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INDICE
1 .La terapia Miofuncional
2. Maloclusión vs dificultades articulatorias
3. Diferencia entre disfagia y deglución atípica
4. Funcionalidad de la terapia Miofuncional en los pacientes adultos con
ortodoncia que presentan deglución atípica.
5. El porcentaje de niños y adultos que se rehabilitan de la deglución
atípica.
6. Casos clínicos y porcentajes
Propuesta de un caso tipo.
Conclusiones
Bibliografía
Anexos
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Hasta ahora siempre se ha hablado de los buenos resultados que tiene la
Terapia Miofuncional en la deglución atípica con niños y los pocos
resultados que tiene en adultos. Después de haber trabajado con adultos
con deglución atípica con y sin ortodoncia me gustaría exponer los buenos
resultados obtenidos y explicar cómo también es posible, mediante el
tratamiento conjunto de logopedia y Ortodoncia, obtener buenos
resultados en adultos.
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MARCO TEÓRICO
1. ¿QUÉ ES LA TERAPIA MIOFUNCIONAL?
Es la especialidad dentro de la logopedia cuyo objetivo es corregir las
alteraciones funcionales del sistema estomatognático.
La terapia Miofuncional (T. M.) está relacionada con las siguientes
disciplinas:
 Odontología: Odontopediatria, ortodoncia, ortopedia maxilar,
cirugía maxilofacial (fisuras palatinas, labio leporino…), prótesis y
periodoncia (enfermedad gingival).
 Pediatría
 Otorrinolaringología
 Neurología.
El sistema estomatognático está formado por las estructuras óseas de la
cabeza, cara, cuello, músculos y espacios orgánicos que coordinados por el
SNC, desarrolla numerosas y complejas funciones.
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO ESTA IMPLICADO EN:
LA RESPIRACIÓN:



INSPIRACIÓN –ESPIRACIÓN
TOS
ESTORNUDO
FONACIÓN:


HABLA→ARTICULACIÓN DEL LENGUAJE
VOZ
ALIMENTACIÓN:

SUCCIÓN
2



DEGLUCIÓN
SALIVACIÓN
MASTICACIÓN
Las praxias alimentarias son el sustrato fisiológico sobre el cual se
desarrolla el habla.
El logopeda conoce el sistema estomatognático y está capacitado para:
1. Evaluar
2. Diagnosticar
3. Pronosticar
4.Corregir el imbalance muscular orofacial.
VISIÓN GENERAL DE LA HISTORIA DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL
 1921 Hellman observó a 354 pacientes con maloclusión dentaria:
90 presentaban succión labial, lingual digital.
219 con clase II de Angle.
135 presentaban otras.
 1939 Johnson estudió a 989 pacientes con edades comprendidas
entre 2 a 19 años con succión digital:
24%→ 1 año
60%→ 3 años
10%→ 10 años
 1958 Leech observó a 500 pacientes con patologías respiratorias:
216 con deglución atípica
125 interposición lingual
40 contracciones de labios
50 interposición lingual y labial
30 respiradores bucales.
 1958 Shelton estudió pacientes con ligera incapacidad motora.
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 1959 Kumbary estableció que realizábamos 2400 degluciones por
día.
 1965 Subtenly habló de la relación entre Maloclusión, deglución
atípica y trastornos foniátricos.
 1967 Dechaume estudió a 88 pacientes con Pérdidas dentales por
enfermedad periodontal y observó un 65% de trastornos en el 1er
tiempo de la deglución o de la articulación de la palabra o
interposición lingual.
 1971 Garliner establece relación entre maloclusión dentaria y
alimentación materno-infantil en un estudio con 985 casos de niños
con deglución atípica.
 1990 Altmam nos habló de la videofluoroscopia de deglución del
esfínter velofaríngeo.
ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER MUY CLAROS CUANDO NOS DEDICAMOS
AL TRATAMIENTO DE LA T. M:
DESARROLLO DE LA DENTICIÓN (PRIMARIA Y MIXTA): la calcificación de los
dientes primarios comienza aproximadamente en la 14ª semana de vida
intrauterina, llevando de 2 a 3 años para que esta se complete.
Durante el desarrollo de esta dentición primaria, se observa una
cronología eruptiva:
-Incisivos: 6 a 9 meses
-Caninos: 16 a 18 meses
-Primeros molares: 12 a 14 meses
-Segundos molares: 20 a 30 meses
a b d c e
a b d c e
a) incisivos centrales b) incisivos laterales
d) caninos c)1º molares e) 2º molares
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Las características normales de una dentición primaria o decidua:
 Anteriores separados
 Espacios primates
 Leve sobremordida y resalte (espacio interdentario entre dientes
superiores e inferiores).
 Relación molar y canina de Clase I.
 Inclinación casi vertical de los dientes anteriores.
 Forma Parabólica
 Cúspides poco pronunciadas
 Línea media centrada.
