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El quiste globulomaxilar revisado
En forma clasica, el quiste globulo maxilar fue considerado con una inclusión o
quiste del desarrollo que se origina del epitelio no odontogenico en la sutura
globulomaxilar. Pero Christ discutio la existencia y la histogenesis de la lesión
declarando que la evidencia indicaba que los procesos faciales en si no existian.El
desarrollo del maxilar en su zona anterior se atribuia a la unión de los centros de
crecimiento mas que a la fusión de los procesos faciales, y de aqui que el
atrapamiento ectodermico estaba excluido.Estudios embriologicos mas recientes,
sin embargo han demostrado que concepto de Christ del desarrollo facial era
incorrecto.La fusión de los procesos faciales se da, y el epitelio es atrapado en
areas en las que mas tarde yaceran entre el incisivo lateral superior y los
caninos.Esta revisión debate que el quiste globulomaxilar embriologicamente e
histopatologicamente deberia ser considerado otra vez como una entidad
clinicopatologica identificable.
Clasicamente, el quiste globulomaxilar se consideraba como una inclusión o un
quiste del desarrollo que se formaba a partir del epitelio no odontogenico atrapado
en la sutura globulomaxilar durante la unión de la porción globular del proceso
medionasal y el proceso maxilar.El quiste era usualmente asintomatico y aparecia
en el examen radiografico como una radiolucidez en forma de pera invertida entre
las raices de los incisivos laterales y el canino.El quiste globulomaxilar algunas
veces se daba bilateralmente.Histologicamente la cavidad quistica estaba tapizada
por un epitelio escamoso estratificado o columnar ciliado, y el tejido conectivo
fibroso de soporte frecuentemente exhibia un infiltrado celular inflamatorio.
Sobre la base de la información histopatologica y embriologica, Christ discutio la
existencia e histogenesis del quiste globulomaxilar.Cito el trabajo de Streeter y
Patten como base para el concepto que durante el desarrollo embriologico no
existian procesos faciales en si sino mas bien abultamientos cuyo crecimiento
corresponde al del mesenquima subyacente.Estos "abultamientos" no se funden
sino estan separados por surcos que pierden profundidad y se alisan cuando
proliferan los centros de crecimiento mesenquimatosos subyacentes.Por esto,en
su opinión, el desarrollo del maxilar anterior se da por la union de los centros de
crecimiento y no por la fusión de los procesos faciales.Sobre la base de este punto
de vista del desarrollo embriologico, ningun atrapamiento ectodermico puede
ocurrir, y de alli que el quiste globulomaxilar no pueda existir.Se discutio luego que
las suturas oseas representaban la interdigitación de los centros de osificación y
no la fusión ectodermica.
Revisando la lesión desde un punto de vista histopatologico, Christ reporto que los
casos descritos en la literatura como quistes globulomaxilares eran en la
actualidad considerados como quistes periodontales laterales, quistes dentigeros
laterales o quistes primordiales, que son lesiones de origen odontogenico.Los
criterios que uso para apoyar un origen odontogenico fueron una cubierta epitelial
de grosor uniforme (6 a 10 capas de celulas) con una capa basal de celulas
polarizadas y una pared quistica delgada con restos de celulas epiteliales
odontogenicas atrapadas.Las lesiones que el considero odontogenicas mostraban
uno o todos estos hallazgos.Cuestionamientos a la existencia de esta lesión
habian sido hechos anteriormente, pero como resultado del trabajo de Christ el
quiste globulomaxilar (QGM) dejo de considerarse como una entidad bien definida
de origen ectodermico no odontogenico.En una revisión posterior de 37 imagenes
radiolucidas de "quistes globulomaxilares", Wysocki estuvo de acuerdo con Christ
con respecto a la embriologia y patologia de estas lesiones. Recientes estudios
embriologicos, sin embargo, han demostrado que la visión de Christ del desarrollo
facial era incorrecta.La fusión de los procesos faciales se da, y el epitelio se queda
atrapado en las areas que mas tarde estaran entre el Incisivo lateral superior y los
caninos.
