Download Paquete de Paciente Establecido Médico de Cabecera

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Bryan, TX 77802
Teléfono: (979)776-8440
Fax: (979) 776-6905
Médico de Cabecera: _________________________
Paquete de Paciente Establecido
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Fecha de hoy ___________________
Nombre
Apellido:
Apellido de soltera:
Género: ____Femenino _____ Masculino Seguro Social del Paciente _____ - _____- _____
Estado Civil: Soltero/a _ _ Casado/a____ Divorciado/a ____ Viudo/a ____ Fecha de Nacimiento ___________
Raza
Blanca
Negra/Afroamericano
Asiática
Otra
Etnia:
__ Hispano/Latino _
No Hispano/Latino
Idioma preferido por el paciente: ___________
Domicilio _______________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono del Hogar
____ Celular
Teléfono del trabajo
Correo electrónico: _____________________________________________________@_______________._______
Método preferido de comunicación: __Celular__Teléfono __ Correo __ Correo Electrónico
Tipo de estudiante: ___Tiempo parcial ___ Tiempo completo Nombre de la escuela ___________________________
¿Cómo supo de nosotros? _______________________________
Si es menor de edad o estudiante
Madre/Tutor _______________________________Fecha de nacimiento___/____/____
Tel. de casa__________________ Tel. del trabajo___________________
Relación con el paciente_________________ Seguro Social de Madre _____-___-______ Celular _________________
Dirección de correo_________________________________________________________________________________
Ciudad
Código postal
Estado
Empleador de Madre____________________________ Departamento___________________________
Dirección________________________________________________Teléfono________________
Nombre del Padre_______________________________________ Fecha de Nacimiento ____/______/_______
Seguro social del Padre _____-____-_______
# del Padre ___________________Empleador del Padre__________________________
Dirección del empleador____________________________________ Teléfono _________________
Información de contacto de emergencia (no el paciente/ni padres) NOMBRE _________________________________
Relación_____________ Direccion ____________________________________ Numero del tel.___________________
INFORMACIÓN DE SEGURO
Cobertura principal ___ Medicare ___ Medicaid ___ Grupo/Individual ___ Pago propio ___ PHS
Titular de la póliza: _Propia _Cónyuge _Padre/madre _Otro: ________ Estado civil del Titular de la Póliza: _S _C_D _V
Nombre del asegurado _____________________Fecha de nacimiento ______ Nº de Seguro Social _____- ____-______
# del asegurado ___________________Nombre del seguro __________________________Empleador ______________
Cobertura secundaria ___ Medicare ___ Medicaid ___ Grupo/Individual ___ Pago propio ___ PHS
Titular de la póliza:_ Propio _Cónyuge _Padre/madre _Otro_______Estado civil del titular de la póliza: _S _C _D _V
Nombre del asegurado ____________________Fecha de nacimiento________ Nº de Seguro Social _____- ____- _____
# del asegurado______________Nombre del seguro___________________________Empleador ________________
**Información Confidencial **
Formulario NPP del TAMHSC: Actualizado el 03/09/2013
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Reconocimiento y Consentimiento de
Recibo del Aviso de Privacidad
Reconocimiento de recibo
He analizado el Aviso de Privacidad del Centro A&M de Ciencias de la Salud de Texas, el cual explica cómo será usada y
revelada mi información médica. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de ese documento sin costo para mí.
Copia solicitada por el paciente:
Sí
No
_________________________________________
Nombre del paciente (por favor, en letra imprenta)
______________________________________
Firma del paciente o del tutor legal
Fecha
_______________________________________
Relación con el paciente (él mismo, madre, padre, padre adoptivo)
Consentimiento a la reconciliación de recetas
Yo, _________________________________, por el presente doy mi consentimiento a que mi historial de recetas sea
reconciliado a través de la información de facturación de farmacia.
_______________________________ ______________________
Firma del paciente o tutor legal
Fecha
Consentimiento a Revelar Información Médica al Representante Personal
Yo,______________________________________, por el presente doy mi consentimiento a que mi
información sea revelada a las siguientes personas. Este consentimiento permanecerá vigente hasta que se
notifique por mí algo distinto por escrito.
Horas de Citas
Información Médica
Información Demográfica / de Facturación
NO Revelar ninguna información mía, excepto a proveedores de atención de la salud
____________________________________________
Nombre
____________________________________________
Relación
____________________________________________
Nombre
____________________________________________
Relación
____________________________________________
Nombre
____________________________________________
Relación
____________________________________________
Firma del paciente o del tutor legal
____________________________________________
Fecha
TAMHSC Form NPP: Updated 09/03/2013
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Financieras y el acuerdo de consentimiento
TODOS LOS HONORARIOS PROFESIONALES ESTÁN DEBIDAMENTE EN EL MOMENTO DEL
SERVICIO, A MENOS QUE SE HAN HECHO ARREGLOS ANTERIOMENTE.