La dentición Mixta empieza a los 6 años con la erupción de los primeros
molares permanentes. Recibe su nombre por la presencia de dientes
deciduos y permanentes en la boca del niño. Algunos factores dentales o
funcionales pueden afectar al proceso de erupción que influirá en la
instalación de una maloclusión.
Secuencia de erupción permanente favorable:
-Primer molar permanente superior e inferior: 6 -7 años
-Incisivos Centrales superiores e inferiores: 6-8 años
-Incisivos laterales: 7-9 años
-Segundos molares: 11-13 años
-Caninos:9-12 años
-Tercer molar: 17-21 años
En esta etapa de dentición permanente, la masticación pasa a un nivel
superior de organización. En condiciones normales se llega a una función
deglutoria adulta y a un equilibrio orofacial armonioso.
En caso contrario estaríamos ante las denominadas maloclusiones. En
todos estos procesos evolutivos se tendrán en cuenta factores genéticos,
esqueletales, musculares y dentales.
OCLUSION Y TIPOLOGÍA FACIAL
Oclusión: cuando los dientes de la arcada inferior hacen contacto con los
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del maxilar superior en cualquier relación funcional.
Disgnasias: término utilizado por la ortopedia funcional de los maxilares
que indica→ alteración de los maxilares en la forma y tamaño de uno o de
ambos.
Maloclusión: término utilizado en ortodoncia que significa desviaciones en
las relaciones dentales intra e intermaxilares.
Clasificación de Angle: toma como referencia el primer molar superior
permanente y su relación con el antagonista, primer molar inferior permanente. El canino superior permanente y su relación con el canino inferior.
CLASE I: relación normal entre los molares permanentes.
CLASE II: el primer molar inferior permanente se encuentra en una
posición más distal respecto a su antagonista.
CLASE III: el primer molar inferior permanente se encuentra en una
posición más mesial respecto a su antagonista.
Relación vertical:
a) Mordida abierta es una maloclusión en la que uno o más dientes no
alcanzan la línea de oclusión y no establecen contacto con los
antagonistas. Hay presencia de apertura interdentario en el momento del
cierre interoclusal. Puede ser:
-Anterior (Incisivos)
- posterior (segmentos laterales)
-Completa (últimos molares).
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Las mordidas abiertas son frecuentes en pacientes con caras alargadas
(dolicofaciales), por la dirección vertical del crecimiento.
b) Sobremordida: cruce vertical excesivo en la zona anterior. Es frecuente
encontrarlo en caras cortas (braquifaciales).
Relación Transversal:
a) Mordida cruzada puede ser uni o bilateral. Las cúspides vestibulares
molares y premolares superiores ocluyen en las fosas de los molares y
premolares inferiores.
b) Mordida en tijera (desviación lateral): las cúspides palatinas de molares
y premolares superiores ocluyen las cúspides vestibulares de los molares
inferiores.
Evaluación de la cara
Se realiza una telerradiografía para su diagnostico
Se distinguen tres tipologías faciales:
a) Clasificación de frente
Mesofacial: cara normal.
Dolicofaciales: cara alargada. Altura facial aumentada (zona oral
aumentada). Musculatura hipotónica y estirada. Incompetencia oral
anterior. Lengua en posición adelantada. Funciones orofaciales alteradas:
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-Masticación deficiente.
- Deglución disfuncional.
-Habla con compensación de fonemas bilabiales.
-Respiración mixta con predominio bucal.
Braquifacial: cara corta. Altura facial disminuida (zona oral disminuida).
Musculatura hipertónica. Lengua más ancha. Funciones orofaciales
favorecidas.
b) Clasificación de perfil
- Recto: ligeramente convexo. Clase I
-Convexo: Clase II
-Cóncavo: Clase III
Al final se realiza una cefalometría (consiste en el marcado de puntos y
planos, que facilitan o aclaran la labor diagnóstica
FUNCIONES OROFACIALES Y DISFUNCIONES
Hábito: práctica de un acto que se hace de manera inconsciente y con
frecuencia.
Malos Hábitos o parafunciones: interfiere en el funcionamiento del
sistema provocando un desequilibrio, que a su vez puede provocar una
anomalía. En el caso del aparato estomatognático una maloclusión o
disgnasia. Los malos hábitos serán más nocivos en función de la edad,
duración, frecuencia e intensidad.
En cuanto a la respiración, ante la dificultad respiratoria nasal (parcial o
total), se da respiración bucal como vía compensatoria.
Causas más frecuentes de obstrucción nasal:
-Hipertrofia del tejido adenoideo (Amígdalas faríngeas).
-Hipertrofia amigdalina (Amígdalas palatinas).
-Rinitis alérgicas.
-Desviaciones de tabiques y cornetes nasales.
-Resfriados crónicos.
Características del respirador bucal (facies adenoideas):
-Mirada adormecida.
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-Ojeras marcadas.
-Boca entreabierta.
-Incisivos superiores emergentes.
-Lengua descendida.
