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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Anemia como factor asociado a mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana. Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Proyecto de Tesis para optar el Título de Médico Cirujano AUTOR: César Augusto Aguilar Contreras ASESOR: Dr. Miguel Ángel Ibáñez Relúz CO ASESOR: Dr. Orlando Becker Cilliani Aguirre Trujillo – Perú 2015 Anemia como factor asociado a mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana. Hospital Víctor Lazarte Echegaray. JURADO: _______________________ PRESIDENTE Dr. DIAZ CAMACHO PEDRO _______________________ SECRETARIA Dr. HUERTA CORONEL MARISABEL _______________________ VOCAL Dr. REYES AROCA SANDRA 1 INDICE PAGINAS PRELIMINARES DEDICATORIA…………………………………………………………………..………………………… 03 AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………….................... 04 RESUMEN ………………………………………………………………………………………………... 05 ABSTRACT………………………………………………………………………………………….…….. 06 TABLA DE CONTENIDOS I. INTRODUCCION…………………………………………………………………………………...…. 07 II. MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………………………….. 16 III. RESULTADOS…………………………………………………………….………………………….. 26 IV. DISCUSION…………………………………………………………………..………………………. 34 V. CONCLUSIONES…………………………………………………………..…………………………. 38 VI. RECOMENDACIONES………………………………………………………..…………………….. 39 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………………………….. 40 Anexos:………………………………………………………………………………………….………… 44 2 DEDICATORIA A Dios por haberme dado la vida y permitirme haber llegado a este momento tan importante de mi vida. A mis padres César y Esther, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento. A mi hermano Christian por ser esa persona incondicional que a veces uno necesita. A Nancy, Nelson y Lucía, quienes me inspiraron a seguir a adelante. 3 AGRADECIMIENTOS Agradezco a Dios por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas para superarme obstáculos y dificultades a lo largo de toda mi vida. A mis padres, que son mi ejemplo y que con tanto amor me han ayudado a salir adelante. Al Dr. Pedro Mejía Ricos por su orientación y dedicación, para la realización de esta tesis Agradezco al Dr. Miguel Ángel Ibáñez Relúz, por su valioso tiempo y asesoría en la realización de esta tesis. 4 RESUMEN Objetivo: Determinar si la anemia es factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por 135 pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia adquirida según criterios de inclusión y exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: fallecidos y sobrevivientes. Resultados: El analisis estadistico sobre las variables en estudio como factores de riesgo fue: 1) anemia leve (OR: 6.95; p<0.05), 2)anemia moderada (OR: 5.46; p<0.01), 3) anemia severa (OR: 20.9; p<0.01). Los promedios de hemoglobina el grupo de fallecidos y sobrevivientes fueron de 10.1 y 11.9 respectivamente (p<0.05). Conclusiones: La Anemia leve, moderada y severa son factores de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida. El promedio de hemoglobina de los pacientes fallecidos es signicativamente menor que el promedio de los pacientes sobrevivientes. Predomina en el estudio el sexo masculino y la procedencia urbana; no hubo diferencias significativas entre la edad media de los supervivientes y fallecidos. Palabras Clave: Anemia, factor de riesgo, mortalidad, virus inmunodeficiencia humana. 5 ABSTRACT Objetive: Determine if anemia is a risk factor to mortality in patients with inmunodeficiency human virus infection at Victor Lazarte Echegaray Hospital. Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and controls investigation. The study population was conformed for 135 patients with inmunodeficiency human virus infection in order to inclusion and exclusion criteries distributed in 2 groups: death or survivors. Results: The estadistical analysis about the variables in study like risk factors were: 1) mild anemia (OR: 6.95; p<0.05), 2) moderate anemia (OR: 5.46; p<0.01), 3) sebere anemia (OR: 20.9; p<0.01).The averages of hemoglobin levels in the group with and without mortality were 10.1 and 11.9 respectively (p<0.05). Conclusions: Mild, moderate and severe anemia are risk factors to mortality in patients with inmunodeficiency human virus infection. Average of hemoglobin in death patients is significatively minor than in survivors patients. Predominate in the study males and urban origin; no significant difference between the average age of survivors and deceased. Kewwords: Anemia, risk factor, mortality, inmunodeficiency human virus infection. 6 I. INTRODUCCION 1.1 Marco teórico: El Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es causado por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Existen dos tipos: el VIH-1 (mucho más común) y el VIH-2 (prácticamente restringido a algunos países de África Subsahariana). Las manifestaciones de la infección por el VIH varían desde las anormalidades suaves en la respuesta inmune, sin señales y síntomas, hasta la inmunosupresión profunda asociada a varias infecciones. Para el año 2010, había en todo el mundo 33 millones de personas que vivían con el VIH1,2. En Latinoamérica para el mismo año se reportó 1.700.000 personas con VIH y SIDA. Las mayores epidemias de la región corresponden a los países más populosos, especialmente Brasil, que alberga a más de un tercio de todas las personas que viven con el VIH. Sin embargo, las epidemias más intensas se están desarrollando en países pequeños como Belice y Honduras, en cada uno de los cuales el 1,5% o más de los adultos viven con el VIH3,4,5. La Organización de las Naciones Unidas estimó que hasta 44,3 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por el VIH y en la mayoría de los casos, se trata de personas que viven en países en vías de desarrollo. La anemia es el trastorno hematológico más frecuente en personas con infección por VIH, con una prevalencia que varía de 1,3% a 95%6,7. Aparentemente, existe una asociación entre la anemia, la infección por VIH y la residencia en países en vías de desarrollo. El Anemia in Human Immunodeficiency Virus Working Group (Grupo de trabajo en relación a la anemia relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) definió a la anemia como un nivel de hemoglobina de < 12 g/dl en hombres y de < 11 g/dl en mujeres8,9,10. 