PACIENTE ACUERDO FINANCIERO PARA EL FORMULARIO DE LA INOFRMACION
1) Los servicios son prestados a la paciente, no la compañía de seguros. Como una cortesía, nuestra oficina
presentarán su seguro si se recibe la información adecuada.
a) eres responsable de copagos, deducibles, servicios no cubiertos, coaseguro y elementos que se consideran
"médicamente necesaria" por su compañía de seguros.
b) para las reclamaciones pendientes de pago más de 45 días, es su responsabilidad para el seguimiento con su
compañía de seguro y el saldo es considerado adeudadas y pagaderas.
2) Es su responsabilidad notificar a nuestra recepción o cualquier cambio de dirección o seguro.
3) Usted será responsable de cualquier cargo que se produce si no se nos notifica.
4) Cualquier deuda incurrida para recopilar una deuda será a expensas de la parte responsable de paciente.
AUTORIZACION Y CONSENTIENTO del Paciente
Yo, _____________________________________, (si es menor, para _______________________ __ __) queda
voluntariamente su consentimiento al tratamiento médico, incluidos los procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y otros
servicios médicos, ofrecidos por el centro Texas A & M Physicians y sus clínicas, médicos, enfermeras o sus
representantes autorizados, que en su juicio profesional sean necesarias para proporcionar una atención adecuada de
médica, quirúrgica o de emergencia.
Autorizo a Dr. _________________ o Texas A& M Physicians para presentar reclamaciones de seguro utilizando mi
firma en archivo a continuación.
Autorizo a la liberación de cualquier información médica necesaria a fin de procesar esta asignación en la reclamación.
Autorizar el pago de las prestaciones médicas que se pagará al Dr. _____________________and / o Texas A & M
Physicans para los servicios descritos en el formulario de reclamación.
__________________________________________
FIRMA del paciente (o representante autorizado)
_________________________
Fecha
__________________________________________
NOMBRE impresa (o representante autorizado)
_________________________
Fecha
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Fax: (979) 776-6905
Estimado paciente:
Con el fin de cumplir con las reglamentaciones federales, se nos ha ordenado reunir información
de nuestros pacientes sobre su raza y etnia. Por favor, selección de entre las siguientes opciones
aprobadas por las normas federales.
POR FAVOR, IMPRIMA:
Nombre:
Etnia:
Fecha de nacimiento:
Definido como:
Hispano o Latino
Persona de origen o cultura cubana, mexicana, puertorriqueña, de
América del Sur o de América Central o de otra cultura u origen
español, sin importar la raza.
No Hispano o Latino
Persona que NO es de origen o cultura cubana, Mexicana,
puertorriqueña, de América del Sur o de América Central o de otra
cultura u origen español, sin importar la raza.
No responde
Elijo no responder.
Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska
Persona que tiene sus orígenes en alguno de los pueblos originarios
de América del Norte (incluyendo América Central) y quien
mantiene afiliación tribal o lazos con su comunidad.
Raza:
______ Asiática
Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos
originarios del Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente
Indio, incluyendo a Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia,
Paquistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
______ Negra o Afroamericano
Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los grupos de raza
negra de África.
______ Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico
Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos
originarios de Hawái, Guam, Samoa, u otras islas del Pacífico
______ Blanca
Persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los pueblos
originarios de Europa, el Medio Oriente o África del Norte.
______ No responde
Elijo no responder
Paciente O Persona Autorizada A Firmar Por El Paciente
Fecha
Los lineamientos federales se encuentran en:
http://www.whitehouse.gov/sites/default/files/omb/assets/information_and_regulatory_affairs/re_guidance2000update.pdf
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Acuerdo de consentimiento para telecomunicaciones / correos electrónicos
Autorizo a los Médicos de Texas A&M a enviar a mi teléfono celular y /o correo
electrónico informados por mí mensajes de texto y/o correos electrónicos con
relación a recordatorios de citas. Al aceptar estos términos, acepto que todas las
personas asociadas con mi cuenta puedan recibir alertas mencionando al garante de
la cuenta y/o dependientes. Mi proveedor de teléfono celular podrá aplicar cargos
por mensajes de texto.
Nombre del paciente: _____________________ Fecha de nacimiento _________
Teléfono celular del paciente /del Tutor: ( ___ )___________________
Correo electrónico del paciente / del Tutor: _____________@_____________.___
Personas adicionales autorizadas a recibir alertas de cuenta mediante mensajes de
texto:
____________________
______________
___________________
Persona Autorizada
Relación
Nº de teléfono celular
Correo electrónico: __________________________@_____________.___
____________________
______________
___________________
Persona Autorizada
Relación
Nº de teléfono celular
Correo electrónico: __________________________@_____________.___
Mi firma más abajo indica que manifiesto y garantizo que soy la persona
legalmente responsable por todo uso de las cuentas, que tengo por lo menos 18
años de edad y que estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones de
uso para los servicios de mensaje de texto. Entiendo que esta autorización solo
puede ser revocada por escrito.
_____________________________________
Firma
____________________
Fecha
Es importante destacar que las comunicaciones de texto no siempre son seguras.
Los mensajes de texto pueden ser interceptados y por esa razón nosotros no
comunicamos información personal sobre salud a través de este método.