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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN
Tarea final Módulo 4
Nombre: ________JOSE DE JESUS GARCIA LOPEZ____________
Correo electrónico: [email protected]__________
Especialidad: _________Medicina de Urgencias___________
Frecuencia, susceptibilidad
antimicrobiana y asociación con
severidad, en pacientes con pie
diabético en el hospital general de
zona No. 50 IMSS
SAN LUIS POTOSÍ, FEBRERO DEL 2016
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Contenido
ASESORES DE TESIS ...............................................Error! Bookmark not defined.
MARCO TEÓRICO......................................................Error! Bookmark not defined.
JUSTIFICACIÓN .........................................................Error! Bookmark not defined.
PLANTEAMIENTO ......................................................Error! Bookmark not defined.
PREGUNTA ............................................................................................................. 14
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................. 14
MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................... 15
MATERIAL Y MÉTODOS: ...........................................Error! Bookmark not defined.
POBLACIÓN DE ESTUDIO .................................................................................. 15
TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................... 15
TECNICA DE MUESTREO ................................................................................... 16
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................. 16
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN............................................................................ 17
VARIABLES .......................................................................................................... 17
VARIABLES DE CONFUSIÓN .......................................................................... 21
METODOLOGÍA DEL PROCESO ........................................................................ 21
ANÁLISIS ESTADISTICO ........................................................................................ 22
RECURSOS Y FINANCIAMIENTO .......................................................................... 24
BIBLIOGRAFIA ...........................................................Error! Bookmark not defined.
ANEXOS .................................................................................................................. 27
HOJA DE AUTORIZACIONES ................................................................................. 28
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Asesores de Tesis:
RESIDENTE:
Dr. José de Jesús García López
Matrícula: 99014319
Médico Residente de tercer grado en Medicina de Urgencias del Hospital
General de Zona número 50 S.L.P.
E-mail: [email protected]
Teléfono: 4491109989
ASESORES CLÍNICOS:
Dr. Carlos Agustín Rodríguez Paz
Matrícula: 99256653
Médico especialista en Cirugía General, Investigador del IMSS
Hospital General de Zona número 50, SLP.
E-mail: [email protected]
Teléfono 4441318782
Q.F.B. Mónica Miramontes Zapata.
Matrícula: 7397119
Jefa del Laboratorio, Investigador de IMSS.
Maestría en Salud Publica
Hospital General de Zona # 50
e-mail: [email protected]
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Marco Teórico
Introducción:
La diabetes es un problema de salud a nivel mundial, cuya prevalencia se
asocia a pie diabético (PD) se sitúa en torno al 8% - 13%, afectando con mayor
frecuencia a la población diabética entre 45 y 65 años. (Error! Reference source not
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En nuestro país se estima que actualmente existen aproximadamente
4,
654,000 diabéticos, y en el año 2,025 habrá un promedio de 17 684,000. (2).
Asimismo se ha calculado que alrededor de 15% de los individuos con diabetes
mellitus desarrollará úlceras del pie, de las cuales 15-20% requerirán amputación de
la extremidad inferior. (2)
Por otro lado se ha estimado que de ellos hasta dos tercios experimentarán
una segunda amputación ipsilateral o contralateral, dentro de los 12 meses
posteriores a la primera amputación. De todas las amputaciones relacionadas con
diabetes, 70-80% son precedidas por úlceras crónicas. (2)
En el último reporte escrito que se tiene del año 2012 a 2013 las amputaciones
se elevaron en más de 20 por ciento, en el Hospital Juárez cada semana ingresan de
emergencia 15 pacientes debido a complicaciones en sus extremidades y más de 50
por ciento requiere quitar toda la pierna.(3)
En el Instituto Mexicano del Seguro Social no hay excepción ya que la diabetes
mellitus se sitúa en el segundo lugar dentro de los principales motivos de demanda
en la consulta de medicina familiar, y en el primer lugar en la consulta de
especialidades; es la causa de un importante incremento en el otorgamiento de días
de incapacidad temporal, así como de pensiones por invalidez La diabetes mellitus es
responsable de poco más de 90 % de todas las amputaciones no traumáticas. (4)
En nuestro hospital general de zona HGZ No. 50 de San Luis Potosi en el
periodo de enero 2014- Diciembre 2014 encontramos datos de 285 pacientes
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hospitalizados por pie diabético sin embargo no se cuenta con estadísticas de los
costos generados por dicho padecimiento(5).
Es importante tener estadísticas más veraces en nuestro medio ya que un 15%
de los pacientes diabéticos desarrollarán lesiones en los pies. La mayoría de ellos
evolucionarán a una epitelización exitosa de sus úlceras pero entre el 15% y 20%,
sufrirán amputaciones del miembro inferior por complicaciones vasculares e
infecciosas; se calcula que 50% de dichas amputaciones podrían ser evitadas Por
otro lado en México la diabetes es la primera causa de ceguera adquirida en edad
productiva; también es la primera causa de amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores y de insuficiencia renal crónica. Aproximadamente uno De cada
4 egresos hospitalarios presenta complicaciones Renales y alrededor del 17%
complicaciones Circulatorias periféricas (7).