7 La infección por el VIH está asociada con numerosas anormalidades en la hematopoyesis, afectando tanto a la línea mieloide como a la linfoide. Entre el 70% y el 80% de los pacientes infectados por el VIH desarrollan anemia durante el curso de su enfermedad (aproximadamente en el 30% de los pacientes asintomáticos y en el 75% a 80% de los pacientes con SIDA). En niños infectados por el VIH la anemia ocurre entre el 75% al 100% de los pacientes y también se ha identificado como un factor de riesgo independiente de la progresión de la enfermedad y muerte11,12,13. La anemia en paciente VIH positivo es similar a la anemia de otras enfermedades crónicas, con ferritina normal o elevada, depósitos de hierro adecuados, con frecuencia hiporegenerativa y refractaria al aporte de hierro. La ferropenia asociada a anemia en pacientes con VIH es atribuible a alteraciones en el metabolismo del hierro y no a la deficiencia per se14,15. La causa de la anemia en el paciente con VIH/SIDA es multifactorial, aunque los factores más frecuentes son la anemia por inflamación crónica y la anemia secundaria al tratamiento farmacológico; existen otros factores como la carga viral plasmática la cual esta inversamente correlacionada con los valores hematológicos de hemoglobina, el recuento de los CD4 menor a 200 células/ml, la producción de citocinas que provoca la supresión de la hematopoyesis, el descenso de la producción de eritropoyetina, el incremento de las enfermedades oportunistas, la inmunosupresión producida por el propio VIH, el déficit de vitamina B 12 y la destrucción autoinmune de los glóbulos rojos16,17,18. La anemia en los pacientes con infección por el VIH esta correlacionada con un incremento de la mortalidad, para ser independiente del recuento de los CD4 y de la carga viral. La anemia ha sido asociada a la progresión del SIDA y a una disminución de la supervivencia. La anemia ha sido también generalmente relacionada con un empeoramiento del pronóstico en los pacientes infectados por VIH. También se ha demostrado que la anemia está asociado a un descenso de la calidad de vida19,20,21. Los efectos nocivos de la anemia incluyen descenso del sensorio, de la percepción y del bienestar, y el incremento de las necesidades de cuidados, necesidad 8 de transfusiones, terapia con eritropoyetina o de ingresos hospitalarios en pacientes con VIH/SIDA; implican además la disminución de la capacidad para el trabajo, para el ejercicio y el descenso de la resistencia22,23. El tratamiento de la anemia necesita tratar las causas de este trastorno susceptibles de ser corregidas Las opciones de tratamiento para las personas con VIH incluyen hierro o vitamina B12 (si se observan insuficiencias), eritropoyetina humana recombinante, transfusión sanguínea y andrógenos. El tratamiento de transfusión se debe utilizar sólo para tratar la anemia sintomática debido al riesgo de eventos adversos graves, que incluyen los efectos inmunomoduladores, la transmisión de enfermedades, sobrecarga de hierro y una reacción a las transfusiones. Los suplementos de hierro pueden influir negativamente en el resultado de la infección por VIH-124,25. El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante no parece producir efectos adversos que a veces son el resultado de la transfusión, pero presenta varias desventajas: se asocia con hipertensión, transcurren entre cuatro y ocho semanas antes de que los efectos sean clínicamente significativos y es costoso26,27. Por otra parte con el incremento de la posibilidad de acceso a la terapia antiretroviral de gran alcance (TARGA); se ha observado una reducción importante de la aparición de este trastorno hematológico28. La recuperación de la anemia en el paciente con infección por VIH esta significativamente asociado a una reducción en el riesgo de muerte, un retraso en la progresión a SIDA, mejor control de los CD4, de la neutropenia, trombocitopenia y retraso en la profilaxis de infecciones oportunistas; por ello el tratamiento de la anemia va a retrasar la progresión a SIDA, retrasar la aparición de enfermedades oportunistas y mejorar la calidad de vida29,30,31. 