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EPOC. UNA PATOLOGÍA MULTIDIMENSIONAL
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una denominación que alberga
un espectro muy amplio de manifestaciones clínicas, que suelen tener rasgos comunes en
diferentes tipos de pacientes lo cual hace que aún no haya sido posible lograr comprenderla
a plenitud.
Desde los primeros intentos por construir una definición de la entidad, los investigadores y
las sociedades científicas han observado que la entidad es un síndrome más que una
enfermedad singular, por esta razón se han llevado a cabo ingentes esfuerzos para
entenderla; así, las definiciones y los conceptos fisiológicos han ido evolucionando de la
mano con los avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, moleculares,
estructurales, funcionales y hasta emocionales, y sus repercusiones tanto en el sistema
respiratorio como en el organismo en general.
En tal sentido, las palabras empleadas para definir la patología pasaron de ser rígidas y de
enmarcar un proceso fijo, a convertirlo en una entidad con mucho dinamismo y con la
posibilidad de ser prevenible y además tratable, en la cual importan desde la percepción que
tiene el paciente acerca de su condición, hasta las comorbilidades que se pueden presentar,
bien como consecuencia directa o como empeoramiento de otras no relacionadas con el
sustrato de la EPOC.
En términos generales, la EPOC es consistente con una limitación persistente y
parcialmente reversible al flujo de aire a través de las vías respiratorias, que se acompaña
de manifestaciones sistémicas relacionadas con el impacto directo de la enfermedad y con
la respuesta inflamatoria sistémica que la caracteriza.1 Así mismo, se sabe que ocurre, en la
mayoría de los casos, después de exposición continuada y prolongada a factores de riesgo,
de los cuales el más importante sigue siendo el humo del tabaco así como a partículas u
otros gases nocivos. Otro componente importante lo representa la presencia de
exacerbaciones que ocurren en cierto tipo de pacientes y que lo predisponen a mayor
deterioro de su condición general y a mayor mortalidad.
Debido a la falta de datos consistentes en cuanto a la prevalencia a nivel mundial, la
Organización Mundial de la Salud, usando modelos epidemiológicos, estima que en la
población mayor de 40 años existen 4 – 20% de pacientes con EPOC.
2
En cuanto a
Latinoamérica, datos de estudios como PLATINO y PREPOCOL estiman una prevalencia
que oscila entre 7,8% en Ciudad de México hasta 19,7% en Montevideo, lo cual demuestra
la gran variación de la misma.3
Los avances significativos en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos y en las
manifestaciones de la enfermedad,4 han permitido darle un enfoque multidimensional y
favorecer un planteamiento más acorde a la necesidad del paciente en particular, orientado
en el establecimiento de fenotipos de la enfermedad,5 lo cual sugiere que los resultados
obtenidos puedan ser mejores, toda vez que se sale de un esquema rígido y se accede a un
espectro de conocimientos y opciones terapéuticas más flexible y que busca ser más
específico a cada condición en particular.
Aún falta mucho por descubrir en esta entidad y en la actualidad se están llevando a cabo
estudios orientados a desarrollar nuevas estrategias terapéuticas basadas en los fenotipos de
la enfermedad.
NOVEDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Sin duda alguna, la evolución que ha tenido la definición de le enfermedad, en cuanto a los
términos empleados, los conceptos en ella incluidos y la consideración sistémica de la
misma representa una novedad muy importante, debido a la apertura de conocimientos que
esto muestra y a la concepción sistémica de la enfermedad.
Ya desde mediados del siglo pasado Dorn-horst,6 habló de fenotipos al describir
condiciones clínicas en la EPOC, que denominó “soplador rosado” y “abotagado azul”;
posteriormente, la mejor comprensión de la enfermedad ha dado lugar a la concepción de
fenotipo, que no es otra cosa que la descripción de un paciente o grupo de pacientes, basada
en características clínicas, anatómicas, radiológicas, espirométricas, de respuesta a
tratamiento y presencia de exacerbaciones, de un grupo de pacientes que coinciden en estos
aspectos y que les podría garantizar, o al menos, estimar una evolución definida. Lo
destacable de este concepto, es que se incluya dentro de la visión usada para el manejo de
estos pacientes, orientando las opciones terapéuticas y las investigaciones para desarrollar
nuevos medicamentos dirigidos a blancos específicos.
Así mismo, vale la pena resaltar los esfuerzos que las distintas organizaciones científicas
han llevado a cabo para ofrecer una estrategia diagnóstica de enfoque multidimensional en
la cual se tomen en cuenta la mayor cantidad de ítems que permitan establecer un manejo
más acorde con la condición real del paciente, y no esté solo limitada a la obstrucción al
flujo aéreo medida por espirometría.1 En este sentido, también es importante mencionar que
se propone evaluar la condición espirométrica de los pacientes basados en el Límite Inferior
de la Normalidad, lo cual ofrece una apreciación más individualizada, pero cabe anotar que
no contamos con datos de nuestra población que nos permita establecer esos límites de
forma real y lo que estamos haciendo en la actualidad es extrapolar datos de otras regiones
y razas, lo que a todas luces, puede ser considerado un sesgo.
