza digital para agarrar objetos Utiliza utensilios Come por si mismo Ayuda a vestirse Se viste solo Se abotona/ desabotona Caligrafia acorde a su edad Control esfinteriano logrado Antecedentes Familiares: MADRE PADRE HERMANOS TIOS PRIMOS Epilepsia Enfermedades Genéticas identificadas Enfermedades Neurológicas conocidas Retardo Mental Trastornos del Lenguaje Proyecto ECHO – URUGUAY Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected] Revisado: 08/06/15 OTROS Trastornos del Espectro Autista Trastornos del Aprendizaje Trastorno por Déficit Atencional Trastorno por Tics Trastornos por Ansiedad Trastornos del Humor Esquizofrenia Consumo de Alcohol /Otras sustancias Otras problemas de Salud Mental Epilepsia Asma Enfermedad Celíaca Intolerancia a la lactosa Diabetes Hipotiroidismo Otras *Características Clínicas Actuales: Patologías Asociadas: Diagnósticos Planteados: Evaluaciones Realizadas: Neuropediatría Psiquiatría ORL/Fonoaudiológicas Audiológica Gastro - Enterólogo Oftalmólogo Psicomotriz Pedagógica: Comentarios Proyecto ECHO – URUGUAY Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected] Revisado: 08/06/15 Estudios de Laboratorio: EEG: Estudios de Imagen: Screening Genético: Otros exámenes que considere importantes mencionar: Comorbilidades médicas o del psico-neuro-desarrollo: *Tratamientos Psico-Educativos y rehabilitaciones específicas: Fonoaudiológico Psicomotriz Neurocognitivo Pedagógico Habilidades Sociales Entrenamiento a Padres Terapia Familiar Psico-Dinámicas Arteterapia Zooterapias Comentarios: *Tratamientos Farmacológicos: Nombre del fármaco dosis motivo Proyecto ECHO – URUGUAY Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected] Revisado: 08/06/15 Fecha Inicio Otros Tratamientos Biológicos No Farmacológicos: Preguntas que desea que el equipo ECHO Autismo le responda: Una vez completado este formulario, envíe el archivo y sus adjuntos (si corresponde) a la casilla de correo: [email protected]. En breve y por la misma vía, se le comunicará la fecha y horario de la teleconferencia donde presentará el caso. Proyecto ECHO – URUGUAY Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República Av. Italia 2870, Montevideo – Uruguay / Contacto: +598 24808472 - [email protected] Revisado: 08/06/15