-Paladar alto y estrecho.
-Maloclusión de clase II.
-Pómulos aplanados.
-Labio superior corto.
-Labios resecos.
-Cierre labial forzado.
-Alteraciones broncopulmonares.
-Alteraciones esqueléticas:
-exageración de la curva cervical.
-cabeza y cuello adelantados.
-Pecho hundido.
-Hombros adelantados.
-Curvatura lumbar aumentada.
-Abdomen prominente.
Succión: desde el nacimiento la lengua debe cumplir una función muy
activa en la succión y en la deglución.
La alimentación con pecho materno constituye la forma más segura de
prevención de disfunciones estomatológicas.
La aparición de los 8 incisivos primarios, señalaría el límite de la etapa
suctoria y el comienzo de modificaciones funcionales de la musculatura
tendiente a establecer la deglución definitiva.
Succión digital: es uno de los hábitos lesivos orales más frecuentes,
sobretodo se da la succión del pulgar.
Según la presión que ejerza puede provocar:
1) deformación y elevación del paladar.
2) Protrusión de incisivos superiores y retracción de inferiores.
3) Mordida abierta.
4) alteraciones en la articulación del lenguaje (sigmatismo y articulación
de compensaciones).
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Succión labial y lingual: interposición y autosucción de labios, de una o
ambas mejillas o de la lengua.
a) Si se interpone el labio superior, se produce una retrusión de incisivos
superiores y propulsión de incisivos inferiores.
b) si se interpone el labio inferior, se produce protrusión de incisivos
superiores y retrusión de incisivos inferiores.
c) La interposición de una o ambas mejillas, provoca mordidas cruzadas
uni o bilateralmente.
d) La succión lingual produce desgaste en los incisivos.
Succión del chupete: si se utiliza un chupete adecuado con tetina
anatómica y no se sobrepasan los 3 años de edad, no se provocaría
deformación. Lo contrario podría provocar una mordida abierta con las
alteraciones que ello supondría.
Succión de objetos extraños: tales como trapos, lápices, etc. Que en casos
extremos podrían provocar desviación de la mandíbula.
Onicofagia: si el mordisqueo de las uñas se mantiene hasta la adultez,
puede provocar lesiones digitales y en algunos casos reabsorciones
radiculares.
En cuanto a la deglución: función innata que se presenta coordinada con
la respiración. Se entiende por ella el paso de sustancias desde la cavidad
bucal al estomago como consecuencia de movimientos musculares de la
faringe, del esófago y del cardias.
Fases de la deglución: preparatoria, oral, faríngea y esofágica (las dos
primeras son voluntarias y conscientes, la tercera es semi voluntaria y la
cuarta es involuntaria e inconsciente).
Deglución adulta madura (correcta):
-Punta de la lengua colocada detrás de los incisivos superiores sobre rugas
palatinas.
-Labios juntos.
-Molares en ligero contacto.
-No hay intervención de músculos orofaciales accesorios.
-Hueso Hioides se eleva.
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Deglución atípica: también conocida como visceral o disfuncional. Esta
deglución es normal hasta la aparición de los primeros dientes deciduos y
con ellos se establece la masticación (6-9 m).
Características de la deglución atípica:
-Las arcadas dentarias no están en oclusión.
-La punta de la lengua se interpone entre los incisivos y ejerce presiones
importantes (interposición lingual superior e inferior).
-La masa lingual se interpone entre los molares y premolares
(interposición lingual lateral), mordida en tijera.
-Los músculos de la lengua parecen insuficientes para empujar el bolo
hacia la faringe.
-Contracción del borde anterior de los buccinadores y músculos
mentonianos.
-Mímica facial.
Masticación: función condicionada, aprendida y automática. Se desarrolla
en la época de erupción de los dientes deciduos. Consiste en la trituración
de los alimentos. Esta función pone en juego un conjunto de movimientos,
por la acción combinada de los músculos masticatorios linguales y de la
mejilla. Gracias a la articulación temporomandibular (ATM) y la acción de
los grupos musculares se producen movimientos de lateralidad, poniendo
en marcha una masticación correcta.
Factores predisponentes de disfunción:
-Pérdida prematura de piezas dentarias.
-Caries no tratadas.
-Dolores que alteran las trayectorias oclusales.
-Personalidad.
-Entorno social.
-Tipo de alimentación.
Bruxismo: deriva del griego “brichein” que significa apretar y rechinar los
dientes vigorosamente. Es una perturbación en la dinámica bucal.
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Etiología: a) factores psíquicos trastornos emocionales. B) factores
externos: interfencias oclusales. C) factores internos: deficiencias
nutricionales.
Sintomatología:
Hipertonía muscular.
Dolor en la ATM y dolor en la musculatura masticatoria.
Ruidos Articulares.
Desgaste dentario.
Fonación: la fonoarticulación tiene su base fisiológica en las praxias
alimentarias.
Toda desviación del patrón deglutorio adulto, podrá imprimir modalidades
atípicas en la articulación del lenguaje.