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS CON DM2. IMSS ENE-MAR 2013
Diagnósticos de ingreso
Casos
%
Otras no relacionadas a DM
880
17%
Necrobiosis
508
10%
Estado hiperosmolar
459
9.1
Otra relacionada a DM
435
8.7
Cetoacidosis
411
8.2
Hipoglucemia
326
6.5
Insuficiencia renal
313
6.2
Quirúrgico no relacionado a DM
235
4.7
Crisis hipertensiva
229
4.6
Deshidratación
195
3.9
Procesos infecciosos no señalados
179
3.6
EVC
156
3.1
Cardiopatía isquémica
126
2.5
Atención Obstétrica
126
2.4
5
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Neumonía
119
2.3
Infeccion de Vías Urinarias
113
1.2
Neuropatía diabética
61
1.1
IRC diálisis
60
0.9
Quirúrgica relacionada con la DM
46
0.4
Tuberculosis
18
0.2
IRC Hemodiálisis
17
0.3
Retinopatía diabética
8
0.2
VIH/SIDA
3
0.1
5020
100%
Total
SVEHDMDGAE/SECRETARIA DE SALUD MEXICO, ENERO-MARZO 2013
Entre los diagnósticos de ingreso más frecuentes registrados en el SVEHDMT2
(Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Mellitus tipo 2) se
encontró a la Necrobiosis (10.1%), una de las principales complicaciones agudas
reportadas también en la ENSANUT 2012, (Encuesta Nacional en Salud y Nutrición
2012) encuesta que la clasifica como úlceras de piernas y pies en el 7.2%(7)
Historia:
La primera referencia escrita acerca del pie diabético fue realizada por Avicena
(980-1037 d.C.), médico árabe que incluyó algunas otras complicaciones como las
de la gangrena. Oakley y cols., en 1956, prestaron atención a la enfermedad arterial,
la neuropatía y la Infección axial como su interrelación con factores causales en el
surgimiento de las lesiones de miembro pélvico en el diabético. Martorell (1967)
plantea que la enfermedad arterial periférica se produce por lesiones de arteriolas y
arterias de pequeño calibre. Rosendalh (1972) plantea que la neuropatía diabética y
destrucción del antepié causa 20% de las gangrenas diabéticas, mientras que el 80%
se deben a insuficiencia arterial. Zacca demostró que el 46.2% de los pacientes
Diabéticos padecían de arteriopatía periférica y reportó una tasa de pie diabético de 17.7
por cada 100,000habitantes. (8)
Definición:
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El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogenia neuropatica
inducida por la hiperglucemia a sostenida en la que con o sin coexistencia de
isquemia y previo desencadénate traumático, se produce lesión o ulceración del pie.
(9)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al pie diabético como la
infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior,
asociada con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular
periférica. El pie diabético se define como un síndrome clínico y complicación crónica
grave de la diabetes mellitus, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por
neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, las
cuales condicionan la infección, ulceración y gangrena de la extremidades inferiores,
cuyo principal desenlace es la hospitalización o cirugía mutilante capaz de incapacitar
parcial o definitivamente al paciente.(10)
La úlcera de pie diabético no es una herida crónica por definición, sino que es
una herida que se cronifica con el tiempo, bien por un retraso en el diagnóstico o por
un tratamiento inadecuado de la misma; por lo tanto, nos encontramos con una lesión
cuyo proceso de cicatrización está alterado, tiende a infectarse con facilidad,
especialmente en infecciones polimicrobianas, que una vez establecida es severa,
resistente a la terapia antibiótica y ocasiona una prolongada estancia hospitalaria.(1)
Las úlceras pueden tener un origen neuropático (70%), vascular (20%) o mixto
(10%); se sabe que 85% de los diabéticos que sufren amputaciones, previamente
han padecido una úlcera. Así, el pie diabético puede presentar manifestaciones
vasculares (pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo, enfriamiento,
acrocianosis, ausencia de pulsos pedio o tibial, rubor, entre otros), neurológicos
(parestesias, anhidrosis, debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad táctil,
vibratoria y térmica, disminución del reflejo aquiliano, atrofia muscular, lesiones
hiperqueratosis, etc.). Alteraciones en la biomecánica del pie (pie cavo, dedos en
garra, artropatía de Charcot), traumáticos (uña encarnada, úlceras) e infecciosas
(calor y rubor, supuración, perionixis, dermatomicosis). Estas alteraciones del pie en
la diabetes mellitus pueden en su evolución requerir de la amputación, que ocasiona
un elevado impacto personal, social, laboral y económico. (1)
En México en el año 2012 un estudio de micro-costeo, reportó un gasto anual
en costos directos de atención medica en paciente con DM tipo 2 de US$ 452 064
988, un costo promedio anual por paciente de US $3 193, 75 correspondiendo US$ 2
740.34 para el paciente sin complicaciones y US$ 3 550.17 para el paciente con
complicaciones, siendo los días/cama en hospitalización y en la unidad de cuidados
intensivos los servicio con mayor costo. (10)
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Fisiopatología:
La neuropatía diabética afecta a las terminales nerviosas superpuestas de los
nervios largos. Los síntomas aparecen frecuentemente en forma de distribución En
calcetín, afectándose primeramente los pies y progresando entonces hacia arriba. La
alteración sensitiva precede generalmente a la debilidad motora. Esta Neuropatía
diabética es secundaria a la inflamación de los nervios por acumulación excesiva de
sorbitol (polialcohol) como resultado de la hiperglucemia, esto condiciona
disminución del dolor y disminución de la inervación simpática.
La obesidad en el diabético condiciona hiperglucemia por bloque de
receptores y esto coadyuva al desarrollo de ulceras tróficas plantares en puntos de
apoyo en el pie atrófico por neuropatía diabética, condicionado por el daño endotelial
en terreno de aterosclerosis y los micro trombos así como la isquemia por daño
neurológico. Generalmente es secundario a un problema mixto neuropático y
vascular. Sólo 15% del pie diabético es de origen vascular.
Hay factores que condicionan al pie diabético los cuales son:
• Daño endotelial.
• Aumento de la viscosidad sanguínea.
• Aterogénesis y ateroesclerosis acelerada.
• Alteraciones en los factores de coagulación.
La enfermedad vascular se presenta en el paciente diabético bajo dos formas
distintas: La macroangiopatía, que afecta a las arterias de grande y mediano tamaño
y la microangiopatía, circunscrita a los capilares y arteriolas. La macroangiopatía
ocurre más comúnmente en pacientes con diabetes iniciada la edad madura y
raramente produce enfermedad clínica en el niño o adolescente. La macroangiopatía
en el paciente diabético es morfológicamente indistinguible de la arteriosclerosis que
pueda producirse en el no diabético. Típicamente produce lesiones en las arterias
coronarias, cerebrales y en las de los miembros inferiores (enfermedad arterial
periférica).
