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AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO
Autorización para la Divulgación de Expedientes Médicos
Iniciales
Yo Autorizo a Renal Associates, P.A., a divulgar cualquier información médica, incluyendo diagnóstico,
radiografías, resultados de pruebas, informes y registros relativos a cualquier tratamiento o examen rendido a
mí. Entiendo que esta información médica puede ser utilizada para cualquiera de los siguientes fines:
diagnóstico, los seguros, la continuidad jurídica, de la atención y el tratamiento médico.
Iniciales
Consentimiento para el Tratamiento
Como un adulto y / guardian legal, Estoy de acuerdo para permitir que los médicos y/o personal clínico de
Renal Associates, para brindar atención médica a mí mismo, mi hijo, o el paciente que represento, según
corresponda. Al firmar abajo, estoy de acuerdo en permitir que el médico y / o el personal clínico puedan llevar
a cabo la atención médica necesaria o apropiada, incluyendo exámenes físicos, diagnóstico y tratamiento.
Asignación de Beneficios
Iniciales
Por la presente autorizo el pago directo a Renal Associates, P.A, para los beneficios médicos de otro modo
pagadero a mí. Yo autorizo a mi compañía de seguros y / o la administración de la seguridad social (Medicare)
para revelar a Renal Associates, PA, información sobre mi cobertura de seguro, incluyendo, pero no limitado a
la verificación de mi examen y / o tratamiento a mi compañía de seguros y / o pagador de un tercero.
Iniciales
Aviso de Privacidad Reconocimiento de Practicas
Su nombre y firma en esta hoja indica que usted ha leído y se le ha ofrecido una copia de Renal Associates, P.A. Aviso de
Prácticas de Privacidad (Nota) en la fecha indicada. Si usted tiene alguna pregunta sobre la información en Renal
Associates PA Prácticas de Privacidad, por favor no dude en ponerse en contacto con un representante clínico o nuestro
Oficial de Privacidad como se indica en la Notificación.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Iniciales
Además, su nombre y su firma a continuación representan su Solicitud y Autorización para Renal Associates, P.A. divulgar
la información especificada por usted al paciente como se indica en esta autorización.
¿Autoriza usted a un familiar o a otra persona identificada por usted, el paciente, a tener acceso a sus registros médicos /
información?
SI o NO (POR FAVOR MARQUE)
Si su respuesta es SI, indique los nombres de miembros de la familia u otra persona que usted autorice a sus
registros médicos e información:
Nombre:
Relacion
Telefono #
Nombre:
Relacion
Telefono #
Nombre:
Relacion
Telefono #
Nombre:
Relacion
Telefono #
He leído y entendido la Autorización para la Divulgación de Expedientes Médicos, Consentimiento para el Tratamiento, Asignación de
Beneficios, y el Aviso de Prácticas de Privacidad.
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Firma del Paciente o Guardian Legal:
Fecha:
Relación con el Paciente:
Firma del Testigo:
02/14/2013
Fecha:
Renal Common\NEW PT PKT 2013\Authorization, Consent, AOB, and NPP Acknowledgment
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