Generalmente relacionadas con las alteraciones funcionales orofaciales
que se observan en maloclusiones o disgnacias. Podemos encontrar
dislalias (sigmatismo, rotacismo y sílabas complejas) y articulación de
compensación: P M B T D N L Y CH
Localizaciones fonemáticas:
-Región predominantemente sutoria: M P B
- Región predominantemente deglutoria: N L T Ñ Y CH G J K
- Región predominantemente respiratoria: M N Ñ
Alteraciones de la voz
Los trastornos de la voz asociados a los trastornos orofaciales, suelen ser
los que comprometen la resonancia vocal.
Tipos vocales
Hiponasalidad: disminución de la resonancia nasal.
Hipernasalidad: exceso de resonancia nasal, que suele ser debido a
incompetencia velofaríngeo.
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Relación anteroposterior
Clase I: normal
Clase II.
*División 1:
- Incompetencia labial
-Succión labial
-Deglución disfuncional con o sin empuje lingual
-Respiración bucal o mixta
Articulación de compensación (PBM – TDS)
*División 2:
-Incisivos superiores retruidos.
-Surco mentoniano marcado.
-Hipertonía muscular orofacial.
-Deglución disfuncional.
Clase III:
-Maxilar inferior proyectado (o no por falta de piezas).
-Mordida abierta invertida.
-Hábitos de succión: -dedo invertido y succión de lengua.
-Posición baja de la lengua en reposo.
-Deglución disfuncional con interposición baja de lengua.
-Respiración bucal o mixta.
-Dislalia de la “S”.
-Articulación de compensación T D.
Relación Vertical:
▫Mordida abierta:
-Impide el crecimiento normal por lengua.
-hábito de succión.
-Incompetencia labial.
-Deglución disfuncional con interposición lingual.
-Respiración oral o mixta.
-Dislalia de la “s”.
-Articulación de compensación: T D CH.
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▫Mordida Cubierta (sobremordida):
-Aumento del entrecruzamiento de las arcadas dentarias.
-Surco mentoniano marcado.
-Hipertonía muscular orofacial.
-Deglución disfuncional.
Relación Transversal
*Mordida cruzada:
-Respiración bucal.
-Disminución de vías aéreas superiores.
-Hipodesarrollo maxilar.
-Lengua baja y protruida.
-Hiperdesarrollo mandibular.
-Dolor retrofaríngeo.
-Hábito de interposición lingual.
-Frenillo lingual.
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*Mordida en Tijera:
-Micrografía mandibular con alteraciones musculares.
-Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento Miofuncional pre y post quirúrgico
Localización de la alteración:
Maxilar Superior:
- Avance Quirúrgico: Masticación. Deglución. Fonación.
-Corrección de Protrusión Maxilar:
+ Post-quirúrgico: adaptamos labios y lengua a nuevas formas
esqueléticas.
+ Adecuar funciones orofaciales.
-Disminución de la dimensión vertical:
+Se facilitara el cierre labial.
+Ejercicios para la tonificación y dimensión del labio superior.
+Adaptación de lengua en paladar duro.
+Entrenamiento de funciones orofaciales.
Maxilar inferior:
Prognatismo:
-Recibirán tratamiento pre y post quirúrgico.
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-Aspectos a entrenar:
+Lengua en paladar duro en posición de reposo.
+Deglución con lengua apoyada en paladar duro.
+Mantenimiento del cierre labial en situación de reposo.
Micrognatia:
-Maloclusión dentaria y desproporción facial.
-El tratamiento post- quirúrgico favorece las funciones orofaciales.
-Ejercicios de succión:
+ chupete ortodóncico.
+Biberón ortodóncico.
+Ejercicios de rehabilitación Miofuncional.
Material utilizado en T. Miofuncional
Labios y masticación:
Botones de distintos tamaños.
Cucharas de plástico y acero.
Lápices.
Goma tubular.
Cereales inflados.
Palillos.
Depresores.
Lengua:
Gomas ortodóncicas.
Hilo dental.
Jeringas de todos los tamaños.
Gotero.
Succión y deglución:
Chupete ortodóncico con Tetinas anatómicas.
Espejo grande de pared.
Yogurt.
Galletas…
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Ejercicios tipo para trabajar lengua y músculos de la deglución
Chasquear la punta de la lengua: el objetivo de este ejercicio es que el
paciente chasquee la lengua contra el paladar duro, elevando su parte
anterior (movilidad de la lengua).
Vibración de la lengua: este ejercicio estimula la movilidad.
Depresor de madera: empujar con la punta de la lengua el depresor que el
terapeuta sujeta haciendo fuerza en sentido contrario.