La microangiopatía diabética es un proceso que se da casi exclusivamente en
diabéticos y más frecuentemente afecta a los insulinodependientes y los diabéticos
juveniles. El proceso asienta en la pared de los capilares, arteriolas precapilares y
vénulas poscapilares. A nivel clínico la microangiopatía produce enfermedad
progresiva en tres sistemas u órganos: Riñón, ojo y sistema nervioso (neuropatía,
retinopatía y necrobiosis lipoídica). Son tres las anomalías que contribuyen
principalmente a la patogenia de la microangiopatía: Anomalías de la membrana
basal de los capilares, una modificación de tipo hemodinámica y una alteración de
naturaleza hematológica.
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La figura 1 muestra la evolución del pie diabético, Esquematizando, existen
unos factores predisponentes, neuropatía asociada en mayor o menor grado a macro
y microangiopatía, que provocan un pie vulnerable, de alto riesgo; unos factores
precipitantes o desencadenantes, generalmente un traumatismo mecánico, que
producen una úlcera o necrosis y unos factores agravantes que determinan el
pronóstico de la extremidad, que son la infección, que provocará daño tisular extenso,
la isquemia que retrasará la cicatrización y la neuropatía que evitará el reconocimiento
tanto de la lesión como del factor precipitante. (11)
Etiopatogenia:
Ge, Y., et al, en su estudio de 825 pacientes de aproximadamente 90 centros
médicos de todo EUA, se obtuvo un total de 1817 aislamientos, incluyendo Grampositivos y aerobios Gram-Negativos, y anaerobios así como hongos. Las bacterias
aeróbicas Gram-positivas fueron las dominantes, comprendiendo 68% de todos los
aislamientos. Entre estos aislamientos, el género más frecuentemente aislado fue
Staphylococcus (645), lo que comprendió alrededor de un tercio de los aislamientos,
y el que le siguió en aparición fueron especies de Enterococcus (254), Streptocuccus
(221) y Corynebacterium (85).(12)
Las infecciones profundas y/o crónicas son polimicrobianas en más de 50% de
los casos, con participación promedio de 2 a 3 agentes, principalmente S. aureus,
así como también Streptococcus β-hemolítico, P. aeruginosa, P. mirabilis, Klebsiella
sp, Bacteroides fragilis, Peptoestreptococcus sp El Staphylococcus aureus se aísla
en un 40 y 50 %, con resistencia a la meticilina en un 30 a 40 %. Los antibióticos de
elección son la vancomicina, la tigeciclina o el linezolid.(Error! Reference source
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Varios estudios han reportado la bacteriología de las infecciones de pie diabético
en los últimos 25 años, pero los resultados han sido variados y muchas veces
contradictorios. Estas discrepancias pueden ser particularmente por la diferencia de
organismos causales, que pudieron ser causadas a través del tiempo, variaciones
geográficas o tipo y severidad de la infección, como fue reportado en los estudios.(13)
Tabla 2. Fisiologia General de la Ulcera en el Pie Diabetico
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Arana-Conejo, V., & Méndez, J. D. (2003). Fisiopatología de las complicaciones
vasculares del pie diabético. Gac Méd Méx, 139(3), 255-64
En contraste con lo encontrado previamente descrito, en el estudio realizado por
Shanmugam, P., et al, en 50 pacientes diabéticos, en un periodo de 6 meses que los
bacilos gram negativos fueron más prevalentes (65.1%) que los cocos gram positivos
(39.8%). El más comúnmente aislado fue Pseudomonas spp (16%), seguido por
Escherichia coli (14.6%), y Staphylococcus aureus (13.3%). Escherichia coli,
Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa fueron predominantes en
aislados monobacterianos. Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus fueron
predominantes entre los crecimientos mixtos.(13)
En México, se encontró que la más frecuente fue Staphylococcus aureus en
22.85%, Escherichia coli en 13.33% y en tercer lugar Staphylococcus epidermidis en
11.42% junto con Proteus spp, Staphylococcus spp y Klebsiella spp.(13)
10
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Tabla 3: Etiología de las Infecciones del pie diabético
Infección
Microorganismos
Celulitis Erisipela
Stapfhylococcus aureus, Estreptococos beta hemolíticos (A,B, C
y G)
Ulcera no tratada con
Staphylococcus aureus, Estreptococos beta hemolíticos (A,B,C,
antibióticos
y G)
Ulcera trata con antibióticos o
Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus resistente a la
de larga evolución
meticilina, Streptococcus spp. Enterococcus spp.
(generalmente poli
Enterobacterias, pseudomonas aeruginosa, otro bacilos gram
microbianas)
negativos no fermentadores, Corynebacterium spp. Candida
spp,
Fascitis necrosaste o
Cocos gram positivos aerobios, enterobacterias, bacilos gram
mionecrosis (generalmente
negativos no fermentadores, Anaerobios
poli microbiana)
Citron, DM, Goldstein EJC, Merriam VC, Lipsky BA, Abramson MA Bacteriology
of Moderate to Severe Diabetic Foot Infections and In Vitro Activity of Antimicrobial
Agents, J Clin Microbiol, 2007; 45: 2819-28
El rol de las infecciones micoticas en la patogénesis de las lesiones por pie
diabético ha sido propuesta, sin embargo poco estudiada, en el estudio de 17
pacientes en un periodo de 3 años en el Hospital Hope, en 3 casos levaduras o hifas
fueron vistas en microscopio en ulceras o en piel circundante o uñas, pero los cultivos
micoticos fueron negativos, lo cual relativamente común. En 12 casos Candida creció
de la ulcera. Las especies aisladas fueron C. parapsilosis, C. albicans, C. glabrata,
C. tropicalis y C. humícola. En 5 casos más de una especie fue encontrada. Candida
albicans creció del hueso en un caso. Candida parapsilosis y Trichophyton
mentagrophytes creció de fisuras profundas en el talón de un paciente. (14)
Clasificación:
Sería ideal disponer de un sistema de clasificación de las lesione del pie diabético que
normalizara las definiciones de las distintas situaciones clínicas. Esta clasificación es
necesaria para conocer la evolución de las distintas lesiones, para comparar los
resultados de distintos tratamientos y para mejorar la comunicación interdisciplinaria.