9 1.2. Antecedentes: Harris A, et al. en Norteamérica en el 2010 analizaron la importancia pronóstica de la anemia en los infectados por el VIH de tipo 1 en pacientes que inician la terapia antiretroviral mediante un estudio de cohortes prospectivas en 12 100 individuos; encontrando que la anemia al inicio del estudio se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad: la razón de riesgo ajustada para la anemia leve fue de 1.42, para la anemia moderada 2.56 y la anemia severa 5.26, las cifras correspondientes para la progresión al SIDA fueron 1.60, 2.00 y 2.24; a los 6 meses, la prevalencia de anemia se redujo al 26%, la anemia de línea de base para predecir la mortalidad continuó (y en un grado menor la progresión a SIDA) en pacientes con hemoglobina normal o anemia leve a los 6 meses. Concluyendo que la anemia al inicio del TARGA es un factor importante para el pronóstico a corto y largo plazo, incluso en los pacientes cuyos niveles de hemoglobina mejoran o se normalizan durante los primeros 6 meses de TARGA32. Ojikutu B, et al. en Sudáfrica en el 2010 identificaron los predictores de mortalidad en los pacientes que inician la terapia antiretroviral mediante un estudio de cohortes retrospectivas; encontrando que en el análisis univariado, los más fuertes predictores de mortalidad fueron un recuento de células CD4 <50 / microlitro (OR: 3.70), una concentración de hemoglobina <o = 8 g / dl (OR: 1.23), una historia de candidiasis oral (OR: 3.17 y una historia de meningitis criptocócica (OR: 2.76); en el análisis multivariante el recuento de células CD4 <50 / microlitro (OR: 3.08) y una historia de candidiasis oral (OR: 2.58) siguieron siendo significativos, una historia de tuberculosis no fue un predictor significativo de la mortalidad. Concluyendo que los datos clínicos y de laboratorio simples predicen de manera independiente la mortalidad y permiten la estratificación del riesgo en pacientes que inician terapia antirretroviral en África del Sur; las intervenciones que permitan a los pacientes ser identificados antes de que desarrollen estos marcadores clínicos y un inicio más 10 temprano de la terapia antirretroviral ayudará a asegurar los máximos beneficios de la terapia33. Russell E, et al. en Sudáfrica en el 2010 determinaron que la hemoglobina baja predice la mortalidad temprana entre los adultos que inician tratamiento antirretroviral y que pertenecían a un programa de atención de VIH mediante un estudio de cohorte retrospectiva en 1350 pacientes; encontrando que había 185 muertes, la tasa de mortalidad general 13/100 pyrs; 43% de las muertes fueron en los primeros 3 meses de tratamiento; los factores de riesgo para la mortalidad en el análisis univariable fueron el recuento basal de células CD4, carga viral, la hemoglobina y el índice de masa corporal, en el análisis multivariable de ajustar por edad y sexo, sólo el recuento de CD4 y la hemoglobina se mantuvo asociado independientemente con riesgos proporcionales, con OR ajustados de 08/01 para la hemoglobina <8, 09/09 y para la hemoglobina > 11.9 (f) /12.9 (m) g / ml fueron 4.99, 3.05 y 0.12, respectivamente, en comparación con 10 en los valores de hemoglobina de 11.9 (f) /12.9 (m) g / ml en los primeros 3 meses de tratamiento antirretroviral. Concluyendo que la hemoglobina baja y el recuento bajo de CD4 son ambos fuertes predictores de mortalidad, y se podrían utilizar para identificar a los individuos con alto riesgo que podrían beneficiarse de la gestión intensiva de los casos34. Wisaksana R, et al. en Indonesia en el 2011 analizaron la presencia de anemia y la homeostasis del hierro en una cohorte de 611 pacientes infectados por VIH sin tratamiento antirretrovírico alguno; se encontró anemia en el 49,6% de pacientes, leve en 62.0%, y anemia de moderada a grave en 38.0%, la anemia sigue siendo un factor independiente asociado con la muerte, también después del ajuste para el recuento de CD4 (p=0.008); concentraciones de ferritina en suero fueron elevadas, sobre todo en pacientes con anemia (p=0.07) y / o los recuentos de CD4 bajos (p <0.001), y no estaban relacionados con infección por el VHC, concentraciones de transferrina solubles eran bajos y no estaban relacionados con la Hb, CD4, etc. Concluyendo que la anemia asociada al VIH es común entre los pacientes infectados por el VIH en Indonesia y fuertemente relacionada con mortalidad alta con niveles bajos de ferritina35. 11 Meidani M, et al. en Irán en el 2012 evaluaron la prevalencia de anemia en los pacientes infectados por el VIH no caracterizado en Irán identificando además los factores de riesgo asociados con la gravedad, mediante un estudio transversal en 212 pacientes positivos; encontrando que los niveles de hemoglobina eran entre 4.7 y 16.5 gr / dl, la prevalencia general de anemia fue de 71%, con la mayoría de pacientes con anemia de leve a moderada, el recuento medio de CD4 era de 348 ± 267.8 células / mm cúbico, 61 de 212 pacientes se encontraban en la fase crónica de la infección por el VIH (varones = 51 y femenino = 10), 17 (8%) pacientes tenían una historia positiva de tuberculosis, encontrando además una fuerte asociación entre la anemia y la muerte. Concluyendo que la alta prevalencia de anemia necesita una vigilancia estrecha de los pacientes en un régimen basado en el consumo zidovudina y que la mejor detección de la anemia para los usuarios de drogas inyectables son necesidades primarias en pacientes seropositivos VIH36. Rodríguez S, et al. en Puerto Rico en el 2014 estudiaron la prevalencia, factores asociados y el impacto en la mortalidad al año de anemia en una cohorte de 1 468 hispanos infectados por el VIH; encontrando que la prevalencia de la anemia fue de 41,5%, los factores asociados de forma independiente con el aumento de las probabilidades de anemia fueron: desempleo (OR: 2.02), recuento de CD4 <200 células / l (OR: 2.66), la carga viral del VIH ≥100,000 copias / ml (OR: 1.94), el recuento de glóbulos blancos <4.000 células / l (OR: 2.42 ); la supervivencia fue significativamente diferente según el estado de anemia (p <0.001), los estimaciones de la mortalidad a un año fueron: 30.8%, 23.3%, 8.4% y 2.5%, para los pacientes con anemia severa, moderada, leve y sin anemia, respectivamente, tener anemia al inicio del estudio se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad al año (anemia severa: OR: 9.06; anemia moderada: OR : 6.51; anemia leve: HR: 2.53). Concluyendo que la anemia resultó ser el predictor más fuerte de mortalidad al año37. 