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FICHA DE INSCRIPCIÓN JUGAD@R BALONMANO AUTORIZACIONES y DOMICILIACIÓN BANCARIA TEMPORADA: 2014-2015 _______________________________________________________ DATOS DEL ALUMNO JUGADOR/A: NOMBRE: __________________ D.N.I. : ______________________ Dirección: APELLIDOS: _________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Tno.móvil: ______________________ ________________________________________________________________________________________________________ Población: _____________________________ Correo electrónico: C.Postal: ______________________ Provincia: __________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES: D. / Dª _____________________________________________________, con D.N.I.: _______________________ , correo electrónico: ______________________________________________y teléfono de contacto ________________________, en calidad de padre/madre y como representante legal del alumno / jugad@r _____________________________________________, le autorizo para participar en todas las actividades federadas organizadas por el CDB Amibal Toledo en la temporada 2014 / 15. Asimismo declaro que mi hij@ no tiene ningún tipo de enfermedad o impedimento físico que le dificulte la práctica deportiva y autorizo al personal de este Club para que en caso de accidente o enfermedad de mi hij@, actúen como mejor proceda. Igualmente declaro conocer que los alumn@s deben contar con asistencia sanitaria propia en caso de lesión en los entrenamientos y partidos del club. Autorizo a que los datos de mi hij@/representado así como los míos se incluyan en los ficheros de Alumno y Abonado del CDB Amibal Toledo. Autorizo a que el CDB Amibal Toledo, publique en su página web la foto, el nombre, mes y año de nacimiento de mi hij@ representado a los solos efectos de presentarlo como componente de su equipo. Autorizo al CDB Amibal Toledo a pasar a cobro un recibo anual por importe de 20 € en concepto de cuota socio en el mes de Agosto del año en curso, comprometiéndome y obligándome a pagar el mismo con cargo a mi cuenta o libreta. El impago del recibo anual en curso producirá la baja automática de la condición de socio. FECHA ALTA: ______ de __________________ de _________ Nº SOCIO: _____________ Autorizo al CDB Amibal Toledo a pasar a cobro diez cuotas, primera en el mes de Septiembre de 2014 y última en Junio de 2015, por importes iguales a la cuota mensual que corresponda por la categoría a pié de página marcada, comprometiéndome y obligándome a pagar la totalidad de los mismos con cargo a mi cuenta o libreta: COD. IBAN ENTIDAD OFICINA D.C. NÚMERO DE CUENTA El pago de las cuotas da derecho a los entrenamientos del alumno jugad@r y a realizar las actividades recreativas organizadas por el Club, siendo competencia exclusiva del entrenador las convocatorias y alineaciones en los partidos. Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente autorización en Toledo a fecha ____ de __________ de 2.014. Firmado el titular de la cuenta PROTECCION DE DATOS: A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero de Alumnos y Abonados. Respecto de los datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999 a través de la página web del Club. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuota mensual CATEGORÍA Año nacimiento Escuela Mixta (2005 al 2007) 10 € Alevín (2003 y 2004) 20 € Infantíl (2001 y 2002) 25 € Cadete femenino (1999 y 2000) 25 € Cadete masculino (1999 y 2000) 40 € Juvenil 50 € (1997 y 1998) Mas. Fem. 50% Dto. segundo y sucesivos familiares en el Club