Los primeros intentos por clasificar las heridas por pie diabetico se realiza en 1978 Shea JD
11
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propuso clasificar las heridas por presión en grados, según la profundidad de la herida y las
estructuras que progresivamente se iban exponiendo en su fondo (15)
La clasificación popularizada por Wagner en 1979 , que se ha convertido en clásica y es
probablemente la más utilizada en el mundo incluso hasta la actualidad, pese a sus
limitaciones pronosticas y en cuanto a conducta terapéutica. (16)
TABLA 4 : Clasificación IDSA de la gravedad de la infeccion del pie diabético.
IDSA (adaptada SEACV) Signos clínicos de infección
IWGDFG Grado
Severidad de la
PEDIS
infección
No infección
Ausencia de signos inflamatorios y de
Grado 1
supuración
Infección leve
Ausencia de signos sistémicos de infección.
Grado 2
Evidencia de pus o 2 o más signos de
inflamación
Infección moderada leve
Ausencia de signos sistémicas de infección.
Grado 3
Celulitis > 2 cms infección tisular profunda
(atraviesa tejido celular subcutáneo, no
absceso, linfangitis, artritis, osteomielitis,
miositisis ni isquemia critica)
Infección moderada-grave
Ausencia de signos sistémicos de infección.
Grado 3
Celulitis >2 cms infección tisular profunda
(atraviesa tejido celular subcutáneo, con
absceso, linfangitis, artritis, osteomielitis,
miosistis o isquemia critica)
Infección Grave
Cualquier infección que se acompañe de
Grado 4
toxicidad sistémica (fiebre, escalofríos,
vómitos, confusión, inestabilidad metabólica,
shock)
J.I. Blanes, A. Clará, F. Lozano, D. Alcalá, E. Doiz, J.González delCastillo,
J. Barberána, R.Zaragoza y, R. Merina J.E. García Sánchez. Documento de consenso
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sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabético. Angiología.
2012;64(1):31---59
Otra clasificación que también se ha hecho popular y analiza por separado isquemia y
profundidad, siendo la clasificación más completa probablemente la de la Universidad de
Texas. valora profundidad, isquemia e infección. Relaciona los grados 0, I, II y III de
profundidad de la lesión, con un estadio A, B, C y D: siendo; no infección, no isquemia (A);
infección sin isquemia (B); isquemia sin infección (C); e isquemia e infección (D) (17)
La clasificación del a IDSA tiene una gran valor pronostico La principal ventaja de esta
clasificación probablemente sea que llama la atención sobre los signos de toxicidad sistémica
como marcadores de la infección grave en estos pacientes. Sin embargo, la ausencia de estos
signos no excluye una infección grave que pueda amenazar la vida, ya que, de hecho, más de
la mitad de estos pacientes no presenta signos sistémicos de infección. Por otro lado, si existe
isquemia asociada a la infección, independientemente del grado de esta última, se
incrementa la gravedad. A efectos prácticos, lo importante es saber infecciones pueden ser
tratadas de modo qué ambulatorio con seguridad, cuáles precisan ingreso hospitalario
porque amenazan la extremidad inferior y cuáles amenazan y precisa un proceso ágil de toma
de decisiones diagnóstico/terapéuticas. (18)
Justificación
El pie diabético es una de las complicaciones de la Diabetes Mellitus que se
presenta en pacientes con cinco años de evolución en promedio de esta enfermedad,
el cual tiene un gran impacto negativo en la morbilidad y mortalidad. Ésta es la causa
más frecuente de amputación no traumática en pacientes mayores de 50 años,
aumenta los costos en salud por la pérdida de capacidad funcional en personas
consideradas físicamente activas
La resistencia antimicrobiana secundaria al uso indiscriminado e irresponsable
de antibióticos, Ha hecho multi resistencia a gérmenes que hace décadas incluso se
consideraban de bajo riesgo motivo por el cual determinar el agente causal más
frecuente y su sensibilidad antimicrobiana en de la población derecho habiente del
hospital general de zona # 50 con pie diabético nos brinda herramientas necesarias
para iniciar un antimicrobiano empírico encaminado a el agente causal más frecuente
y así brindar una mejor atención
La causa de amputación más frecuente en los hospitales de seguridad social
es la necrobiosis y alteraciones neurovasculares en lesiones de extremidades
inferiores asociadas a la diabetes.
Considero que el estudio se justifica ya que en nuestro hospital no hay
estadística, cultivos o susceptibilidad antimicrobiana, por lo que los resultados serán
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de gran ayuda para implementar de forma empírica la terapia antimicrobiana más
eficaz al tipo de población que tenemos
Las infecciones en pie de personas con diabetes son inicialmente tratadas
empíricamente, sin embargo la terapia dirigida a un organismo causal conocido
puede mejorar el pronóstico (11)
Planteamiento
La gravedad y las complicaciones de la infección en pie diabético tiene
desenlaces fatales, en menor de los caso termina en la amputación de la extremidad,
sepsis, falla multiorgánica muerte, motivo por el cual la necesidad de tener una base
de la susceptibilidad antimicrobiana y el uso de tratamiento pseudo - empírico, ya con
un estudio que de sustentabilidad al uso de cierta línea antimicrobiana mejora y
disminuirá la complicaciones relacionadas a pie diabético, y repercutirá en diminución
de días de estancia hospitalaria, costos de los mismos, días de incapacidad y
pensiones permanentes.
Trascendencia:
Consideramos que el presente estudio será de trascendencia ya que
repercutirá y tendrá impacto directo sobre el inicio temprano de la terapia
antimicrobiana y así disminuir los días de estancia hospitalaria, los costos,
amputaciones e incapacidades permanentes y temporales; el conocer el germen
causal de dicha entidad, nos permitirá establecer lineas de manejo en la unidad, así
como cooperar a nivel nacional respecto del controvertido origen del germen que,
como se expuso previamente varia en cada población.
Factibilidad:
El estudio es factible ya que el hospital general de zona # 50 cuenta con los
recursos suficientes y necesarios para la realización del estudio. Recibe un
promedio de 150 pacientes por año en el servicio de cirugía general y, sin que se
haya establecido en algún estudio previo, se considera que va en incrmento dicha
entidad.