12 1.3.Justificación La infección por VIH actualmente condiciona una considerable morbimortalidad en la población afectada por esta; incluso cuando se trata de pacientes que se adhieren al tratamiento antirretroviral de gran alcance; por esta razón resulta muy relevante para ellos identificar aquellas condiciones patológicas que puedan potenciar el curso natural de la enfermedad en relación a la aparición de complicaciones de riesgo vital que condicionen el desenlace fatal; en este sentido existe evidencia reciente de que la aparición de anemia se asocia con un deterioro en el pronóstico en estos pacientes y considerando que esta es una variable potencialmente modificable; resulta de interés verificar la existencia de esta asociación en nuestro medio; para abordarla como un objetivo terapéutico y de este modo mejorar la calidad de vida en estos pacientes y prologas su supervivencia. Considerando la ausencia de investigaciones similares en nuestro medio es que nos planteamos la realización del presente estudio. 13 1.4 Planteamiento del problema ¿Es la anemia un factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014? 1.5. Hipótesis: Hipótesis científica La anemia leve, moderada y severa son factores de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014. 1.6. Objetivos: General: Determinar si la anemia es factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014. Específicos: Identificar características sociodemográficas de pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana fallecidos y sobrevivientes. Determinar si la anemia leve es un factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana. 14 Precisar si la anemia moderada es un factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana. Evidenciar si la anemia severa es un factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana. Comparar los promedios de hemoglobina en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana fallecidos y sobrevivientes. 15 II: MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 Material: Población diana: Estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014. Población de estudio: Estuvo constituida por las historias clínicas de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014 que cumplieron los siguientes criterios de selección. Criterios de Inclusión (Casos): Historia clínicas de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance fallecidos; con edades entre 15 a 75 años; de ambos sexos; en cuyas historias clínicas se encuentren los datos necesarios para precisar las variables en estudio. Criterios de Inclusión (Controles): Historias clínicas de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance sobrevivientes; con edades entre 15 a 75 años; de ambos sexos; en cuyas historias clínicas se encuentren los datos necesarios para precisar las variables en estudio. 16 Criterios de Exclusión (Ambos grupos): Historias clínicas de los Pacientes con diagnóstico de policitemia; quienes hayan abandonado terapia antiretroviral de gran alcance; con patologías orgánicas crónicas que no tengan relación con la historia natural de la infección por virus de inmunodeficiencia adquirida; con patologías orgánicas agudas que no tengan relación con la historia natural de la infección por virus de inmunodeficiencia adquirida. 2.2. Muestra: Unidad de Análisis: Cada uno de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014 y que cumplieron los criterios de selección correspondientes. Unidad de Muestreo: Cada uno de las historias clínicas de los pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance en Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014 y que cumplieron los criterios de selección correspondientes. 17 Tamaño muestral: Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula estadística para estudios de casos y controles38. (Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 ) n= d2r Dónde: p2 + r p1 P= = promedio ponderado de p1 y p2 1+r p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos p2 = Proporción de casos que están expuestos r = Razón de número de controles por caso n = Número de casos d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2 Z α/2 = 1,96 para α = 0.05 Z β = 0,84 para β = 0.20 P1 = 0.0235 P2 = 0.1835 R=2 Wisaksana et al. en Indonesia en el 2011 encontraron que la frecuencia de mortalidad en pacientes sin anemia fue de 2% mientras que en los pacientes con anemia fue de 18%. Reemplazando los valores, se tiene: 18 n = 45 Casos (Pacientes con infección por VIH fallecidos) : 45 pacientes Controles (Pacientes con infección por VIH sobrevivientes): 90 pacientes Diseño específico: Estudio analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles. P G1 X1, X2, X3 G2 X1, X2, X3 NR P: Población NR: No randomización G1: Pacientes con infección por VIH fallecidos G2: Pacientes con infección por VIH fallecidos X1: Anemia leve X2: Anemia moderada X3: Anemia severa 19 Con anemia Casos: VIH fallecidos Sin anemia POBLACION Con anemia Controles: VIH sobrevivientes Sin anemia Dirección de la investigación RETROSPECTIVO 20 2.3. Variables y escalas de medición: VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES Cualitativa Nominal Historia clínica Cualitativa Nominal Historia clínica Edad Cuantitativa Discreta Filiación Sexo Cualitativa Nominal Filiación INDICES DEPENDIENTE: Mortalidad Si - No INDEPENDIENTE: Anemia Si - No INTERVINIENTE: Años Masculino Femenino 2.4 Definiciones operacionales: Infección por VIH: Se diagnostica la infección por el VIH