El proposito de esta revisión por lo tanto es el discutir el que el QGM
embriologicamente e histopatologicamente deberian ser vueltos a considerar como
una entidad clinicopatologica identificable.
Desarrollo del paladar primario
Aunque el factor tiempo varia, el desarrollo palatino en los fetos de mamiferos es
similar en todas las especies.El paladar del mamifero esta formado por la unión en
la zona anterior del paladar primario y de las repisas palatinas bilaterales en la
zona posterior.El paladar primario y el secundario juntos forman el piso y el techo
de las cavidades nasales y bucal respectivamente.
Aproximadamente a las 3 semanas y media el estomodeo o cavidad oral primitiva
esta delimitada cranealmente por el "proceso" frontonasal, lateralmente por los
procesos maxilares, y en la parte inferior por el proceso mandibular.La proliferación
y migración de las celulas de las crestas neurales para formar el ectomesenquima
resulta en el crecimiento y agrandamiento de los procesos frontonasal y
maxilar.Cerca de las 4 semanas, dos abultamientos bilaterales simetricos-las
placodas nasales- se desarrollan en el ectodermo de la prominencia frontal
superior a la apertura del estomodeo.Luego, estas se convertiran en fositas
nasales por el crecimiento y proliferación del mesenquima subyacente, que forma
un borde en forma de herradura alrededor de cada placoda nasal.Las zonas lateral
y medial de este borde son denominados los procesos nasomedianos y
nasolaterales respectivamente.El crecimiento medio de los procesos maxilares
empuja los dos procesos nasomedianos uno hacia el otro de tal modo que
eventualmente se unen en la linea media para formar el segmento intermaxilar
(antes llamado proceso globular).
En los embriones humanos, la formación de un paladar primario definitivo se da
entre las semanas 5ta y 6ta (estadio 17 y 19) y el analisis computarizado de
secciones frontales seriadas de los estadios 16 al 19 de la cabezas de los
embriones ha sido llevado a cabo por Diewert y Lozanoff.Estos estudios
demostrarón que la región frontonasal se hace angosta a la vez que se elonga
verticalmente.El cerebro sube y la cara se va hacia la zona anterior, debajo de
el.Como resultado del desarrollo los procesos maxilares se agrandan,
especialmente en la zona anterior y crecen hacia adelante haciendo asi que
contacten los procesos nasomedianos y nasolaterales.Estas areas de contacto
incluyen epitelio de la aleta de la nariz, el que se extiende en la zona posterior para
formar la membrana oronasal.La membrana oronasal separa la cavidad nasal en
desarrollo de la cavidad oral primitiva.En un embrion en un estadio 17 normal ,
Diewert and Shiota documentarón la presencia de la aleta nasal entre los procesos
nasomediano y nasolaterales en fusión y los procesos maxilares.Aun mas
importante, esta costura epitelial se extendia a lo largo de toda la longitud del
paladar primario y no era interrumpida por las fisuras mesenquimatosa.En la zona
anterior la aleta nasal estaba formada entre los procesos nasomediano y
nasolateral.Inmediatamente por detras de esto, separados los procesos
nasomediano, nasolateral y maxilar, y mas posteriormente la costura epitelial era
solo observada entrelos procesos nasomedianos y nasolaterales.Hallazgos
similares fuerón reportados por Rude y col quienes usarón imagenes
computarizadas tridimensionales.
En el estadio 18 la continuidad de la region de la aleta nasal vario.En los
embriones del estadio 18 mas avanzado, la desorganización de la aleta nasal y la
formación de un "puente" mesenquimatoso ancho entre los procesos maxilar y
nasomediano se observo.Embriones menos avanzados continuarón exhibiendo la
aleta nasal en las regiones posterior y anterior con solo un pequeña continuidad
mesenquimatosa en la región media.Los embriones del estadio 19 mostraron
continuidad mesenquimatosa completa entre los procesos nasomediano y maxilar.