Pregunta
¿Cuál es el Agente Causal más frecuente y su suceptibilidad antimicrobiana, en
Paciente con pie diabético de la población derechohabiente del hospital general de
zona # 50?
Objetivo General
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Determinar cuál es el agente causal más frecuente en pie diabético en la
población derecho habiente del hospital general de zona # 50 y la susceptibilidad
antimicrobiana
Objetivos específicos
1. Conocer los antibióticos con menos resistencia en los pacientes con pie
diabetico atendidos en el HGZ 50 IMSS
2. Conocer los antibióticos con mayor resistencia en los pacientes con pie
diabetico atendidos en el HGZ 50
3. Determinar características sociodemográficas de los pacientes que desarrollan
pie diabético.
4. Determinar la relación con el tiempo de evolución de diabetes y la aparición
de pie diabética
5. Determina si hay asociación entre algún grado de severidad mediante la
clasificación de la IDSA y la resistencia bacteriana.
Material y Métodos
Es un estudio experimental, prospectivo, analítico, longitudinal. Se realizaran
cultivos de secreción de ulceras en pie diabético, mediante toma dependiendo del
tipo de lesión, si fuese gangrena seca se tiene que levantar la escara y se tomar el
raspado que se encuentre debajo de la secreción,, si fuese una gangrena húmeda se
realiza un lavado con solución ClNa 0.9% y se tomara el raspado de la secreción
restante, una vez tomada la muestra será trasportado en medio de Stuart, para ser
procesado por el laboratorio, servicio de microbiología quien realizara los cultivos
correspondientes antibiograma
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacientes que solicitan atención en el servicio de urgencias del Hospital
General de Zona No. 50 del IMSS en San Luis Potosí cuyo motivo de consulta se
cualquiera de las variedades de pie diabética,
UNIDAD DE INVESTIGACION
Hospital General de Zona No 50 SLP. SLP.
TIPO DE ESTUDIO
Experimental, prospectivo, longitudinal, descriptivo, analítico
PERIODODE TIEMPO
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Abril 2016- Noviembre 2016
TECNICA DE MUESTREO
Se informara a paciente y/o a familiar la finalidad del estudio, motivo y en que
consiste. Se pedirá firmar el consentimiento informado. Se procederá a la toma de
muestra si como la recolección de datos.
TAMAÑO DE LA MUESTRA.
Se calculó tamaño de muestra para universo del a población reportado en las hojas
de enfermería. Tipo probabilístico simple para poblaciones finitas. Con siguiente formula:
n = Z2 p q / E 2
Dónde:
Z: es el grado de confianza
p: es la proporción
q: es 1 menos p
E: es el error esperado de la proporción
n = Z2 p q / E 2
= 1.96 2 (0.5) (0.5) / (0.05) 2
= 3.84 (0.25) / 0.0025
= 0.96 / 0.0025 = 384
Y la formula corregida es la siguiente:
n0
n=
n0 - 1
1+
N
Por lo que con un nivel de confianza de 95% y error máximo de estimación de 5 %
con proporción del 5% se calculó una muestra de 55 pacientes
CRITERIOS DE INCLUSIÓN


Pacientes con diabetes tipo 2,
Mayores de 18 años con lesiones en las extremidades inferiores en el maléolo
o distal a éste, con diferentes grados de neuropatía, angiopatía, edema,
infección, localización de la lesión, número de zonas afectadas, aspectos
anatómicos involucrados, profundidad, tamaño de la herida y fase de
cicatrización
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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN





Pacientes que no sepamos el motivo de consulta
Pacientes que no acepten firmar el consentimiento bajo información,
Menores de 18 años.
Pacientes obstétricas
No derechohabientes
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Instrumento incompleto.
Pacientes que no esperen la consulta,
Pacientes que no acepten participar.
Pacientes en quienes se tomó la muestra y esta fue calificada como inadecuada
VARIABLES
NOMBRE
DE
TIPO
DE
DEFINICION
DEFINICION
ESCALA
LA VARIABLE
VARIABLE
CONCEPTUAL
OPERACIONAL
MEDICION
PIE
Independiente
Según la OMS
Pacientes que
1.-si
DIABÉTICO
Cualitativa
se define como
presenta lesión
2.-no
la infección
compatible con
ulceración y
pie diabético
Ordinal
destrucción de
los tejidos
profundos de la
extremidad
inferior
asociados con
las alteraciones
neurológicas y
diversos grados
de enfermedad
17
DE
FUENTE
INFORMACION
DE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
vascular
periférica.
EDAD
Control
Tiempo
Edad cumplida
Medida en
Formato de
Cuantitativa
cronológico
en años en el
años
recolección de
desde
momento del
nacimiento
ingreso a
De intervalo
datos
urgencias
GENERO
Control
Es el conjunto
Perteneciente al
Cualitativa
de seres que
grupo masculino femenino
recolección de
tienen uno o
o femenino
datos
Nominal
Masculino o
Formato de
varios
caracteres
comunes, y la
clase o tipo a
que pertenecen
las personas
TIEMPO DE
EVOLUCION
Independiente
Cuantitativa
CON DM2
Tiempo de
0-5 años
0-5 años
Formato de
diagnóstico de
5-10 años
5-10 años
recolección de
Mas 10 años
Mas 10
dm2
Nominal
datos.
años
Cualitativa
Agente
Etiologico
Nominal
Un conjunto de
Microorganismo
Presente.
Reporte del
factores que
reportado en
Ausente.
laboratorio
están presentes
cultivos
en el medio
ambiente y que
pueden
provocar enferm
18
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edades al huésp
ed
Microorganis
mo Aislado
Cualitativa.
Nominal.
Microorganismo
1.-Escherichia
Reporte de
unicelular,
reportado por el
coli
Laboratorio
animal o
laboratorio
2.-
Organismo vivo
Staphilococcu,
vegetal, de
saprophyticus
tamaño
3.Staphylococ
cus aureus
4.Streptococcus
agalactie
5.- Enteroccus
microscópico el
cual puede
producir
enfermedades
feacalis
6.- Kleibsiella
pneumonie
7.Pseudomona
8.-Proteus spp
9.Acetinobacter
10.-Hongos
11.Levaduras.