basándose en: Una prueba de anticuerpos contra el VIH positiva (inmunoensayo enzimático rápido o de laboratorio). Esto suele confirmarse mediante otra prueba de anticuerpos contra el VIH (inmunoensayo enzimático de laboratorio) que se basa en diferentes antígenos o distintas características operativas. y/o una prueba virológica positiva del VIH o de 21 sus componentes (ARN del VIH, ADN del VIH o antígeno p24 del VIH ultrasensible) confirmada mediante otra prueba virológica realizada en una muestra diferente. Anemia: Trastorno hematológico que se corresponde con valores de hemoglobina entre 10.1 - 10.9 g/dl para anemia leve; entre 8.1 a 10 g/dl para anemia moderada e inferior a 8 g/dl para anemia severa. Mortalidad: Corresponde al fallecimiento del paciente con infección por VIH en tratamiento con terapia antiretroviral de gran alcance; por causas directamente relacionadas con la historia natural de esta enfermedad. Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo. Se expresa como un número entero de años o como un número entero de años y meses. Sexo: Conjunto de características biológicas que caracterizan a la especie humana en hombres y mujeres. Procedencia: Origen geográfico del paciente en estudio; para la presente investigación corresponde a las categorías urbano o rural. 22 2.5 Proceso de captación de información: Se solicitó la autorización para la ejecución del proyecto en la dirección ejecutiva del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, una vez obtenido el permiso correspondiente del responsable del establecimiento de Salud del Hospital; se ingresaron al estudio pacientes con infección por VIH atendidos en este Hospital en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014 que cumplieron los criterios de selección correspondientes. Se realizó la recolección de la muestra por medio de muestreo aleatorio simple; luego se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las cuales se incorporaron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1); finalmente se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar el tamaño muestral requerido. 23 2.6 Análisis e interpretación de la información: El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia. Estadística Descriptiva: Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas. Se determinó las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Estadística Analítica En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi cuadrado para las variables cualitativas y de la prueba t de student para las variables cuantitativas. Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). 24 Estadígrafo propio del estudio: Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño tipo casos y controles calculamos el odss ratio (OR) de la anemia en relación al riesgo de mortalidad en este tipo de pacientes y su intervalo de confianza al 95% correspondiente. MORTALIDAD EN VIH Anemia No anemia ODSS RATIO: SI NO a b c d axd/cxb 2.7. Aspectos éticos: La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray y de la Universidad Privada Antenor Orrego. Debido a que fue un estudio de casos y controles en donde solo se recogieron datos clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15, 22 y 23)39 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA)40. 25 III.- RESULTADOS Tabla N° 01. Características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el periodo Enero 2006 – Diciembre 2014: Características VIH fallecidos (n=45) VIH sobrevivientes (n=90) Significancia Edad: - Promedio - Rango 39.55 (34-66) 40.87 (26– 72) T student: 0.68 p>0.05 Sexo -Masculino -Femenino 33(73%) 12(27%) 71(78%) 19(22%) Chi cuadrado: 1.86 p>0.05 Procedencia -Urbano -Rural 42(93%) 3(17%) 80 (88%) 10(12%) Chi cuadrado: 2.52 p>0.05 Sociodemográficas FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas: 2006-2014. 26 Tabla N° 02: Anemia leve como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: Anemia leve Mortalidad en VIH Si No Total Si 4 (15%) 2(3%) 6 No 23(85%) 80(97%) 103 27 (100%) 82 (100%) 109 Total FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas: 2006-2014. Chi cuadrado: 4.7 p<0.05. Odss ratio: 6.95 Intervalo de confianza al 95%: (1.76 – 11.54) En el análisis se observa que la anemia leve expresa riesgo para mortalidad a nivel muestral lo que se traduce en un riesgo relativo >1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para mortalidad en el contexto de este análisis. 27 Gráfico N° 01: Anemia leve como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: 120 100 80 ANEMIA LEVE 60 NO ANEMIA 40 20 0 MORTALIDAD NO MORTALIDAD La frecuencia de anemia leve en el grupo con infección por VIH fallecidos fue de 15% mientras que en el grupo con infección por VIH sobrevivientes fue de 3%. 28 Tabla N° 03: Anemia moderada como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: Anemia moderada Mortalidad en VIH Si No Total Si 11 (32%) 7(8%) 18 No 23(68%) 80(92%) 103 34(100%) 87(100%) 121 Total FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas: 2006-2014. Chi cuadrado: 9.9 p<0.01. Odss ratio: 5.46 Intervalo de confianza al 95%: (1.96 – 11.18) En el análisis se observa que la anemia moderada expresa riesgo para mortalidad a nivel muestral lo que se traduce en un riesgo relativo >1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para mortalidad en el contexto de este análisis. 29 Gráfico N° 02: Anemia moderada como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: 100 90 80 70 60 50 ANEMIA MODERADA 40 NO ANEMIA 30 20 10 0 MORTALIDAD NO MORTALIDAD La frecuencia de anemia moderada en el grupo con infección por VIH fallecidos fue de 32% mientras que en el grupo con infección por VIH sobrevivientes fue de 8%. 