Download Información del Paciente Primer Nombre: M.I.: Apellido: SS#: F.D.N

OKLAHOMA FOOT & ANKLE SPECIALISTS
NORTH OKC 405-691-9008
www.oklahomafootandankle.com
SOUTH OKC 405-691-9004
Información del Paciente
Primer Nombre:
M.I.:
SS#:
Apellido:
F.D.N:
Sexo: M / F Raza:
Edad:
Medida de zapato:
Dirección:
Ciudad:
Casa:
Celular :
Empleador:
Trabajo :
Estatura:
Peso:
Codigo Postal:
e-mail:
 Please check to receive appointment reminders / e-newsletter
Información de Poseedor de Póliza de Seguro ( Verifica si se trate del mismo paciente)
Primer Nombre:
M.I.:
Apellido:
Sexo: M / F
Casa :
Celular :
Dirección:
Ciudad:
Codigo Postal:
Empleador:
Trabajo :
SS#:
FDN:
Nombre del contacto de Emergencia:
Relación al Paciente:
Tèlefono del contacto de Emergencia:
Cómo se enteró acerca de Oklahoma Foot & Ankle Specialists?
 Mèdico de atención Primaria  Paginas Amarillas
 Proveedor de Aseguranza
 Paciente/Amistades
Mèdico de atención Primaria:
 Google
 El Latino National Newspaper
 Otro  Yahoo  Internet
Telefono:
Dirección:
Información de Poliza de Seguros
Nombre de la Compañia de Seguros Primario:
Nu.de Poliza/Contrato:
Nu. De Grupo:
Fecha de Vigencia:
Numero de Telefono de Seguro Medíco:
Nombre del Grupo:
Relación al Asegurado: Mismo Esposo/a Hijo/a Otro:
Nombre de la Compañia de Seguros Secundario:
Nu. De Poliza/Contrato:
Nu. De Grupo:
Fecha de Vigencia:
Numero de Telefono de Seguro Medíco:
Nombre del Grupo:
Relación al Asegurado: Mismo Esposo/a Hijo/a Otro:
Información de su Farmacia
Aseguranza Primaria de Recetas Medicinal:
Nu. De Poliza/Contrato:
Nu. De Grupo:
Fecha de Vigencia:
Nombre del Grupo:
Relación al Asegurado: Mismo Esposo/a Hijo/a Otro:
Nombre de Farmacia:
Farmacia :
Dirección:
Ciudad:
Codigo Postal:
Información de Garante ( Indique si igual al paciente)
Primer Nombre:
SS#:
M.I.:
F.D.N.:
Dirección:
Empleador:
Apellido:
Casa :
Ciudad:
Sexo: M / F
Celular :
Codigo Postal:
Trabajo :
Asignación de Beneficios y Autorización de Publicar información
Si estoy en mi derecho a los beneficios de Medicare y Medicaid, o cualquier póliza de seguro y otros beneficios
de salud (cubriendo a mí o a cualquier persona legalmente responsible por mí), en consideración por servicios
que me han proporcionado por Oklahoma Foot & Ankle Specialists (OKFAS), yo asigno, transfiero y
comunique los beneficios pagaderos bajo dicho programa, poliza o plan por los servicios prestados a mí.
Autorizo el pago de beneficios directamente a OKFAS, con tales beneficios para ser aplicado a mi cuenta. Yo
entiendo y reconozco que esta asignación no me libera de la responsibilidad financier por cargos
incurridos por mí o cualquiera de mi parte, y por lo presente reconozco la responsibilidad de y consiento
en pagar gastos no pagados bajo esta asignación, incluyendo cualquier cantidad de coaseguro, deducible,
Equipo Mèdico Duradero y cargos por servicios considerados no cubiertos, no precertificado o no
preautorizado por mi plan de seguros.
_____ (inicial) Doy mi consentimiento para el examen y tratamiento por Oklahoma Foot & Ankle
Specialists.
_____ (inicial) Reconozco que me proveyeron una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad y que he
leído y entendido el Aviso.
.
_____ (inicial) Reconozco que he recibido y he leído la Declaración de Derechos y Responsabilidades
de Oklahoma Foot & Ankle Specialists.
Firma de la Parte Responsable________________________________F.D.N.__________________
Nombre Impreso:_______________________ Relación:______________ Fecha_____/______/______
Testigo _______________________________________________ Fecha______/______/______
Historial Mèdico
Nombre: _____________________________________________________
Date: _____________________
Por favor indique los problemas en especifico que desea discutir con el mèdico: _________________________
_________________________________________________________________________________________
¿Por cuanto tiempo ha tenido este problema?
______________________________________________________
¿Cual es la naturaleza de su dolor?
¿Hay una historia de lesión?  Sí
su trabajo?  Sí  No
 Afilado  Sordo  Dolorido  Ardor  Radiante  Picazón  Punzante  Otro
 No
______
¿Fecha de Lesión? _______________Es esto un lesion relacionado con
Su condición es peor, o mejor? ____________ Tasa de tu dolor: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (severo)
¿Que le parece empeorar el dolor de la condición? _________________________________________________
¿Que le parece mejorar el dolor de la condición? __________________________________________________
¿Ha visto algún otro medico para este problema? ______________________________________________
Por favor indique cualquier tratamiento que ha tenido por esta condición: ______________________________
Esta condición ha afectado a su capacidad de trabajo, ejercicio o realizer otras actividades cotidianas?  Sí  No
Si es así, ¿cómo? ___________________________________________________________________________
Antecedentes Mèdicos
 Alta presión arterial
 Derrame Cerebral / TIA