Antibiótico
Sensibilidad
Dependiente
Propiedad de una
Antibiotica
Cualitativa
cepa bacteriana
nominal
de ser inhibida en
de inhibir
su crecimiento o
crecimiento del
destruida por la
microorganismo
expediente capaz
acción de un
antibiótico
19
reportado en el
aislado
1.-TMP/SMZ
Reporte del
2.-
laboratorio
Ciprofloxacino
3.Benzilpenicilin
a 4.Nirofurantoina
5.Gentamicina
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6.-Eritromicina
7.-Rifampicina
8.-Tetraciclina
9.Vancomicina
10.-Linezolid
11.Meropenem
12.-Tigeciclina
13.- Amikacina
14.Clindamicina
15.-aztreonam
16.-cefepime
17.-ampicilina
18.-ceftriaxona
20.-Flucitosina
21.-Fluconazol
22.Anfotericina B
Resistencia
Cuantitativa
Capacidad de
Antibiótico
1.-TMP/SMZ
Reporte de
antibiótica
Nominal
un
reportado en
2.-
laboratorio
microorganismo
antibiograma
Ciprofloxacino
para resistir los
efectos de un
antibiótico
3.Benzilpenicilin
a 4.Nirofurantoina
5.Gentamicina
6.-Eritromicina
20
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7.-Rifampicina
8.-Tetraciclina
9.Vancomicina
10.-Linezolid
11.Meropenem
12.-Tigeciclina
13.- Amikacina
14.Clindamicina
15.-aztreonam
16.-cefepime
17.-ampicilina
18.-ceftriaxona
20.-Flucitosina
21.-Fluconazol
22.Anfotericina B
VARIABLES DE CONFUSIÓN
 Interacción entre turno,
 La toma de la muestra en días festivos y fin de semana.
 La época del año en que el paciente acuda.
METODOLOGÍA DEL PROCESO
Participaran todos los pacientes (muestra consecutiva) que soliciten atención
médica en el servicio de urgencias en cualquier turno y cualquier día de la semana en
Hospital General de Zona número 50 de Instituto Mexicano del Seguro Social en San
Luis Potosí, cuyo motivo de consulta sea una de las variedades de pie diabético en
el intervalo de tiempo comprendido entre Abril y Noviembre de 2015.
21
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Se capacitara a médicos residentes, médicos internos del servicio de
urgencias (sitio donde se registran todos los pacientes que solicitan atención medica),
se explicara al paciente o al familiar si es que este no se encuentra en condiciones
para aceptar su participación en el protocolo, la cual consiste en la tom a de muestra
y la obtención de datos con un instrumento recolector como son edad, genero,
tiempos de evolución con dm2 si el paciente acepta se le pedirá su firma para la
Carta de Consentimiento Informado, en las próximas horas se evaluara si el paciente
reúne alguno de los criterios del Protocolo
Se eliminaran aquellos pacientes que no acepten firmar el consentimiento bajo
información, así como menores de 18 años, pacientes obstétricas.
Se capturarán las variables en una base de datos en Excel (Anexo tres), para
poder realizar el análisis estadístico y entregar resultados, compilando en una serie
de columnas acorde a los criterios de crecimiento bacteriano, diagnóstico, genero,
edad,
Se tendrá un proceso de control de calidad de los pacientes ingresados y ha
toma de cultivo por medio de dos filtros:
1)
2)
La totalidad de pacientes, será verificada por un cirujano general
(Tutor, Dr. Carlos Agustín Rodríguez Paz).
La totalidad de las muestras de cultivo, serán validados por un
experto Químico Fármaco Biológico (Q.F.B. Mónica Miramontes
Zapata), independientemente del proceso que realiza el personal de
laboratorio de dicho peine.
Al final de cada caso, se concentrarán los datos, a fin de verificar la población y hacer
un primer corte en el mes de agosto y el corte final en diciembre del 2016.
Se obtendrá el proceso final de datos en el mes de diciembre del 2016, a fin de tener
resultados estadísticos de la población estudiada. Se propone emitir un trabajo para
publicación en la Revista Médica del IMSS, así como generar un trabajos de
presentación de cartel, para tres eventos en 2017 (Foro Estatal de Investigación de
San Luis Potosí, en marzo del 2017; Congreso Nacional de Urgencias, Abril 2017 y
Congreso Internacional de Cirugía General, Noviembre del 2017.
ANÁLISIS ESTADISTICO


22
Se estandarizará a los investigadores antes de iniciar el trabajo de campo
Se presentará la estadística descriptiva por medio de gráficas, ubicando en
cada grupo 1) Los gérmenes más prevalentes; 2) los antibióticos
resistentes; 3) Los antibióticos sensibles y 4) las características
demográficas más relevantes.
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

Dependiendo de la distribución de las variables se realizarán análisis
univariados, bivariados y multivariados.
Para establecer diferencias estadísticas, se empleará variables
cuantitativas mediante prueba de X2 de Pearson y el test exacto de Fisher,
con una significancia estadística para valores de p<0.05.
ASPECTOS ÉTICOS
La investigación se llevó a cabo en base a lo estipulado en el Reglamento de
la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su TITULO
SEGUNDO, De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos,
CAPITULO I, artículos 13, 15, 17 Fracción I, 20, 21, 22, 23. TITULO SEXTO De la
Ejecución de la Investigación en las Instituciones de atención a la salud, CAPITULO
UNICO, Artículo 113 al 120.
No tiene implicaciones éticas en vista de que la obtención de la muestra de
secreción de herida de pacientes con pie diabético no se relaciona con
complicaciones.eSto en función de que no se hará modificaciones experiemntales en
el paciente ni en su extremidad, por lo cual, es un estudio eminementmemte
descriptivo, donde las variables se mantienen; la modificación al tratamiento y al
manejo médico y quirúrgico, no implica los objetivos o las manipulaciones del estudio,
sino loc conteneido en asl guias tñécnicas de manejo nacionales y de la especialidad
de cirugía general, acorde a cada caso.