La inclusión de las exacerbaciones y su etiología como punto de referencia para la
evaluación de estos pacientes también representa un punto importante en la concepción
evolucionada de la patología, y en tal sentido las opciones terapéuticas, orientadas a
manejar de forma objetiva y a disminuir su aparición, resultan una plataforma importante
para la calidad de vida de estos pacientes.7
Los avances en el conocimiento del sustrato molecular de la enfermedad han permitido
desarrollar nuevos fármacos que plantean soluciones a eventos específicos que se conocen
causantes del deterioro progresivo de la función pulmonar y de la repercusión
multiorgánica de estos pacientes.8
Existe un gran interés en establecer pruebas que permitan estudiar el componente
inflamatorio y predecir el riesgo de exacerbaciones y de progresión de la enfermedad, de
manera que permitan orientar acciones dirigidas a controlar estos factores de respuesta
inflamatoria. La limitante que se ha encontrado ha sido el gran número de células y
sustancias involucradas en la fisiopatología de la enfermedad.7, 8
El tratamiento de la enfermedad estable sigue teniendo como columna vertebral el uso de
broncodilatadores, cuyos mecanismos de acción sumen efectos que ofrezcan como
resultado la estabilidad de los síntomas, controlar la progresión de la enfermedad, disminuir
en riesgo de exacerbaciones y, por supuesto, mejorar la calidad de vida de los pacientes.9
Así mismo, la cesación tabáquica y la adopción de estilos de vida saludable que incluyan la
inclusión en programas de rehabilitación y apoyo psicológico y nutricional, según la
condición basal del paciente son elementos de gran importancia en el tratamiento de los
mismos. Si se presentan exacerbaciones, el primer paso es establecer la causa de la misma y
encaminar los esfuerzos para corregir dicha causa.
Desde hace años se ha venido investigando la pertinencia y eficacia del uso de antibióticos
de forma prolongada en cierto tipo de pacientes con EPOC, sin embargo, aún no se ha
podido definir un esquema que resulte eficaz sin inducir resistencia o alteraciones en la
flora bacteriana normal de los pacientes. Por tal motivo, las publicaciones siguen sugiriendo
el uso de macrólidos y/o quinolonas sólo en algunos pacientes y bajo una estricta pauta y
vigilancia. Tal vez la dificultad en este punto radica en la falta de pruebas diagnósticas,
puntos de corte que permitan orientar en la toma de decisiones, y estudios microbiológicos
que sirvan como herramienta de seguimiento.10
Se ha visto un creciente número de pacientes portadores de asma y atopia que se han
expuesto a factores de riesgo para desarrollar EPOC y han terminado en un espectro clínico
complejo que aún no se encuentra bien dilucidado y que ha sido llamado solapamiento,
cuya principal barrera ha sido la pobre respuesta a los esquemas terapéuticos existentes y
esto ha motivado muchas investigaciones, que han llevado a esclarecer algunos puntos
importantes de esta entidad.11 Sin embargo, es importante decir que falta mucho por
conocer acerca de esta entidad y que debemos abocarnos a investigar y proponer medidas
terapéuticas enfocadas a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
EXPECTATIVAS
La constante evolución de la medicina y el creciente entendimiento de las complejas
relaciones celulares y moleculares de la EPOC deben permitir en un futuro definir
esquemas terapéuticos específicos a cada paciente y así mejorar la calidad de vida,
disminuir la progresión de la enfermedad, evitar la aparición de exacerbaciones y controlar
la intensidad de los síntomas.
Se debería masificar el conocimiento de la enfermedad y desarrollar un mecanismo que
permita el tamizaje y la detección precoz de la EPOC en estadíos tempranos para favorecer
el control de la misma y aminorar la carga económica que representa la atención de estos
pacientes para los estados.
Esperamos que se puedan definir los fenotipos de la enfermedad con el suficiente peso para
que permita orientar el tratamiento en este sentido y poder así predecir evolución y predecir
respuesta de una forma más objetiva.
Es fundamental poder establecer y estandarizar pruebas que logren establecer el tipo y la
magnitud de le respuesta inflamatoria presente en un individuo con la enfermedad, así
como la determinación de colonización bacteriana o la presencia de infección aguda o de
cambios en el espectro bacteriano o viral presente en un individuo con EPOC estable antes
de la aparición de la exacerbación, para poder definir cambios en la terapéutica que
permitan evitar la misma.
Autor:
Saúl Fernando Carrillo Amaya.
Residente III Año.
Posgrado de Medicina Interna.
Universidad de los Andes – Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes.
Mérida. Venezuela.
Referencias:
1. Global Strategy for the diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2015.
2. Global surveillance, prevention and control of CHRONIC RESPIRATORY
DISEASES. A comprehensive approach. WHO 2007.
3. Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC). ALAT 2011.
4. O`Donell et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Clinical Integrative
Physiology. Clin Chest Med 35 (2014) 51–69
5. Jorgen Vestbo. COPD: Definition and Phenotypes. Clin Chest Med 35 (2014) 1–6
6. P. Sobradillo, A. Agustí. Fenotipos en la EPOC: presente y futuro. Medicina
respiratoria 2010,3 (3):61-69
7. Wetzicha et al. Acute COPD exacerbations. Clin Chest Med 35 (2014) 157–163
8. Barnes Peter J. Cellular and Molecular Mechanisms of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Clin Chest Med 35 (2014) 71–86
9. Calverley Peter. Current drug treatment, Chronic and acute. Clin Chest Med 35
(2014) 177–189
10. Rangelov Kamen, Sethi Sanjay. Role of Infections. Clin Chest Med 35 (2014) 87–
100
11. Postma et al. Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease similarities and
differences. Clin Chest Med 35 (2014) 143–156