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Nutrition Screening- Spanish
Evaluación Nutricional
Nombre del Niño/a: _________________________ Fecha de Nacimiento: ___________ Centro: _______________
1. ¿Su hijo/a nació prematuro/a y se encuentra actualmente en la edad de 2
años?
☐ Sí ☐ No (0 pts)
Si fue así, ¿cuántas semanas antes?________
2. ¿Su hijo/a tiene alguna enfermedad crónica o algún antecedente nutricional
en su historia médica?
☐ Sí (2 pts.) ☐ No (0 pts)
Por favor, explique: ______________________________________
3. Actualmente mi hijo/a (marque lo que corresponda):
☐Se alimenta con leche materna ☐Fórmula ☐Leche de vaca
☐ Toma jugo del biberón ☐Come alimentos de bebé ☐Come
alimentos sin ser molidos ☐ Se auto-alimenta con utensilios
☐Bebe de una taza ☐ Come con sus dedos ☐ Usa un
equipo especial para alimentarse ☐ Toma suplementos orales
(Pediasure, Boost) ☐ Tiene alimentación por sonda
4. ¿Cómo le parece su hijo/a?
☐Saludable (0 pts)
☐ Peso inferior al normal (4 pts)
☐Sobrepeso (3 pts)
☐ Pequeño (2 pts)
5. ¿Alguno de los siguientes aspectos corresponden al tipo de consumo de
alimentos de su hijo/a?
☐ Sí (1 pt)
☐ No (0 pts)
En caso afirmativo, marque lo que corresponda
☐ No tiene apetito ☐Come demasiado poco ☐ Come demasiado
☐ Rechaza muchos alimentos
☐ Se niega a comer sólidos
☐ Come menos de 3 veces al día
☐ Bebe más de 1/2 - 3/4 de taza de jugo al día
☐ Bebe de más de 5 tazas de leche al día
☐ Otro_________________________________
6. ¿Tiene alguna preocupación acerca de si su hijo/a está alimentándose de una
manera apropiada para su edad?
☐ Sí (2 pts) ☐ No (0 pts)
7. ¿Su hijo/a tiene alguna dificultad de alimentación o para comer?
☐ Sí (4 pts) ☐ No (0 pts)
En caso afirmativo, marque lo que corresponda:
☐Dificultad para mamar ☐ Dificultad para masticar los alimentos
☐Utiliza una biberón después de los 2 años ☐Dificultad para alimentarse por
sí mismo ☐Se ahoga con líquidos ☐Dificultad para beber de un vaso ☐Se
ahoga con sólidos ☐ Intolerancia de texturas ☐Se le caen los alimentos de la
boca ☐ Necesita mucho tiempo para comer
☐Otro_____________________________________________
Firma de padre/madre/tutor:
8. Peso del niño/a al nacer _____________(0 pts)
Talla del niño/a al nacer _____________ (0 pts)
9. ¿Está su hijo en una dieta especial (PKU, diabetes, sin gluten)?
☐ Sí (4 pts) ☐ No.
En caso afirmativo, explique: _________________________________
10. ¿Su hijo/a tiene alguno de los siguientes problemas?
☐ Sí (3 pts) ☐ No (0 pts)
Por favor, marque lo que corresponda:
☐Alergia a comida* ☐Estreñimiento ☐ Diarrea
☐Vómitos/reflujo
☐Problemas dentales ☐Anemia
*Si el niño/a tiene alergias a los alimentos, por favor enlístelas:
_____________________________________________________
11. ¿Su hijo toma medicamentos o suplementos (vitaminas)?
☐ Sí
☐ No En caso afirmativo, por favor haga una lista:
________________________________________________
12. ¿Tiene preocupaciones con respecto a la hora de las comidas y al
comportamiento de su hijo/a al comer? ☐ Sí (1 pt) ☐ No (0 pts)
En caso afirmativo, marque lo que corresponda:
☐ No tiene hora de comer ☐ Escupe la comida
☐El niño tira la comida o los utensilios ☐Se lleva el biberón a la cama ☐ Es
incapaz de sentarse a comer ☐ Las horas de comer son agitadas ☐La duración
de las comidas es demasiado larga
☐El niño come cosas que no son comida (escamas de pintura, crayones,
suciedad, papel, etc.)
13. Durante el último mes, ¿ha habido momentos en que su familia no tuvo la
suficiente cantidad de alimentos o tuvo nada de alimentos para comer?
☐ Sí (4 pts.) ☐ No (0 pts)
Por favor, explique: ______________________________________
Recibe actualmente:
☐Estampillas de comida ☐ WIC ☐Despensa (banco de comida)
14. Por favor indique los tipos de alimentos que su hijo le gusta comer:
15. Por favor enliste cualquier otra preocupación nutricional que pueda tener:
Fecha:
(SÓLO PERSONAL --- STAFF ONLY)
Child’s recent Weight: ________________
Height/Length: _____________
Date of measurement: _____________
Children 0-24 months of age (Report 3410)
Children 2-5 years of age (Report 3410)
☐weight for length greater than the 95th percentile (4 pts)
☐BMI greater than the 95th percentile (4 pts)
th
☐weight for length less than the 5 percentile (4pts)
☐BMI less than the 5th percentile (4 pts)
Tally answers from questions & Growth information Total:
 0-2- No Nutrition concern at this time (may utilize handouts)
 3-6 –Refer to handouts, if concerns remain refer to Registered Dietitian
 7 or higher- Refer to Register Dietitian
ACTION STEPS TAKEN:
☐ Refer to Registered Dietitian
Parent/Guardian Name: ___________________________________ Phone Number: _______________________
Direccion: ________________________________________________________________________________________________
☐Parent/Guardian refused nutrition services (Complete ROR) ☐No Nutrition intervention needed at this time (passed screening)
☐Parent/Guardian was referred to: ☐ Food Stamps ☐ WIC ☐ Food Pantry ☐ Other: ____________________________________________________
☐ Provided Handouts on the following: ☐Picky Eaters ☐Handling/Storing Breast Milk ☐Breastfeeding Basics ☐Iron ☐Shopping Tips
☐ Feeding Preschoolers ☐ Feeding Toddlers ☐First Year Feeding ☐Making a Healthy Meal ☐Breakfast Ideas ☐Budget Menu
Staff Signature:
Date:
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