Asi contrario a los reportes previos, el desarrollo del maxilar anterior involucra
fusion de los procesos faciales y esto no se debe solo a la unión de los centros de
crecimiento.Posteriormente, estas observaciones hechas en embriones humanos
confirmarón los reportes previos hechos en ratones.Trasler y Pourtois reportarón la
presencia de surcos nasales bilaterales entre los procesos nasomedianos y
nasolaterales en el piso de la cavidad oral primitiva del murino.Los surcos fuerón
luego eliminados por la fusión de estos procesos en una dirección
poateroanterior.Garre y Langman tambien observarón la fusión del epitelio que se
encuentra sobre los procesos nasomedianos y nasolaterales durante el desarrollo
del paladar primario.
Discusión
Como se vio abajo, el desarrollo de la región palatina primaria tanto en seres
humanos y en roedores involucra la fusión.Desde un punto de vista embriologico
por lo tanto es razonable el predecir que islas epiteliales pueden persistir en la
región entre los procesos maxilar y los procesos nasomedianos y
nasolaterales.Como en otras regiones de fusión, tales como el paladar duro, estos
restos epiteliales podrian sufrir luego una trasformación quistica.
Claramente los argumentos de Christ no parecen ser validos, pero ¿Y que acerca
de su interpretación histopatologica de que todos los quistes en esta región son de
origen odontogenico?.Dada la complejidad de los eventos del desarrollo que
ocurren en esta area, es ciertamente razonable el mantener que no todos los
quistes se originan de los remanentes de la aleta nasal.No obstante, la aleta nasal
esta formada del epitelio que bajo otras circunstancias habria revestido la cavidad
nasal u oral.Dependiendo de la influencia mesenquimatica predominante, los
restos epiteliales podrian diferenciarse ya sea siguiendo la via odontogenica o
epidermica.Otro quiste no odontogenico de origen embrionario, el quiste
nasolabial, puede servir como un modelo apropiado para ilustrar este punto.
El quiste nasolabial o nasoalveolar es una lesión que se da en la misma región del
quiste globulomaxilar.Es un quiste extraoseo que se da cerca de la unión del ala al
maxilar.Llega a la unión de los procesos globulomaxilar, nasolateral y maxilar.Al
principio, se creia que era la contraparte no osea del quiste globulomaxilar,
hipotesis luego rechazada en pro de un origen en el ducto nasolacrimal debido a la
fusión en la región que fue discutida por las teorias embriologicas
existentes.Debido a que los datos reciente indican que la fusión ocurre en la región
del paladar primario, sugerimos que el quiste globulomaxilar es de hecho la
contraparte intraosea del quiste nasolabial.Este quiste no odontogenico "fisural"
muestra epitelio pseudoestratificado columnar, una caracteristica que se ve tato en
el QGM como en algunos otros quistes. Conclusiones.
En conclusión, la evidencia reciente favorece la reintroducción del QGM como una
entidad patologica definida con caracteristicas histologicas variadas.Es un quiste
"fisural" que se origina de un epitelio de aleta nasal atrapado, y esta
apropiadamente denominado debido a que la aleta nasal yace entre los procesos
maxilar y "globular".Deberia
considerarse la
contraparte intraosea
del
quiste nasolabial(nasoalveolar), y como el quiste nasolabial, el QGM
puede mostrar una variedad de caracteristicas histopatologicas incluyendo las de
los quistes odontogenicos.Finalmente, muchos quistes en esta región seran de
origen odontogenico, y el termino QGM deberia esta reservado para aquellas
lesiones que no pueden ser facilmente identificables ya sea como quistes
periodontales, dentigeros laterales o primordiales.Los criterios diagnosticos
definitivos para el quiste globulomaxilar esperan futuros estudios que deberan
revisar las lesiones que se dan en esta región, teniendo en mente que la fusión se
da en el maxilar anterior.
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