Download Formulario - Derecho Colaborativo

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO SOCIO/A:
Datos personales:
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Localidad:
C.P.:
Teléfono:
Móvil:
E-mail:
Web:
Datos profesionales:
Profesión:
LEGAL:
OTROS:
Abogado mercantil
Economista
Abogado civil
Psicólogo
Abogado de familia
Coach
Abogado laboral
Mediador
Abogado penal
Graduado Social
Abogado mediador
Trabajador Social
Economista
Otros
Psicólogo
Cuál?___________
Coach
Mediador
Graduado Social
Trabajador Social
Judicial
Notario
Otros
Cuál?___________
1
Experiencia profesional:
Formación:
Tras la presentación del presente Formulario a través de la entrega física o enviándolo vía mail
a [email protected], se le notificará la resolución sobre su solicitud de inscripción
en la que se le indicará sus derechos como socio y las obligaciones a llevar a cabo para concluir
la inscripción, que consistirá en el pago de la cuota de inscripción (200€).
Número de cuenta y autorización para domiciliación de recibos:
Con el fin de facilitar los pagos de las cuotas de la asociación e inscripción a cursos,
proponemos domiciliar los recibos que se pasarán al cobro.
Nombre y Apellidos:
ó
Empresa:
Nº cuenta corriente (24 dígitos):
IBAN
ENTIDAD
OFICINA
DC
NUMERO DE CUENTA
Lugar y fecha:
Firma:
2
LOPD
Se le informa de que sus datos personales serán incorporados a un fichero automatizado propiedad de
Asociación de Derecho Colaborativo de Euskadi., con el fin de informarle de las actividades de dicha
Asociación, así como en su caso, para llevar a cabo una adecuada gestión de la relación entre Asociación
de Derecho Colaborativo de Euskadi y Ud.
Igualmente, los asociados autorizan a Asociación de Derecho Colaborativo de Euskadi a:
- ceder tales datos personales a los restantes participantes en los cursos organizados y/o gestionados
por la Asociación en los que Ud. participe.
- incluir, para su difusión, mis datos personales (nombre y apellidos) así como los profesionales y de
Curriculum Vitae que facilite, en folletos, comunicaciones, redes sociales, etc., de jornadas, seminarios,
ponencias y demás actos en los que he aceptado participar en calidad de ponente o interviniente.
- publicar en su página web (www.derechocolaborativo.es) los documentos que haya elaborado y, a
esos efectos, haya entregado a la ADCE.
- ser fotografiado, grabado, en vídeo o en audio, durante mi intervención, y a publicar el
correspondiente documento visual o sonoro en la página web de la ADCE así como, en su caso, en las
redes sociales donde la asociación tenga perfil corporativo. A tal efecto, cedo mis derechos de imagen a
favor de la Asociación de Derecho Colaborativo de Euskadi (ADCE) de forma que pueda ser difundida o
utilizada para tal finalidad.
Por tanto, esta autorización o cesión de derechos de uso de imagen no tiene limitación geográfica ni
temporal pudiendo ser utilizados sin límite de tiempo ni lugar. Todo ello de conformidad con lo
dispuesto en la Ley Orgánica 1/85, de 5 de Mayo, de Protección Civil al Derecho al Honor, la Intimidad
Personal y familiar y a la Propia Imagen.
Dichos derechos no son cedidos en exclusividad.
No autorizo la cesión, ni gratuita ni remunerada, de los derechos por este documentos cedidos.
Puede Ud. ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos
establecidos en la legislación vigente (Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos), a
través de una comunicación escrita dirigida a Asociación de Derecho Colaborativo de Euskadi, Paseo de
la Senda, 15, 01007 Vitoria-Gasteiz, o por e-mail a [email protected]
Firma:
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