Gomitas: doblar una pajita por el medio e introducir una gomita
ortodoncia hasta su punto central. El paciente debe introducir la goma en
la punta de la lengua e intentar quitársela estrechándola y moviéndola
hacia atrás (la pajita impide tragarse la gomilla). El objetivo de este
ejercicio es que el paciente aprenda a estrechar la lengua. A continuación
poner la punta de la lengua en los pliegues palatinos, manteniendo la boca
abierta, el paciente debe estrechar y ensanchar la lengua apoyándola.
Ejercicio muscular de la papada: con los dientes cerrados, el paciente debe
elevar la punta de la lengua y apoyarla en el centro del paladar duro,
empujando sobre él varias veces. Se observa cómo se forma la papada por
debajo de la mandíbula. Este ejercicio trabaja l punta de la lengua y los
músculos del suelo bucal.
Posición de reposo: mantener durante 10 min. La lengua pegada al
paladar. Se puede pegar un trocito de oblea o pan de ángel en los pliegues
palatinos para ayudar a la concentración del paciente. También se puede
colocar una gomita ortodóncica contra el paladar duro.
MÚSCULOS MASETEROS
Usando una goma tubular de unos 15cm de largo: se realizan ejercicios de
masticación. Colocamos la goma en el lado derecho, sobre los molares y
masticar. Repetir al lado izquierdo. Masticar unas 15-20 veces cada lado.
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MÚSCULOS BUCCINADORES
Llenar una de agua una jeringa de 5ml, insertarla parcialmente dentro de
la boca y succionar el agua sin empujar el émbolo con la mano. Esto exige
un gran esfuerzo de los buccinadores y del velo del paladar.
Bostezo: provocamos varios bostezos, abriendo la boca y realizando una
inspiración profunda (vía bucal), para que el paciente note cómo el velo se
eleva.
2. MALOCLUSIÓN VS DIFICULTADES DE ARTICULACIÓN
Las maloclusiones forman parte de los trastornos que pueden llegar
generar alteraciones en el habla.
La actuación del Logopeda, junto con la del Ortodoncista, es necesaria
para reeducar la función de nuevos patrones musculares y de articulación
del habla.
Hay una relación entre la forma de la cavidad oral y posibles alteraciones
de la articulación del habla o la voz. Dichas alteraciones tienen que ver con
la alteración en el punto o en el modo de articulación de un solo fonema,
o de un grupo de sonidos, debido a condiciones orgánicas y funcionales.
Los trastornos vocales, están asociados a hipernasalidad o hiponasalidad.
Hay un número importante de maloclusiones que provocan dislalias, pero
no se puede establecer una relación directa de causa efecto. Por esto, hay
niños con maloclusiones que presentan defectos en su articulación, es
decir, que su articulación se adapta satisfactoriamente a la cavidad bucal y
consigan un habla normal. Otras veces, las maloclusiones son
insignificantes pero los problemas de habla son muy importantes.
También hay otros factores que provocan dificultades articulatorias,
además de los presentes en maloclusión, como causas psicológicas,
inmadurez neurológica, etc.
Las causas de las maloclusiones pueden ser: dentarias, esqueléticas,
funcionales y mixtas.
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De este modo, cuando una o varias características del paladar, dientes o
arcadas dentarias, están alteradas y no compensadas, producen algún
desequilibrio en las funciones del aparato estomatognático.
El funcionamiento de los músculos orofaciales influye en el desarrollo
craneofacial. Los años de crecimiento son los más importantes ya que
durante los mismos, si se adoptan hábitos correctos se contribuye a un
crecimiento adecuado. La realización de malos hábitos como la deglución
atípica, la respiración bucal, la succión digital, el uso del biberón o del
chupete más allá de las edades normales, el morderse las uñas y los malos
hábitos de nutrición producen problemas dentomaxilares tanto en el
niño como en el adulto. Así como, predisponen a la aparición de
dificultades fonoarticulatorias.
Con respecto al tratamiento logopédico más adecuado para tratar
dificultades fonoarticulatorias acompañadas de maloclusión o de una
musculatura o función orofacial alterada, es a través de la terapia
Miofuncional, ya que nos ofrece un conjunto de procedimientos que nos
permiten corregir los desequilibrios para poder llegar a un patrón de
comportamiento muscular funcionalmente más apropiado, así como
abandonar los malos hábitos orales.
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En cuanto a la intervención, se cree que una acción precoz sobre los
problemas orgánicos o funcionales, permitirá a menudo obtener mejores
resultados, permitiendo al mismo tiempo, impedir la aparición de otros
trastornos asociados.
En definitiva, las maloclusiones son bastante frecuentes y, sobre todo la
mordida abierta de clase II, es la más común. Este cuadro suele estar
asociado a malos hábitos orales y suele ir acompañado de respiración
bucal, deglución atípica con interposición lingual y labio superior
incompetente. Por otro lado, en la articulación del habla, la posición
lingual adelantada puede producir sigmatismo anterior, lateral o habla
poco precisa. Y la maloclusión de clase III, o prognatismo, es la que suele
presentar deficiencias más notables en el habla, Por último, los trastornos
de la calidad de la voz, relacionados con alteraciones orales, suelen afectar
a la resonancia vocal.