Angina / Ataque al
corazón
 Trastorno del ritmo
cardíaco
 Problema de la
válvula de corazón
 Paro cardíaca
 Asma / COPD
 Coágulo de sangre en
la vena
 Embolus pulmonar






Bronquitis crónica
Sarcoidosis
Raynaud’s
Anemia
Transfusión de sangre
Tendencia al sangrado
(Por favor marque todas las que aplican)
 Cèlulas falciformes
 Leukemia/Lymphoma
 Anemia de Cooley
 Colitis
 Diabetes
 Multiple sclerosis



Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Lyme

Enfermedad de los ojos

Enfermedad del riñon
/diálisis
 Neuropatía
 Thyroid disorder
 High cholesterol

Osteoarthritis





Lupus / SLE
Rheumatoid arthritis
Psoriasis
Gout
Cancer
Tipo:

Cerebral palsy

HIV / SIDA

Polio

Sífilis



Ataque / Epilepsia
Distrofia Muscular
Trastorno de
pánico/ansiedad
 Enfermedad
Bipolar/depresión
 Enfermedad psiquiátrica
 Demencia/Alzheimer’s
 Úlcera de estómago
 Reflujo / GERD
 Lesión de la médula espinal
Nivel:
 Enfermedad del hígado / Hepatitis B o C


Tuberculosis
Fiebre reumática

Apnea del sueño
 Problemas de espalda / Ciática
 Trastorno de la piel
 Uso de esteroides en los últimos 6 meses

Otros problemas médicos:
Por favor lista todas las cirugías anteriores y hospitalizaciones:
 Amígdala / adenoideas
 Apéndice
 Histerectomía
 Angioplasty (balloon/stent)
 Amputación
 Vesícula biliar
 Hernia
 Bypass coronario
 Otra derivación vascular
 Otro:
¿Ha tenido dificultad con anestesia?  Sí  No ¿Problemas de sangrado después de la cirugía?  Sí
¿Tiene ústed cardiólogo?  Sí  No
Lista o adjunta una lista complete de todo los medicamentos tomadas actuales:
¿Última inmunización del tétanos?: Fecha___________________  Desconocido
 <5 años
 No
 <10 años
Alergias:  Ninguno  Penicilina  Sulfa  Aspirina  Contraste  Látex  Yodo  Crustáceo
 Cinta  Intolerancia al gluten  Alergias alimentarias  Metal Otro:_____________________________
Historial social:
 Casado(a)  Soltero(a)  Biudo(a)  Divorciado(a)  Compañero(a)
¿Has usado drogas ilícitas?  Sí  No Abusado de medicamentos recetadas, drogas o alcohol?  Sí  No
¿Alguna vez bebe alcohol?  Sí  No ¿Con qué frecuencia? ____________________ ¿Cuánto? __________
¿Ha usado tabaco alguna vez?  Sí  No cantidad por día: ________ Edad comenzo: _____ Dejado en edad: _____
¿Cuál es su ocupación? ________________________ ¿Está jubilado?  Sí  No Discapacitado(a)?  Sí  No
¿Actualmente utilizando hormonas o anticonceptivos orales?  Sí  No  N/A
Mujer: Lactancia materna?  Sí  No ¿Podría estar embarazada ahora?  Sí  No
¿Hay alguna enfermedad que parecen communes o dirigidas en su familia? ________________________
_________________________________________________________________________________________
Por favor indique los problemas que ha tenido recientemente o con frecuencia:



Fiebre, escalofrios
Cambio de peso
Intelorancia de
calor/frio
 Sudores de noche


Dolor al respirar
Dificultad para respirar
al acostarse

Dolor/ sangrado/
dificultad al orinar

Dolor de cabeza /
migraña
 Congestión nasal
 Sangrado nasal
 Problemas de sinusitis
 Dolor de garganta
 Contusión fácil


Dificultad para tragar
Acidez de estómago


Falta de aliento
Dificil respirar

Dolor con tos





Náuseas / vómitos
Visión borrosa
Osteomielitis
MRSA
Herida del pie/pierna
anterior
 Hinchazón en las piernas
 Úlcera por presión
anterior
 Debilidad muscular
 Dolor/hinchazón de
coyuntura
 Fatiga



Cílculos renales
Dolor p
Cicatriz gruesa / queloide




Estreñimiento


Trastorno alimentario
Agrandamiento de los ganglios
linfáticos
 Depresión





Dolor abdominal
Pérdida de sensación
Diarrea
Hemorragia rectal
Dolor en el pecho con
esfuerzo
 Venas de vericose
 Palpitaciones





 Paro cardíaco
 Marcapasos / desfibrilador



Desorden inmune
Mareo
Piel seca / Picazón / sarpullido
Urticaria
Claustrofobia
Trastorno del sueño
Dolor en las piernas por la noche
Falta de equilibrio
Entumecimiento/hormigueo/ardor
de pies
 Enfermedad de transmission sexual
 Pérdida de la audición
Zumbido de óidos
Lenguaje, cultura, o religión
preocupación
Al major de mi conocimiento, he contestao a las preguntas en esta forma con la mayor precision possible. Entiendo que
al proporcionar información incorrect puede ser peligroso para mi salud. Es mi responsabilidad de informar al medico y
al personal de cualquier cambio de mi estado médico.
_________________________________________________________________________________________________
Imprima Nombre del Paciente
Firma del Paciente/Padre/Guardián
Fecha
_________________________________________________________________________________________________
Firma del Doctor
Fecha
OKLAHOMA FOOT & ANKLE SPECIALISTS
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO
RECONOCIMIENTO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD
El aviso de prácticas de privacidad te dice cómo podemos utilizar y compartir sus registros de salud.
Favor de leerlo.
 Utilizaremos y compartiremos su información médica para su tratamiento y pasar la facture
por los servicios que proporcionamos.
 Utilizaremos y compartiremos sus archivos de salud para dirigie nuestro negocio.
 Utilizaremos y compartiremos sus archivos de salud como requerido según la ley.
Todas las formas en que podemos usar y compartir sus archivos medicos se explican con más detalle en el
aviso de prácticas de privacidad.
Usted tiene los siguientes derechos con respect a sus registros de salud:
 Usted tiene el derecho de mirar y recibir una copia de sus registros de salud.
 Usted tiene el derecho de recibir una lista de quienes hemos dado sus registros de salud.
 Usted tiene el derecho de pedirnos para corregir un error en sus archivos de salud.
 Usted tiene el derecho de pedir que no utlicemos o compartir sus registros de salud.
 Usted tiene el derecho de pedirnos que cambiar la forma en que nos comuniquemos con
usted.
Todos estos derechos se explican con más detalle en el aviso de prácticas de privacidad.
Doy mi consentimiento para utilizar y compartir de mis registros de salud para el tratamiento, pago, y los
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consentimiento, no puede proporcionar servicios a mí.
La ley de Oklahoma require que le aconsejamos que la información de autorización para divulgación
puede incluir información que puede considerarse una contagiosa o enfermedad venérea, pero no limitado
a, Hepatitis, Sífilis, Gonorrea, Human Immunodeficiency Virus, y Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). También puede incluir la salud mental o cualquier otra información sensible.
Firma:_________________________________________ Fecha:_______________________
__________________________________ _______________________________________
(Fima de Padre o Representante Legal) (Imprima Nombre de Padre o Representante Legal)
Capacidad del Representante Legal:_________________________________________________
*Puede ser solicitado proporcionar la verificación del estado representativo .
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