30 Tabla N° 04: Anemia severa como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: Anemia severa Mortalidad en VIH Si No Total Si 6 (21%) 1(1%) 7 No 23(79%) 80(99%) 103 29 81 110 Total FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas: 2006-2014. Chi cuadrado: 20.3 p<0.01. Odss ratio: 20.9 Intervalo de confianza al 95%: (4.26 – 37.56) En el análisis se observa que la anemia severa expresa riesgo para mortalidad a nivel muestral lo que se traduce en un riesgo relativo >1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para mortalidad en el contexto de este análisis. 31 Gráfico N° 03: Anemia severa como factor de riesgo para mortalidad en pacientes con infección por VIH en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: 120 100 80 ANEMIA SEVERA 60 NO ANEMIA 40 20 0 MORTALIDAD NO MORTALIDAD La frecuencia de anemia severa en el grupo con infección por VIH fallecidos fue de 21% mientras que en el grupo con infección por VIH sobrevivientes fue de 1%. 32 Tabla N° 05: Comparación de promedios de hemoglobina entre pacientes con infección por VIH fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray periodo 2006 – 2014: Niveles de hemoglobina Mortalidad por VIH Si (n=45) No (n=90) T Promedio 10.1 11.9 2.24 Desviación estándar 2.8 3.4 P <0.05 FUENTE: HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY-Archivo de historias clínicas: 2006-2014. En el análisis se observa que el promedio de hemoglobina es inferior en los fallecidos que en los sobrevivientes y esta tendencia muestral se proyecta a más del 95% de la población; lo que denota significancia (p<0.05), documentada por medio de la prueba t de student. 33 IV. DISCUSION: En la presente investigación la muestra estuvo constituida por pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia adquirida y como correspondía a un estudio de casos y controles fue dividida en 2 grupos según el desenlace adverso es decir: 45 fallecidos y 90 sobrevivientes para conseguir esto se realizó la verificación del curso natural de la enfermedad en el expediente clínico del paciente, siendo esta alteración la variable dependiente y respecto al desorden hematológico esta se constituyó en la variable independiente y fue definida tomando en cuenta los hallazgos observados en el hemograma más actualizado ubicado en la historia clínica del paciente. En la tabla N° 1 se describe el comportamiento de ciertas variables intervinientes como la edad y respecto a ella encontramos una distribución uniforme en ambos grupos; con promedios (39.5 y 40.8 años) con una diferencia de poco más de un año y rangos idénticos; una situación similar se verifica en relación a la condición de genero observando que en ambos grupos predominó el sexo masculino en el 73% y 78%; lo mismo en relación a procedencia la cual fue urbana en el 93% y 88% de los grupos con una diferencia no significativa; esto caracteriza una condición de uniformidad y representa un contexto apropiado para efectuar las comparaciones y minimizar la posibilidad de sesgos. En las tablas N° 2, 3 y 4 se confrontan las distribuciones de las variables considerando los grado de severidad de anemia observando que el riesgo muestral en el caso de leve, moderada y severa fue de 6.95; 5.46 y 20.9 y estas tendencias muestrales se verificaron a traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusion a la poblacion; siendo el valor alcanzado suficiente para poder afirmar que la misma tiene significancia estadistica (p<0.05) y con ello concluir que este desorden hematologico en culaquiera de sus grados de severidad, condicionan riesgo significativo de mortalidad. 34 Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Harris A, et al. en 2010 en Norteamérica quienes analizaron la importancia pronóstica de mortalidad atribuida a anemia en los infectados por el VIH en un estudio de cohortes prospectivas en 12 100 individuos; encontrando que la anemia se asoció con mortalidad: la razón para la anemia leve fue de 1.42, para la anemia moderada 2.56 y la anemia severa 5.26 (p<0.05)32. En este caso el referente en mención se corresponde con una realidad poblacional de una capacidad sanitaria resolutiva superior a la nuestra, siendo una valoración reciente y que toma en cuenta un diseño en donde los grupos se distinguen en función a la exposición a la presencia o ausencia de anemia y no al desenlace patológico como lo fue en nuestro caso, con un tamaño muestral mucho mayor; llega a verificarse la asociación entre estas 2 variables en todas las categorías de anemia. Precisamos las conclusiones a las que llego Ojikutu B, et al. en 2010 en Sudáfrica quienes identificaron los predictores de mortalidad en los pacientes con terapia antiretroviral mediante un estudio de cohortes retrospectivas; encontrando que los más fuertes predictores de mortalidad fueron una concentración de hemoglobina <o = 8 g / dl (OR: 1.23); concluyendo que los datos de laboratorio predicen mortalidad y estratifican riesgo en pacientes que inician terapia antirretroviral33. En este caso el estudio en mención se desenvuelve en un contexto poblacional con elementos sanitarios y sociodemográficos similares por tratarse de un país en desarrollo, es una publicación de escasa antigüedad y aunque la valoración corresponde a un estudio de cohortes; es posible verificar la asociación planteada entre las variables de interés en coincidencia con nuestras observaciones. Consideramos también las tendencias descritas por Russell E, et al. en 2010 en Sudáfrica quienes determinaron que la hemoglobina baja predice la mortalidad