Tratamiento con Ortodoncia y deglución atípica
En los tratamientos con ortodoncia, el trabajo en equipo del Logopeda y
el Ortodoncista es fundamental, para que las piezas dentarias se sitúen en
la línea de fuerzas cero, aquella en la que las fuerzas labiales y las de las
mejillas quedan anuladas por las fuerzas linguales obteniéndose la
posición más fisiológica y estable.
De este modo se realiza un tratamiento preventivo y de control de
recidivas después de realizar las correcciones ortodóncicas.
Al inicio de un tratamiento ambos profesionales deben estar de acuerdo
en considerar:
+Al paciente como un todo.
+ Toda la musculatura está interrelacionada, pues la evaluación aislada de
cada estructura es de escaso valor.
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+Importante la propioceptividad y el trabajo personal.
+Motivación del paciente y colaboración familiar.
+Profesionalismo, lenguaje claro, instrucciones simples.
+Las metas se establecen de acuerdo con cada paciente.
+Mantener contacto entre los profesionales que atienden al paciente a lo
largo del tratamiento.
+ Fijar límites que deben ser esperados, para que ni el paciente ni el
terapeuta se frustren en busca de un resultado imposible.
3. DIFERENCIA ENTRE DISFAGIA Y DEGLUCIÓN ATÍPICA
Normalmente deglutimos unas 600 veces al día:
200 veces mientras comemos y bebemos.
350 veces durante la vigilia.
50 veces durante el sueño.
Teniendo en cuenta los trastornos que implican deglución, entre ellos
destacamos:
a) La Disfagia: trastorno de la deglución caracterizado por una dificultad
en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde
la boca hasta el estómago.
Síntomas clínicos de disfagia:
-Reflujo Nasal por deficitario funcionamiento del velo palatino.
-Babeo por cierre insuficiente de los labios.
-Ruidos por falta de coordinación respiratoria- deglutoria.
-Cambios de la voz, después de la ingesta de alimentos, por incompleta
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función de arrastre faríngeo.
-Tos y atragantamientos por aspiración del alimento.
-Aspiraciones que ponen en peligro la vida del paciente.
a) La Deglución atípica: consiste en la postura y uso inadecuados de la
lengua en el acto de deglución. Se define como "la presión anterior
o lateral de la lengua contra las arcas dentarias" (Zambrana y Dalva,
1998). La lengua se posiciona entre los incisivos o se apoya contra
su cara posterior al acabar la fase de masticación y realiza una
presión contra ellos durante la fase de deglución.
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Síntomas de la Deglución Atípica
En cuanto a las características anatómico-funcionales podemos encontrar:
· Falta de sellado labial
· Labios hipotónicos
· Respiración bucal
· Lengua hipotónica con mala colocación (adelantada o interdental)
· Maloclusiones dentales y maxilares.
En cuanto a características de la deglución podemos encontrar:
· Torpeza en la realización de movimientos de la deglución de delante
hacia atrás.
· Bolo alimenticio armándose contra los incisivos.
· La masticación se produce en la zona anterior de la boca en lugar de
realizarla con los molares, lo que produce un movimiento más parecido al
de succión.
· Movimientos compensatorios de cabeza y cuello.
· Debido a la falta de sellado labial, suelen aparecer restos de comida y
saliva en los labios.
· Es frecuente encontrar paladar ojival estrecho que dificulta la ubicación
de la lengua correctamente.
Técnicas Novedosas en rehabilitación orofacial: Electroestimulación
La estimulación eléctrica transcutánea o intramuscular de los músculos
miohioideos y tirohioideos es un tratamiento descrito recientemente que
permite incrementar el ascenso hioideo y laríngeo, al mismo tiempo que
mejorar la protección contra las aspiraciones.
La electroestimulación cómo método de intervención, observamos que es
una técnica consolidada que actúa en los puntos motores del músculo,
produciendo contracciones musculares (un verdadero entrenamiento).
La electroestimulación, no estimula directamente el músculo, la
estimulación pasa a través del nervio motor del músculo. Sólo en los casos
de músculos denervados, se estimula directamente el músculo con
impulsos específicos. En la terapia del dolor, la estimulación pasa a través
de las terminaciones nerviosas superficiales.
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La electroestimulación se divide en tres sectores de uso:
- Estimulación muscular (EMS-FES)
- Estimulación en las terminaciones nerviosas (TENS)
- Iontoforesis o Ionoforesis.
La Ionoforesis es una técnica que permite hacer penetrar las sustancias de
forma iónica desde la superficie de la piel hasta las capas más profundas a
través de corriente. Estas sustancias, definidas como principios activos, de
diferente tamaño y peso molecular, llegan a ser extremadamente eficaces
porque actúan al interior de los tejidos cutáneos en mayores
concentraciones.
