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Consentimiento a Comunicación
de texto y correo electrónico
Healthcare Network of Southwest Florida
1454 Madison Ave.
Immokalee, FL 34142
Nosotros ahora tenemos la capacidad de enviar por correo electrónico y / o texto, en relación con diversas
funcionalidades de nuestro sistema de registro médico. Si usted desea recibir esta función en el futuro,
por favor, lea y firme el consentimiento a continuación.
Consentimiento para mensajes de texto y / o correo electrónico para Recordatorios de citas y otras
Communicaciones de Salud.
Los pacientes en nuestra práctica pudiesen ser contactodos a través de mensajes de texto y / o
correo electrónico para recordatorio de una cita, para obtener información sobre su experiencia
con nuestro equipo médico, y proveer recordatorios / información general de salud.
Yo doy mi consentimiento para recibir recordatorios de citas y otras comunicaciones / información de
salud de Healthcare Network. Entiendo que este consentimiento incluye la autorización para la
comunicación de Información de Salud Protegida a través de mensaje de texto y / o correo electrónico.
_____ (Iniciales del paciente) Yo doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto desde la práctica
en mi teléfono celular y cualquier número desviado o transferido a ese número.
El número de teléfono celular que autorizo a recibir mensajes de texto para recordatorios de citas,
opinion, y recordatorios de salud generales / información
( _______ ) _________ - __________________ Portador: _______________________
_____ (Iniciales del paciente) Doy mi consentimiento a los e-mails, para recibir comunicaciones como se
ha dicho.
El correo electrónico que autorizo a recibir mensajes de correo electrónico para recordarle sus citas y
recordatorios de salud / opinion / información general es_______________________________________.
-Yo entiendo que esta solicitud para recibir mensajes de correo electrónico y / o mensajes de texto se
aplicarán a todos los futuros recordatorios de citas / opinion / información de salud a menos que solicito el
cambio por escrito.
Firma del paciente: ______________________________________________Fecha:___________
(Para menores de edad, padres por favor firme la línea "Firma del paciente" arriba)
*La práctica no cobra por este servicio, peros tarifas de mensajes de texto estándar aplican según lo previsto en su
plan inalámbrico (contacte a su sobre los planes y detalles de precios).
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HNF1279_S (AF) Last Updated 12/15/2015 AP