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Información Médica y Nutrición
Por favor llene la aplicación completamente. Toda la información será mantenida confidencial.
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
1. ¿Toma su niño medicamentos regularmente?
Sí
No
Si contestó sí, ¿cuáles?
¿Su niño necesita tomar los medicamentos durante las horas de escuela?
Sí
No
2. ¿Tiene su niño algún tipo de alergia o sensibilidad a medicamentos, comidas, insectos, etc.?
Sí
No Si contestó sí, por favor explicar:
3. ¿Hay alimentos que su niño no come por razones de cultura, medicas, religiosas, ética o preferencia personal?
Sí
No
Si contestó sí, por favor explicar:
__
4. ¿Está su niño en una dieta especial por razones medicas?
Sí
No
Si contestó sí, por favor explicar:
5. ¿Su niño puede utilizar el baño por si mismo?
Sí
No
Si no, ¿qué tamaño de pañales utiliza su hijo (Head Start proveerá) tamaño: _________________
6. ¿Toma su niño un biberón o vaso entrenador?
Sí
No Si contestó sí, ¿cuál?
7. ¿Come o muerde su niño cosas que no son comida?
Sí
No
Si contestó sí, por favor explicar:
8. ¿Tiene su niño problemas masticando o tragando?
9. ¿Ha ido su niño al dentista?
Sí
Sí
No
No
10. ¿Tiene su niño dientes con caries actualmente?
Sí
No
11. ¿Participa su niño regularmente en actividades físicas?
Sí
12. ¿Existe alguna razón para limitar la actividad física de su niño?
No
Sí
No
Si contestó sí, por favor explicar:
13. ¿Su niño ha tenido alguno de los siguiente problemas de salud y/o condiciones medicas agudas o crónicas?
(marque todos los que aplican)
Meningitis
Tos ferina
Infecciones del oído frecuentes/tubos
Eczema
Virus Respiratorio Sincitial (RSV)
Dolores de garganta frecuentes
Neumonía
Falta de apetito
Problemas de la vista/lentes
Asma
Ataques/epilepsia
Deformidades de los huesos/músculos
Diabetes
Sangra/le salen moretones con frecuencia
Salud mental
Otro (explique):
Ninguno aplica
14. ¿Hay información adicional de salud o instrucciones especiales que necesitamos saber?
Sí
No
Si contestó sí, por favor explicar:
_______
2013 Medical & Nutrition History (ESP)
-1-
Información General del Pediatra y Dentista
15. ¿Tiene seguro medico para su niño?
Si contestó sí, ¿qué tipo?
Sí
Medicaid
No
CHIP
Privado
16. ¿Tiene su niño un doctor, una clínica o un centro de salud?
Nombre del doctor/clínica:
Sí
No
Numero de teléfono:
Dirección:
17. ¿Tiene seguro dental para su niño?
Si contestó sí, ¿qué tipo?
Sí
Medicaid
No
CHIP
Privado
18. ¿Tiene su niño un dentista, una clínica o un centro de salud?
Nombre del dentista/clínica:
Sí
No
Numero de teléfono:
Dirección:
Evaluación de Riesgos al Plomo
1. ¿Ha vivido en una casa o apartamento construido antes de 1978 en los últimos 12 meses?
Sí
No
2. ¿Has hecho alguna remodelación en una casa construida antes de 1978, en los últimos 12 meses?
Sí
No
No En caso afirmativo, ¿cuándo? ________________________________________
3. ¿Su hijo regularmente pasa tiempo en una casa o un edificio que fue construido antes de 1978?
Sí
No
4. ¿Alguien en su hogar utiliza cerámica importada o hecha a mano para cocinar o guardar alimentos?
Sí
No
5. ¿Hay alguien en su hogar tiene una afición que puede implicar el plomo? Por ejemplo: pesca
(plomos), tiro de fuego, cerámica / cerámica, la fabricación de ventanas de vidrios de colores, etc
Sí
No
6. ¿Hay alguien en su casa que tiene un trabajo que puede suponer la exposición al plomo? Por
ejemplo: construcción, pintura, mecánica / reparación de automóviles, trabajarcon
radiadores y / o baterías, etc.
Sí
No
Si ha contestado afirmativamente a alguna de estas preguntas, su niño se considera en riesgo de
exposición al plomo y se pondrá a prueba una vez aceptado en el programa.
Por favor, conteste la siguiente pregunta:
¿Su hijo tiene Medicaid?
Sí
No
En caso afirmativo, por favor llene la siguiente información para que Head Start puede facturar
Medicaid:
Medicaid Id: _________________________________________________
2013 Medical & Nutrition History (ESP)
-2-
Cuestionario sobre el Tuberculosis
Este cuestionario es acerca del padre/tutor llenando la solicitud.
Nombre del padres/tutor:
Fecha de nacimiento:
1. ¿Usted ha salido del país en los últimos 3 meses?
Sí
No
2. ¿Usted alguna vez ha sido diagnosticado con Tuberculosis positivo?
Sí
Si contestó sí, ¿qué tipo?
¿Usted tuvo rayos X?
No
¿Cuando?
Sí
No
Si contestó sí, ¿cuáles fueron los resultados?
¿Fue la medicación prescrita para usted?
Sí
No
Describa el tratamiento, si hubo alguno:
¿El tratamiento se llevo a cabo completamente?
Sí
No
No aplica
Nombre del proveedor de salud/departamento de salud quien le dio el tratamiento:
3. Actualmente, ¿usted padece de lo siguiente?