temprana entre los adultos con VIH que inician tratamiento antirretroviral en un 35 estudio de cohorte retrospectiva en 1350 pacientes; encontrando que la hemoglobina se mantuvo asociado con OR ajustados de 4.99, 3.05 y 0.12, respectivamente para anemia severa, moderada o leve (p<0.05); Concluyendo que la hemoglobina leve, moderada y severa es fuerte predictor de mortalidad en este contexto34. En este caso el referente señalado considera a un conglomerado con características poco comunes con nuestra población por ser un país desarrollado, que valora un tamaño muestral superior al de nuestra serie y que lo hace por medio de un estudio de casos y controles, identificando la significancia del riesgo para este desorden hematológico; así como el compromiso proporcional a las categorías de severidad de la anemia respecto a la frecuencia de mortalidad. Describimos también los hallazgos encontrados por Rodríguez S, et al. en Puerto Rico en el 2014, estudiaron el impacto en la mortalidad al año de anemia en una cohorte de 1 468 hispanos infectados por el VIH; encontrando que la supervivencia fue significativamente diferente según el estado de anemia (p <0.001), los estimaciones de la mortalidad a un año fueron: 30.8%, 23.3%, 8.4% y 2.5%, para los pacientes con anemia severa, moderada, leve y sin anemia, respectivamente, tener anemia al inicio del estudio se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad de un año (anemia severa: OR: 9.06; anemia moderada: OR : 6.51; anemia leve: OR: 2.53)37. En este caso el estudio es relevante por tratarse de una población sudamericana con la que es posible encontrar similitudes en muchos aspectos, además es la publicación más reciente observada y si bien toma en cuenta un número mayor de individuos en la muestra, los analiza con un diseño de casos y controles y por medio de este determina valores del odss ratio como expresión de riesgo muestral que alcanza cifras comunes a las observadas en nuestras conclusiones. En la tabla N° 5 se comparan los promedios de los niveles de hemoglobina entre fallecidos y sobrevivientes; observando la tendencia muestral de que el grupo con desenlace fatal tiene un promedio de hemoglobina significativamente menor que 36 el grupo que sobrevive; pues a través de la prueba t de student se verifica que esta tendencia se proyectara además a nivel poblacional, y este es un análisis adicional que guarda sentido con la asociación verificada anteriormente. 37 V.CONCLUSIONES 1.- Predominan en el estudio el sexo masculino y la procedencia urbana; no existe diferencia significativa entre los promedios de edad de sobrevivientes y fallecidos. 2.-La anemia leve es factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida. 3.-La anemia moderada es factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida. 4.-La anemia severa es factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida. 5.-El promedio de hemoglobina de los pacientes fallecidos es signicativamente menor que el promedio de los pacientes sobrevivientes. 38 VI. RECOMENDACIONES 1. La asociación entre las variables en estudio debiera ser tomada en cuenta como base para desarrollar estrategias de vigilancia y monitoreo estricto en los pacientes con VIH y anemia con miras a modificar la historia natural de esta infección. 2. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con mayor precision. 3. Nuevas investigaciones considerando a la anemia como objetivo terapéutico en el manejo de estos pacientes a través de ensayos clínicos randomizados pudieran llevarse a cabo. 39 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.-Gayet C. Mortalidad por VIH/SIDA en México. Un aporte demográfico. Papeles de Población. 2012; 20 (79): 9-38. 2.-Kirchhoff F, Silvestri G: Is Nef the elusive cause of HIV-associated hematopoietic dysfunction? J Clin Investig 2011, 118(5):1622–1625. 3.-Belperio P, Rhew D. Prevalence and outcomes of anemia in individuals with human immunodeficiency virus: a systematic review of the literature. Am J Med 2011, 116(7, Supplement 1):27–43. 4.-The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration: Prognostic importance of anaemia in HIV type-1-infected patients starting antiretroviral therapy: collaborative analysis of prospective cohort studies. Antivir Ther 2010, 13(8):959–967. 5.-Subbaraman R, Devaleenal B, Selvamuthu P, Yepthomi T, Solomon SS, Mayer KH, Kumarasamy N: Factors associated with anaemia in HIV-infected individuals in southern India. Int J STD AIDS 2011, 20(7):489–492. 6.-Evans R, Scadden D. Haematological aspects of HIV infection. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 2011; 13: 215-230. 7.-Mukaya J, Ddungu H, Ssali F, O'Shea T, Crowther M. Prevalence and morphological types of anemia and hookworm infestation in the medical emergency ward, Mulago Hospital, Uganda. S Afr Med J. 2011; 99: 881-886. 8.-Kreuzer K, Rockstroh J. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection. Ann Hematol. 2011; 75: 179-187. 9.-Volberding P, Levine A, Dieterich D, Mildvan D, Mitsuyasu R. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and evidence-based management strategies. Clin Infect Dis. 2010; 38: 1454-1463. 10.-Levine A, Berhane K, Masri-Lavine L, Sanchez M, Young M. Prevalence and correlates of anemia in a large cohort of HIV-infected women: Women's Interagency HIV Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011; 26: 28-35. 40 11.-Curkendall S, Richardson J, Emons M, Fisher AE, Everhard F. Incidence of anaemia among HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Med. 2010;8: 483-490. 12.