Download Información para Contacto de Urgencia

Formato Médico
Nombre Completo del Participante: _____________________________________________________
Información para Contacto de Urgencia
Información de la Madre/Tutor:
Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
Información del Padre/Tutor:
Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
En caso de emergencia en la que los padres no puedan ser localizados, contactar a:
1) Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
Relación contigo: ______________________________________
2) Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
Relación contigo: ______________________________________
Lista de Verificación Médica/Preguntas
1. ¿Tomas medicamentos que no requieren receta médica?
SI
/
NO
¿Cuál medicamento?: ______________________________ Dosis: ________________________________________
2. ¿Eres alérgico a comida / medicamento?
SI
/
NO
¿Cuál? : _______________________________________________________________________________________
3. ¿Estás bajo atención médica por enfermedad?
SI
/
NO
Detalla la enfermedad y tratamiento: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. ¿Eres vegetariano?
SI
/
NO
¿Desde cuándo y por qué?: ________________________________________________________________________
Si eres vegetariano por razones de salud y no por preferencia, ¿Cuáles son tus limitaciones? ___________________
______________________________________________________________________________________________
*Nota para vegetarianos: ¡Podrías necesitar comer carne como parte de la sensibilidad cultural!
Enfermedades
Marca el(los) recuadro(s) con una X sólo si padeces alguna de las siguientes enfermedades:
Asma o Sibilancias crónicas
Tratamiento de consejería sobre salud mental
Cualquier otro problema respiratorio
Quistes o Tumores de cualquier tipo
Tos crónica o persistente
Trastornos de la piel distintos del acné
Bocio
Diabetes o Hipoglucemia (azúcar en sangre baja)
Problemas Circulatorios
Disminución en la Audición o Visión
Problemas de riñón
Tuberculosis
Reumatismo, Artritis, Inflamación dolorosa de las
articulaciones
Problemas graves de rodilla
Problemas del intestino o de colon
Desmayos
Convulsiones, epilepsia
Enfermedad de Parkinson
Anemia u otro trastorno de la sangre
Lesión Corporal grave
Trastorno Tiroideo
Reacciones Alérgicas Graves
Virus de SIDA o VIH
Metabolismo Alto o Bajo
Piedras en la vesícula o cólicos en la vesícula
Cáncer
Indigestión persistente, recurrente, úlceras
gástricas o duodenales
Problemas de próstata
Enfermedades Venéreas
Trastornos de mama o menstruales
Hipertención arterial / cualquier problema
cardiaco
Cualquier otra enfermedad o discapacidad no
enlistada arriba__________________
Si marcaste alguna de las anteriores, explica de manera concreta tu padecimiento (Diagnostico, qué tan grave es,
tratamientos, síntomas, qué condiciones agravan los síntomas de tu enfermedad, ya sean físicas o ambientales, etc.)
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*Nota: Sólo si marcaste alguna de esas opciones anteriores, es necesario que solicites el formato de Aprobación Médica, el cual
deberá ser firmado por tu médico, para asistir a la Expedición.
Vacunación
Marca si se te administró cada vacuna y el año en el que te fue administrada.
Tipo
Sí
No
Año de Administración
SRP (Paperas / Sarampión / Rubeola)
Pentavalente (Difteria / Tosferina / Tétanos
/Poliomelitis)
Polio
Tétanos (dentro de los últimos 10 años)
Neumococo
Otras _______________________________
*Nota: La vacuna contra el Tétanos es necesaria y debe estar dentro de los últimos 10 años.
Restricciones para Medicamentos sin Receta
Por favor marca con una X cualquier medicina que no permitirías que se te administrara (Si eres padre a tu hijo) en
caso de necesidad.
Acetaminofen (Tylenol)
Ibuprofeno (Advyl/Motrin)
Aspirina
Aleve
Loratadina (Claritine)
Crema de benadril
Dayquil/Nyquil
Guaifenesina (Robitusin)
Medicina para el resfriado
Gotas para la tos
Carbonato de Calcio (Tums)
Pepto Bismol
Simeticona (Mylanta)
Cloruro de Loperamida (Imodium)
Musinex
Monistat
Gotas de Vitamina C
Dimetap
Midol/Pamprim
Pseudofedrina (Sudafed)
Gotas para los ojos (Visine/Gotas
oculares para alergia)
Peroxido de Hidrógeno Tópico
Antibiótico en Pomada
Hidróxido de Magnesio (Leche o
Magnesio)
Emetrol
Crema de Hidrocortisona
Spray antibacteriano (Lanacana,
Benzocaina)
Repelente para insectos
Talco Gold Bond
Spray/Talco para el pie de atleta
Crema contra acaros
Loción limpiadora para hiedra venenosa
Gel de Aloe Gel, Vaseline
Suavizador de carne
Ben gay
Remedio para Quemaduras/Picaduras
Cloruro de Difenidramina (Benadryl)
Protector de la piel (pantalla solar/Oxido
de Zinc)
Loción de calamina
Oragel
Otro_____________________
Hospitalización y Cirugías
Por favor completa la siguiente información sólo si has tenido intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones.
(Para más de 2 agregar hoja de papel)
¿Lugar dónde te operaron?____________________________________________________________________
Razón: _____________________________________________________________________________________
Fecha: ___/___/___
Nombre del Hospital ________________________________________________________________________
Nombre del Médico __________________________________________________________________________
Efectos restantes ____________________________________________________________________________
2. ¿Lugar dónde te operaron?____________________________________________________________________
Razón:
_____________________________________________________________________________________
Fecha:___/___/___
Nombre del Hospital
________________________________________________________________________
Nombre del Médico __________________________________________________________________________
Efectos
restantes
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Seguro de Salud
Si cuentas con seguro médico privado completa la siguiente información y adjunta al reverso de este formato una
copia de tu tarjeta de seguro de salud.
Nombre del titular de la póliza: _______________________________________________________________________
Compañía de Seguros: ______________________________________________________________________________
Número de póliza: _________________________________________________________________________________
Teléfono de la Compañía de Seguro: ( ) ______________________
Por favor proporciona cualquier detalle pertinente relacionado con tu salud no cubierto en este Formato
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