La Ionoforesis es la introducción de un principio activo en el organismo a
través de la epidermis, utilizando una corriente continua, producida por
un generador especial. Las ventajas de la suministración de los principios
activos mediante la Ionoforesis son en esencia: evitar el suministro por vía
sistémica, aplicar el principio activo directamente en la sede corpórea
afectada por la patología, permitir la introducción sólo del principio activo,
sin recurrir a un medio portador, permitir que los iones se unan a
determinadas proteínas protoplasmáticas e hiperpolarizar las
terminaciones nerviosas.
Ejemplos:
- GLOBUS Electrodo Ionoforesis con almohadilla 50x50mm
- TENS del CEFAR EASY alivia de forma efectiva tanto dolor agudo como
crónico (se usa para cuello y espalda) y al contrario que los medicamentos
orales, no tiene ningún efecto secundario.
- DENS. Neuro estimulación dinámica. Nueva tecnología llamada "neuroestimulación dinámica". Los dispositivos sanitarios de la Corporación
producen impulsos dinámicos idénticos a los del propio organismo. Estos
impulsos son capaces de estimular y regenerar las fibras nerviosas del
cuerpo humano sin dañarlas. Los aparatos DENS producen estos impulsos
idénticos a los del sistema nervioso central y debido a eso el cuerpo los
24
recibe como sus propios impulsos, siendo capaces de estimular todo tipo
de fibras nerviosas sin dañarlos.
MARCO EMPÍRICO
Puesto que nuestro objeto de estudio se va a centrar en la deglución
atípica en adultos con y sin ortodoncia, los siguientes apartados
contribuyen a demostrar la eficacia de esta terapia y la colaboración
cada vez más frecuente entre el Logopeda y Ortodoncista.
4. FUNCIONALIDAD DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL EN LOS PACIENTES
ADULTOS CON ORTODONCIA QUE PRESENTAN DEGLUCIÓN ATÍPICA.
Es muy importante llevar a cabo un trabajo multidisciplinar para
establecer el correcto plan de tratamiento y, desde el principio adoptar
una estrategia común.
Aplicación de la logopedia, la reeducación Miofuncional y la Ortodoncia en
adultos.
El protocolo a seguir en este tipo de casos es el siguiente:
a) Si el paciente tiene Ortodoncia y deglución atípica.
1. Dentista/ Ortodoncista observa problemática en el cierre dental y
sugiere ortodoncia, para conseguir una correcta alineación de los
dientes superiores e inferiores.
2. Se observa posición de la lengua al tragar y se aprecia deglución
atípica (presión de la lengua contra los incisivos superiores,
inferiores o ambos).
25
3. Se recomienda reeducación de la deglución con tratamiento
logopédico (terapia Miofuncional), que requiere el entrenamiento
muscular para la adquisición del tono adecuado y la realización de
ejercicios de coordinación de movimientos que permitan el control
de la deglución correcta, así como el punto y modo de articulación
de los fonemas y bilabiales para propiciar la consecución de la línea
de fuerza cero, para que las fuerzas labiales y de las mejillas queden
anuladas por las fuerzas linguales, obteniéndose una posición más
fisiológica y estable.
4. Seguimiento Ortodóncico: Ortopantografía y observación de
alineación de dientes. Evaluación de la funcionalidad de la terapia
Miofuncional.
b) Si el paciente tiene falta de piezas dentales (usa prótesis), presenta
deglución atípica y lleva ortodoncia.
En el caso de personas mayores que estén parcialmente desdentados
con deglución atípica y lleven prótesis dental, se debe pensar en lo que
sucede si cada vez que traga empuja la prótesis hacia delante o bien
introduce la lengua entre los dientes protésicos y los desplaza una media
de ochocientas veces al día. Cuando habla, en un determinado momento
traga y la prótesis se desestabiliza, produciendo un condicionamiento
negativo que se intenta evitar dando un golpe de mandíbula para volver a
poner dicha prótesis en su lugar. El paciente se suele cansar de la prótesis
y se la quita y no le ve funcionalidad.
Sin embargo, si hacemos consciente al paciente, mediante un tratamiento
reeducador funcional, cada vez que trague adecuadamente la prótesis
permanece estable (reforzando positivamente). De este modo, la
conducta tendente a la deglución atípica va disminuyendo en frecuencia
hasta su extinción total; mientras que por otro lado, la conducta nueva
que está siendo reforzada, cada vez que el paciente traga, acaba por
imponerse.
Esto explica por qué los adultos aprenden antes que los niños, pues
aunque a los niños se les desvían los dientes, no les ocurre de inmediato, y
además no sucede a una velocidad que el niño lo vea, por lo que suelen
26
necesitar tratamientos de mayor duración que los pacientes adultos que
se autorefuerzan positivamente de manera constante.
La experiencia en el tratamiento logopédico de reeducación de la
deglución atípica con terapia Miofuncional en adultos, demuestra que es
más sencillo que en niños, ya que, los adultos aprenden más rápido,
comprenden mejor cual es el problema y trabajan con más interés, sobre
todo cuando se les explica que de ello va a depender el éxito o el fracaso
de su tratamiento.