-Owiredu W, Quaye L, Amidu N, Addai-Mensah O. Prevalence of anaemia and immunological markers among ghanaian HAART-naïve HIV-patients and those on HAART. Afr Health Sci. 2011; 11: 2-15. 13.-Sullivan P, Buskin S. Early diagnosis and appropriate Treatment of HIV-Related Anemia Important to Survival of the HIV-Positive. The 2nd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2010; 4: 23-29. 14.-Ramezani A, Aghakhani A, Sharif M, Banifazl M, Eslamifar A. Anemia Prevalence and Related Factors in HIV-Infected patients: A Cohort Study. Iranian Journal of Pathology. 2011;3: 125-128. 15.-Nadler J, Wills T, Somboonwit C, Vincent A, Leitz G. Mild to Moderate Anemia Remains Common in HIV Patients. The 2nd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2011; 5: 12-19. 16.-Johannessen A, Naman E, Gundersen S, Bruun J. Antiretroviral treatment reverses HIV-associated anemia in rural Tanzania. BMC Infect Dis. 2011; 11: 190196. 17.-Omoregie R, Omokaro E, Palmer O, Ogefere H, Egbeobauwaye A. Prevalence of anaemia among HIV-infected patients in Benin City, Nigeria. Tanzan J Health Res. 2011;11: 1-4. 18.-Marin J. Risk factors and correlates for anemia in HIV treatment-naïve positive patients. BMC Research Notes. 2012;3: 230-234. 19.-Mlisana K, Auld SC, Grobler A, van Loggerenberg F, Williamson C, et al. (2008) Anaemia in Acute HIV-1 Subtype C Infection. PLoS ONE. 2011; 3:56-59. 20.-Volberding P. The impact of anemia on quality of life in human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis.2012;185: 110–114. 21.-Sitalakshmi S, Srikrishna A, Damodar P. Hematologic changes in HIV infection. Indian J Pathol Microbiol 2011; 46(2):180-3. 22.-Khandekar MM, Deshmukh SD, Holla VV, Rane SR, Kakrani AL, Sangale SA and others. Profile of bone marrow examination in HIV/AIDS patients to detect 41 opportunistic infections, especially tuberculosis. Indian J Pathol Microbiol 2012; 48(1):7-12. 23.-Patwardhan MS, Gowlikar AS, Abhyankar JR, Atre MC. Hematologic profile of HIV positive patients. Ind J Pathol Microbiol 2011; 45(2):147-50. 24.-Costello C. Haematological abnormalities in human immunodeficiency virus (HIV) disease. J Clin Pathol 2011; 41:711-15. 25.-Henry DH, Hoxie JA. Hematological manifestations of AIDS. In: Hoffmann R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, and others (eds). Hematology basic principles and practice, 4th edition. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2012; 2:585-612. 26.-Shah S, Smith CJ, Lampe F, Youle M, Johnson M, Phillips A. Haemoglobin and albumin as markers of HIV disease progression in the highly active antiretroviral therapy era: relationships with gender. HIV Med 2011;8:38–45. 27.-Curkendall S, Richardson J, Emons M, Fisher A, Everhard F. Incidence of anaemia among HIV-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2011;8:483–90. 28.-Kowalska J, Mocroft A, Blaxhult A, Colebunders R. Current hemoglobin levels are more predictive of disease progression than hemoglobin measured at baseline in patients receiving antiretroviral treatment for HIV type 1 infection. AIDS Res Hum Retroviruses 2010;23:1183–8. 29.-Obirikorang C, Yeboah F. Blood haemoglobin measurement as a predictive indicator for the progression of HIV/AIDS in resource-limited setting. J Biomed Sci 2011;16:102. 30.-Johannessen A, Naman E, Gundersen S, Bruun J. Antiretroviral treatment reverses HIV-associated anemia in rural Tanzania. BMC Infect Dis 2011, 11(190). 31.-Martí A, Solà I. Tratamiento para la anemia en personas con SIDA (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2010; 4 (2): 34-39. 42 32.-Harris R. Sterne J. Abgrall S. Prognostic importance of anaemia in HIV type-1infected patients starting antiretroviral therapy: collaborative analysis of prospective cohort studies. 2010; 13(8): 67-959. 33.-Ojikutu B. Zheng H. Walensky R. Lu Z. Losina E. Giddy J. Freedberg K. Predictors of mortality in patients initiating antiretroviral therapy in Durban, South Africa. 2010; 98(3): 8-204. 34.-Russell E. Charalambous S. Pemba L. Churchyard G. Grant A. Fielding K. Low haemoglobin predicts early mortality among adults starting antiretroviral therapy in an HIV care programme in South Africa: a cohort study. 2010; 10: 58-433. 35.-Wisaksana R. Sumantri R. Indrati A. Zwitser A. Jusuf H. de Mástil Q. van Crevel R. van der Ven A. Anemia and iron homeostasis in a cohort of HIV-infected patients in Indonesia. 2011; 9: 11-213. 36.-Meidani M. Rezaei F. Maracy M. Avijgan M. Tayeri K. Prevalence, severity, and related factors of anemia in HIV/AIDS patients. Irán-2012; 17(2): 42-138. 37.-Rodríguez S. Fernández S. Ruíz C. Mellado H. Anemia in a cohort of HIVinfected Hispanics: prevalence, associated factors and impact on one-year mortality. 2014; 7: 7-439. 38 .-Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York: Springer-Verlag publishers; 2011.p78. 39.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011. 40.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20 de julio de 2011. 43 ANEXO N° 01 Anemia como factor de riesgo a mortalidad en pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia humana en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray. PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS Fecha……………………………………… I. Nº………………………… DATOS GENERALES: 1.1. Número de historia clínica: _______________ 1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________ 1.3. Edad: _______ años 1.4 Sexo:____________________________________________ II: VARIABLE DEPENDIENTE: Mortalidad……………………………………………………………… III.-VARIABLE INDEPENDIENTE: Anemia: Si ( ) Leve ( ) No ( Moderada ( ) Severa ( ) ) IV.-DIAGNOSTICO FINAL: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 44