Inexplicable fatiga (cansancio) por más de 3 semanas
Sí
No

Pérdida de peso inexplicable
Sí
No

Inexplicable pérdida de apetito
Sí
No

Fiebre inexplicable (normalmente en la noche)
Sí
No

Sudores nocturnos (empapando)
Sí
No

Tos por más de 3 semanas (no relacionada con una enfermedad
de los pulmones ni de una infección en las vías respiratorias)
Sí
No

Hemoptisis (tos con sangre)
Sí
No

¿Ha estado en contacto con personas con Tuberculosis
en los último 12 meses?
Sí
No
¿Alguien que vive en so hogar ha tenido los síntomas
mencionados arriba?
Sí
No

Se completará por un miembro del Equipo de Salud y Asociación de la Familia (FA):
Reviewed by:
Date:
Action taken (if necessary):
2013 Medical & Nutrition History (ESP)
-3-
Permisos y Autorización
Autorizo los siguientes exámenes en case de que se efectúen en Head Start o Early Head Start:
Por favor, marque con una X
Visión
Sí _____
No _____
Audición
Sí _____
No _____
Estatura y peso
Sí _____
No _____
Hematocrito/hemoglobina
Sí _____
No _____
Un examen de plomo
Sí _____
No _____
Presión arterial
Sí _____
No _____
Un examen dental (con aplicación del fluoruro)
Sí _____
No _____
Un examen de salud
Sí _____
No _____
Un chequeo de desarrollo y del habla
Sí _____
No _____
Salud Mental
Sí _____
No _____
Mi niño puede ir a excursiones caminando con su clase.
Sí _____
No _____
Se puede usar una foto/video de mi niño en su salón de clase.
Sí _____
No _____
Se puede usar una foto/video de mi niño en el periódico,
folletos, televisión, internet, pagina web (con fines promocionales)
Sí _____
No _____
Se puede proveer la historia de salud de mi niño a las escuelas
y/o el programa de WIC.
Sí _____
No _____
Head Start puede compartir información de contacto de mi niño
Para asignación del jardín de niños (kindergarten).
Sí _____
No _____
Head Start puede compartir evaluaciones y/o registros educativos
de mi niño, según sea necesario, con el distrito escolar o programa
de intervención temprana.
Sí _____
No _____
Certifico que la información proporcionada en esta sección (de información médica) es correcta y
veraz al mejor de mi conocimiento.
Firma del padre/tutor:
Fecha:
Nombre del padre/tutor (en letra de imprenta):
2013 Medical & Nutrition History (ESP)
-4-
Esta sección solamente necesita ser llenada por los solicitantes de Early Head
Start
1. ¿Cuánto pesó su niño al nacer? __________ libras __________ onzas
2. ¿Cuánto midió su niño al nacer? __________ pulgadas
3. ¿Su niño nació antes, después o en la fecha esperada?
4. Si su niño nació antes de la fecha esperada, ¿Qué temprana fue el/ella?
5. ¿El parto de su niño fue natural (vaginal) o cesaría?
6. ¿Su niño tuvo problemas justo después de nacer?
Sí
No
Si contestó sí, ¿qué tipo de problemas?
7. ¿Está su niño menor de 12 meses de edad?
Sí
No
Si contestó sí, ¿usted actualmente está amamantando?
Sí
No
Si contestó no, ¿qué tipo de formula toma su niño?
8. Si usted tuvo su niño recientemente, ¿ha tenido problemas o tiene preocupaciones con la depresión
posparto?
Sí
No
No aplica
Si contestó sí, ¿Está bajo el cuidado de un medico?
9. ¿Tiene su niño un asiento de seguridad para el auto?
Sí
No
Sí
No
Si contestó no, ¿necesita ayuda para conseguir un asiento de seguridad?
Sí
No
10. ¿Aproximadamente cuantas veces al día su niño consume los siguientes grupos de comida?
0
1
2
3
4
5+
Leche materna o formula
Leche ¿que tipo?
entera
2%
1%
skim
Carne, pollo, pescado, huevos, queso, o frijoles secos
Verduras (zanahorias, brócoli, papas, calabaza, etc.)
Frutas (manzanas, plátanos, naranjas, etc.)
Pan o galletas
Cereal infantil
100% jugo de fruta
Otro (soda, dulces, etc.): _______________________________
Certifico que la información proporcionada en esta sección (de información médica) es correcta y
veraz al mejor de mi conocimiento.
Firma del padre/tutor:
Fecha:
Nombre del padre/tutor (en letra de imprenta):
_______
Se completará por un miembro del Equipo de Salud y Asociación de la Familia (FA):
Reviewed by:
Date:
Action taken (if necessary):
2013 Medical & Nutrition History (ESP)
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