Se apega a las normas establecidas en el instructivo de Investigación Médica
del IMSS contenidas en el Manuel de Organización de la Dirección de Prestaciones
Médicas y Coordinación de Investigación Médica, por medio de la guia técnica
La investigación se apega a la 18a Asamblea Médica Mundial de Helsinki; y
que por no intervenir en seres humanos se considera sin riesgo
Además, se hizo acorde a lo estipulado en la Declaración de Ginebra y
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, para la investigación en
seres humanos así como acorde al Código Internacional de Ética Médica.
23
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RECURSOS Y FINANCIAMIENTO
Material Didáctico: 3000 Hojas de papel bond tamaño carta, 4 lapiceros de tinta
negra, verde y roja, 1 engrapadora (financiados por el residente).
Material de Computo: Una laptop, una impresora, 2 cartuchos de tinta para
impresora (financiados por el residente).
No se solicitarán medios a la Institución ya que tanto los cultivos, como la evaluación,
el manejo médico y quirúrgico, son parte de los procesos nromados para el manejo
del paciente del pie diabético, exclusivamente se obrtendrán los datos de los
pacientes y transcribirán dichos resultados a un formato ex profeso.
Respecto de los formatos a utilizar, así como la lap top y los programas estadísticos,
son propiedad y gasto del investigador principal.
No se requiere el pago adicional de sueldos u horas extras, ya que los investigadores
realizarán las actividades propias a su categoría dentro de la Institución
24
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
BIBLIOGRAFIA
1.- Blanes, J. I., Lluch, I., Morillas, C., Nogueira, J. M., & Hernández, A. (1999). DE
PIE DIABÉTICO. In Infección en Angiología y Cirugía Vascular (pp. 339-352). J.
Uriach Barcelona.
2.- Arana-Conejo, V., & Méndez, J. D. (2003). Fisiopatología de las complicaciones
vasculares del pie diabético. Gac Méd Méx, 139(3), 255-64
3.- Romero-Martínez, M., Shamah-Levy, T., Franco-Núñez, A., Villalpando, S.,
Cuevas-Nasu, L., Gutiérrez, J. P., & Rivera-Dommarco, J. Á. (2013). Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2012: diseño y cobertura. salud pública de méxico, 55,
S332-S340.
4.- De Jesús, M., Fermín, R., Guerrero Torres, G., Ochoa Herrera, P., Anaya Prado,
R., Muñoz Prado, J. A., & Sánchez Marco, L. (2012). Diagnóstico, clasificación y
tratamiento de las infecciones en el pie diabético. Cirujano general, 34(3), 199-205.
5.-Hojas de Registro diario de Enfermera de Hospitalización, de Hospital General de
Zona # 50. San Luis Potosí.
6.- Moreno-Altamirano, L., García-García, J. J., Soto-Estrada, G., Capraro, S., &
Limón-Cruz, D. (2014). Epidemiología y determinantes sociales asociados a la
obesidad y la diabetes tipo 2 en México. Revista Médica Del Hospital General De
México, 77(3), 114-123.
7.-BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DIABETES MELLITUS TIPO 2 PRIMER TRIMESTRE2013.Direccion general de Epidemiologia. SVEHDM/DGAE/Secretaría de Salud/México,
enero-marzo 2013. Pag 7-15.
8.-Viramontes Trejo Gregorio, R.E.Garcia. G.L.Villanueva. ”Hallazgos Angiograficos en
pacientes con pie diabético”. Anales de Radiología 2006; 2:109-116
25
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
9.-GUIA DE PRACTICA CLÍNICA. Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno
del Pie diabético. Consejo de salubridad general. Catalogo maestro ss-005-08.
Actualización 2012
10.- http://www.lides.com.mx/pie-diabetico-situacion-actual-en-mexico/
11.- J.I. Blanes, A. Clará, F. Lozano, D. Alcalá, E. Doiz, J.González delCastillo, J.
Barberána, R.Zaragoza y, R. Merina J.E. García Sánchez. Documento de consenso
sobre el tratamiento de las infecciones en el pie del diabético. Angiología.
2012;64(1):31---59.
12.- *Pérez Rodríguez, Mª del Carmen **Godoy, Simone de ***Mazzo,
Alessandra ****Nogueira, Paula Cristina *****Trevizan, Mª Auxiliadora
*****Mendes, Isabel Amélia Costa. Cuidado en los pies diabéticos antes y después de
intervención Educativa. Enfermería Global.Nº 29 Enero 2013.Página 43
13.- Citron, DM, Goldstein EJC, Merriam VC, Lipsky BA, Abramson MA Bacteriology
of Moderate to Severe Diabetic Foot Infections and In Vitro Activity of Antimicrobial
Agents, J Clin Microbiol, 2007; 45: 2819-28
14.- Ge Y., MacDonald D., Hait H., Lipsky B., Zasloff M., Holroyd K., Microbiological
profiles of infected diabetic foot ulcers, Diabetic Medicine, 2002, 19, 1032-1035
15.- Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop. 1975;112:89--100.
16.- Wagner F. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic an
dysvascular foot problems. Instr Course Lect.1979;28:143---65
17.- Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic footwounds.
JFootAnkleSurg.1996;35:528---31.
18.- Shanmugam P., Susan L., Jeya M., The Bacteriology of Diabetic Foot Ulcers,
with a Special Reference to Multidrug Resistant Strains, Journal of Clinical and
Diagnostic Research, 2013 March, Vol-7 (3); 441-445
19- Heald AH., O´Halloran DJ., Richards K., Webb F., Jenkins S., Hollis S., Fungal
infection of the Diabetic foot; two distinct síndromes, Diab Med, 2001; 18, 567-572.
26
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20.- Tarjeta se sensibilidad Gram Negativos. VITEK 2 technology. AST GN 70. REF:413 401
21.- Tarjeta se susceptibilidad de Staphylococcus spp, Enterococcus spp, y S. Agalactie .
VITEK 2 technology. AST GP 69. REF: 22 226
ANEXOS
27
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ANEXO UNO
HOJA DE AUTORIZACIONES
San Luis Potosí a 10 de febrero del 2015.
Dra. María Elena Gallegos Romo
Directora del Hospital General Regional # 50 SLP.
PRESENTE.
