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Cone-Beam Tomografía Computarizada en el Manejo
de Caninos Impactados
El manejo de los caninos maxilares impactados es uno de los problemas más
difíciles para los ortodoncistas. Los autores han revisado las limitaciones que
presentan las modalidades en 2 dimensiones y presentan el uso de ConeBeam tomografía computarizada para la evaluación de caninos impactados.
El canino maxilar es uno de los dientes mas frecuentemente
impactados, después del tercer molar. La prevalencia de los caninos
impactados varia de un 0.9% a un 3%, con una localización palatina del 85% y
labial de un 15%.
Problemas en el Manejo
Uno de los mayores problemas en el manejo de caninos impactados está
asociado con el incremento en el número y duración de las visitas, así como la
prolongación del tratamiento. Esto sugiere posibles errores en la determinación
de la posición de la raíz, la biomecánica de abordaje, y el reconocimiento de
un caso complejo.
Diagnostico, Incluida la Localización
Debido a que el canino maxilar se desarrolla arriba en el maxilar, puede migrar
a lugares inesperados y quedar fuera del campo de visión que ofrecen las
modalidades de imagen convencionales. Un radiografía periapical,
panorámica u oclusal no revelara la presencia de un canino fuera de su
campo de visión (Fig 1). Además, la superposición en la región anterior y
palatina del maxilar puede enmascarar la presencia de un canino (Fig 2).
El canino no puede ser visualizado adecuadamente para identificar
correctamente su posicion, con imágenes convencionales(Fig 3). Teniendo en
cuenta todas estas consideraciones, la imagen en tercera dimension provee
un volumen de informacion que sera usado para evaluar la localizacion de los
dientes en todo el maxilar y en las regiones adyacentes sin la limitacion de la
superposicion de las estructuras.
Muchas investigaciones se han enfocado en los siguientes factores para
el manejo de caninos impactados: reabsorcion de incisivos, proximidad de
estructuras adyacentes, ancho alveolar, y tamaño folicular. La gran incidencia
de reabsorcion (82%) fue reportada en el tercio medio de la raiz del incisivo
adyacente, un 13% apical con solo un 5% en la region cevical. Estas
reabsorciones pueden quedar enmascaradas en una imagen bidimensional.
Sensibilidad de Varias Modalidades
La tecnología de la tomografía computarizada convencional (CT) no está
aceptada como modalidad para el diagnostico rutinario de caninos
impactados, debido a su dosis de radiación, costo y acceso. Sin embargo, el
desarrollo de la tomografía computarizada con haz de cono (CBCT) para el
uso en odontología ha superado todos estos problemas. Los autores indican
que las técnicas con imágenes 3D son más sensibles comparadas con las de
2D.
Van der Linden y Duterloo reportaron que la técnica parallax tenía una
sensibilidad de un 89% y bucal de un 46%. Los autores de estudios adicionales
han sido capaces de establecer una sensibilidad vertical de un 83% y una
horizontal de un 68%. Este estudio concluye que las imágenes con CBCT
eliminan los falsos positivos que puedan ocurrir usando las radiografías
panorámicas.
Autores de estudios previos han demostrado que la precisión en el
diagnostico para la localización de caninos superiores impactados en una
radiografía panorámica fue de un 80% a 90% contando con la magnificación.
Sin embargo, la precisión en el diagnostico con radiografías panorámicas
parece que depende en gran medida del grado de impactacion del canino.
Fox y col. reportaron que la localización de un canino buco-lingual es más
exacta cuando la corona del canino está en una posición vertical cerca del
tercio medio y coronal del incisivo central adyacente. Sin embargo, fueron
más difíciles de localizar las retenciones en las que la corona del canino se
encontraba en el tercio apical del incisivo central adyacente.
Manejo
A menudo, una correcta evaluación de la condición clínica nos indica la
exodoncia del diente deciduo del canino. Frecuentemente, al extraer el
deciduo del canino se va a dar una erupción espontanea del canino
impactado, reduciendo la necesidad de cirugía y ortodoncia. Dicha
intervención puede evitar los posibles daños de una reabsorción de las raíces
adyacentes.
La biomecánica más usada para la erupción y alineamiento de los
caninos superiores impactados es el uso de ortodoncia fija con coil springs
para lograr el espacio deseado para el canino y arcos rectangulares para
tener una unidad de anclaje solido para poder traccionar el canino a boca.
Aunque esta técnica sea muy usada, presenta grandes desventajas. Primero,
el posicionamiento de los brackets, particularmente en el incisivo lateral
adyacente hace que este lleve su ápice hacia el folículo del canino
impactado o directamente a la corona del canino. Esta situación puede
provocar daños en el ápice del lateral (Fig 4). Segundo, el torque se expresa
debido a la progresión en los arcos, y si el canino impactado esta por
vestibular del ápice del incisivo lateral, este quedara contra la corona del
canino y sufrirá daños (Fig 5).
Tercero, los aparatos fijos tienen todos los dientes consolidados en una
unidad de anclaje. Aunque pueda parecer deseable, si las fuerzas
traccionales llevan el canino contra los dientes adyacentes, existirá muy poco
rango de movimiento individual, y puede resultar en la reabsorción de los
dientes adyacentes. Cuarto, el tiempo pasa mientras que el ortodoncista está
abriendo el espacio y progresando en la secuencia de arcos hasta alcanzar el
arco rectangular. Durante todo este tiempo, el folículo del canino impactado
permanece activo y puede continuar reabsorbiendo las raíces de los dientes
adyacentes. Viendo estas desventajas, Kokich ha desaconsejado el uso de
brackets y arcos en las primeras fases del manejo de caninos impactados. Este
enfoque implica la exposición del canino impactado hasta el nivel de la unión
amelo cementaría y provocando su erupción. Esta técnica parece ser eficaz
para caninos que no están impactados tan profundamente y que tienen una
angulacion vertical favorable para una erupción si ayuda.
Los autores han desarrollado una técnica que no necesita del uso de
brackets al principio del tratamiento. Después de la localización del canino
impactado por medio de CBCT, se fabrica la barra transpalatina que no
interfiera con la vía de erupción del canino (Fig 6). También se pondrán
ganchos cuidadosamente localizados en la región anterior palatina de la
barra, que serán soldados por medio de laser. Esta soldadura permite soldar
varios ganchos porque no es voluminosa. Los ganchos serán usados para los
elásticos de tracción (Fig 7).
Cuando el canino está expuesto, se usan los elásticos para dirigir el
canino a una posición deseada. Una vez este en boca, se colocaran los
aparatos fijos. Este enfoque en el manejo de los caninos impactados permite
un movimiento inmediato de los caninos del ápice del incisivo lateral. En
general, la reabsorción del ápice radicular del incisivo lateral cesa cuando el
canino impactado es alejado. Además, en caso tal que las fuerzas
traccionales llevaran a colisionar el canino impactado con el incisivo lateral, el
lateral podrá desviarse ligeramente permitiendo al canino pasar, ya que el
lateral no esta rígido en un aparato fijo.
Conclusiones
El uso de CBCT mejora en gran medida nuestra comprensión de caninos y
ofrece una información única y completa para situaciones concretas. En
comparación con las técnicas convencionales, la fidelidad de esta
información es insuperable.