Por medio de la presente solicito a Ud. Autorización para llevar a cabo el
estudio de investigación cuyo tema es “Frecuente y susceptibilidad antimicrobiana
en pacientes con pie diabético en el hospital general de zona No. 50 IMSS”, dicho estudio
se llevará a cabo en el servicio de Urgencias del hospital dignamente a su
cargo HGZ 50 S.L.P. durante el periodo comprendido entre 1ro Abril del 2016
al 30 de Noviembre del año 2016.
Este estudio lo llevaré a cabo para obtener el título de especialista en urgencias
medico quirúrgicas y será bajo las normas y estatutos del Instituto Mexicano de
Seguro Social, bajo consentimiento informado por cada paciente que participe en
dicho estudio.
Sin más por el momento aprovecho para enviarle un cordial saludo.
ATENTAMENTE:
28
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
____________________________
Dr. José de Jesús García López
Médico Residente de segundo grado
Urgencias Medico Quirúrgicas.
Matrícula 99014319
ANEXO DOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
“Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana en
pacientes con pie diabético en el hospital general de
zona No. 50 IMSS”
Nombre del paciente: ______________________________________________
Numero de Seguridad Social: ____________________________________
Sexo: ___________Edad: _____________
Clasificación de pie diabético por escala de IDSA_________
Microorganismo (s) aislado (s): ______________
Sensibilidad antibiótica: ______________
Resistencia antibiótica _______________
Sexo
a) Femenino
b) masculino
Microorganismo (s)
aislado (s)
Sensibilidad
antibiótica
29
Resistencia
antibiótica
Clasificación de
a) Amicacina
b) Ampicilina
c) Ceftriaxona
d) Ceftazidima
e) Cefotaxima
f)
Ciprofloxacino
g) Cefepime
a) Amicacina
b) Ampicilina
c) Ceftriaxona
d) Ceftazidima
e) Cefotaxima
f)
Ciprofloxacino
g) Cefepime
1.- no infección
2.-infeccion leve
3.-infeccin moderada leve
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
Moxifloxacino
Piperacilina/tazobactam
Trimetroprim/sulfametoxazol
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
Moxifloxacino
Piperacilina/tazobactam
Trimetroprim/sulfametoxazol
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ANEXO TRES
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
“Frecuente y susceptibilidad antimicrobiana en pacientes con pie diabético en el hospital
general de zona No. 50 IMSS2
Cédula de concentración de datos
sexo
No
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
Afiliación
edad
Mujer
Antigüedad de DM
30
Hombre
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Colonia
Ingreso
mensual
1año
2 a 5 años
6 a 10 años
Taxonomía
Peso
Talla
>10 años
Gérmenes aislados
IMC
1
2
3
Antibiótico sensible
1
31
2
3
4
5
Antibiótico resistente
4
1
2
3
4
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Tipo de calzado
Abierto
Cambio de calzado
Cerrado
Si
No
ANEXO 4
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
“Frecuente y susceptibilidad antimicrobiana en pacientes con pie diabético en el hospital
general de zona No. 50 IMSS2
Cronograma
32
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ENERO 216
Febrero 2016
MarzoNoviembre 2016
Enero 2017
Diciembre 2016
Elaboración de
documento y
recolección de
Bibliografía
Sometimiento y
Probable
Aprobación
Recolección de
Datos
Análisis de Datos
Presentación de
Resultados
Publicación de
Documento
ANEXO 5
“Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana en pacientes con pie
diabético en el hospital general de zona No. 50 IMSS”
CARTA DE CONSENTIMIENTO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN
SALUD
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
(ADULTOS)
Nombre del estudio:
“Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana en pacientes con pie diabético en el hospital
general de zona No. 50 IMSS”
Patrocinador externo (si aplica):
No aplica patrocinador externo
Lugar y fecha:
San Luis Potosí, fecha limite el mes de febrero 2016
Número de registro:
Justificación y objetivo del estudio:
Determinar la frecuencia y la suceptibilidad antimicrobiana en las infecciones en el pie
diabético.
Procedimientos:
Toma de muestras, cultivo, y recabar información
Posibles riesgos y molestias:
Sin riesgos, solo se tomara muestra de sitio de infección y se procesara en el laboratrio
del hospital .
Posibles beneficios que recibirá al participar en
Identificar cuales son los agentes causales mas frecuentas y su suceptibilidad, asi
el estudio:
mejorar el incio de antibiótico de forma emirica
Información sobre resultados y alternativas de
Se informará al paciente y sus familiares, los resultados y ajuste de tratamiento
tratamiento:
deacuerdo a resultados.
Participación o retiro:
El paciente o su familiar-tutor, es libre de elegir no participar en este proyecto, aun
después de haberlo firmado.
Privacidad y confidencialidad:
A todos los pacientes que desidan participar en el estudio.
En caso de colección de material biológico (si aplica): se enviara la muestra en medio de trasporte perfectametne identificada al
departamento de microbiología del laboratorio del hospital
Disponibilidad de
Se canalizará el tratamiento integral, de los pacientes con ´pie diabético que se encuentren en els servicio de
tratamiento médico en
urgencias.
derechohabientes (si
aplica):
Beneficios al término del
Identificar la frecuencia y suceptibilidad antimicrobiana y asi desde el servicio de urgencias se de el tramiento
estudio:
empírico antimicrobiano dirigido al al microorganismo mas frecuente.
En caso de dudas o
aclaraciones
relacionadas con el
estudio podrá dirigirse
a:
34
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Investigador Responsable:
Dr. Carlos Agustín Rodríguez Paz,QFB: Monica Miramontes Zapata. Dr. Jose de
Jesus Garcia Lopez.
Colaboradores:
MEDICOS BECARIOS RESIDENTES DE URGENCIAS 1RO 2DO Y 3ER GRADO
MEDICOS URGENCIOLOGOS Y MEDICOS GENERALES QUE LABOREN EN
AREA DE URGENCIAS
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC
del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono
(55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: [email protected]
Nombre y firma del sujeto
Testigo 1
Nombre, dirección, relación y firma
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 2
Nombre, dirección, relación y firma
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación,
sin omitir información relevante del estudio
35