En la mayoría de los casos no se realiza un adecuado diagnóstico debido a
que la odontología está tan especializada que es difícil caer en la idea de
conjunto. En la actualidad, cada vez más se integra el concepto del
trabajo en equipo y se realiza la evaluación y el diagnóstico en estás dos
disciplinas, con lo cual, la participación de diversos especialistas en las
diferentes etapas del tratamiento, junto con la colaboración del paciente
da lugar a excelentes resultados.
En mi experiencia profesional y en mi trabajando en clínicas dentales,
nos hemos dado cuenta (Ortodoncista y logopeda) que muchos casos que
llevaban tratamiento de ortodoncia, no consiguieron una corrección
adecuada en la posición de la lengua porque cuando se les ha quitado el
aparato de ortodoncia y se les ha puesto retenedor en la parte interior,
tanto en los incisivos superiores como de los inferiores, los dientes se han
vuelto a mover pasados a penas uno o dos meses. Estos pacientes recibían
indicaciones por parte del Ortodoncista de cómo debían colocar la lengua
para tragar, pero nunca acudieron a rehabilitación logopédica para
reeducar la deglución atípica.
27
5. EL PORCENTAJE DE NIÑOS Y ADULTOS QUE SE REHABILITAN DE LA
DEGLUCIÓN ATÍPICA.
La mayoría de estudios estadísticos ubican a las maloclusiones en el
tercer lugar como problemas de salud bucal después de la caries y los
problemas periodontales casi con un 40 % de incidencia en la población.
La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio
de la población tiene una oclusión que puede considerarse como normal o
casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algún grado de
maloclusión. De estos últimos, sólo un pequeño grupo tiene una
maloclusión atribuible a una causa específica conocida.
La maloclusión provoca tres tipos de problemas:
1) Problemas Psicosociales: por la alteración de la estética y la
aceptación social.
2) Problemas funciónales: respiración, masticación, deglución, habla,
etc.
3) Trastornos dentales: lesiones centrarles, caries, periodontopatías,
sobremordida.
La demanda del tratamiento ortodóncico está dada por el número de
pacientes que vienen a la consulta y son conscientes de la necesidad de
este tratamiento, actualmente esta demanda va en aumento por la
exigencia social de patrones de estética.
Ha habido una incorporación masiva del adulto a las consultas
odontológicas, en muchas de ellas el porcentaje de pacientes de más de
25 años supera ya el 30%. Lo que ha determinado grandes cambios en la
práctica clínica, siendo quizás el más importante la necesidad de colaborar
estrechamente con otros especialistas y en particular con los Ortodoncista
y logoterapeutas.
28
El logopeda y Ortodoncista se complementan en la corrección de los
dientes y de los hábitos del paciente. En clínicas dentales y hospitales,
cuando está indicado recomendamos la interconsulta y colaboración con
el logopeda como complemento durante el tratamiento de ortodoncia.
Sabemos que durante el tratamiento de ortodoncia la posición de los
dientes y de la lengua puede corregirse y cambiar considerablemente de
modo que influye a la hora de articular los fonemas correctamente.
El logopeda, mediante diferentes ejercicios encuentra el modo de
posicionar correctamente la lengua y los músculos orofaciales para lograr
articular adecuadamente dichos fonemas y corregir los problemas del
habla y pronunciación.
Durante el tratamiento de ortodoncia con los brackets, el logopeda
realiza un plan de tratamiento conjunto con el Ortodoncista para educar la
musculatura y su relación con los dientes, labios y lengua buscando la
posición más fisiológica y estable.
Logopedia
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CASOS CLINICOS Y PORCENTAJES (niños Vs adultos):
Las conclusiones obtenidas de un estudio realizado a una muestra de
población de 80 niños con deglución atípica fueron las siguientes:
 La deglución atípica por sexo es más severa en las hembras y más
leve en los varones.
 La deglución atípica por edad es más severa entre los 7 y 8 años y
más leve entre los 5 y 6 años.
 En la relación entre la deglución atípica y la mordida abierta
anterior se concluyó que a mayor severidad de la deglución atípica,
mayor es la severidad de la mordida abierta anterior.
 En la relación entre la deglución atípica y la dicción se concluyó que
a mayor severidad de la deglución atípica, los niños presentaron
mayor problema para pronunciar fonemas (dicción)
En el caso de adultos observamos:
- Que a mayor conciencia de su problema, mayor es la preocupación
y el trabajo para conseguir una correcta colocación lingual.
- Aunque el periodo de tiempo que se tarda en quitar el mal hábito
lingual, es mayor que en niños, el éxito es más rápido por que su
nivel de conciencia es más alto.
1. CASO CLÍNICO: adulto deglución atípica
Paciente de 18 años acude a consulta de logopeda por deglución atípica
referida por Ortodoncista.
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La paciente ha estado en tratamiento ortodóncico dos veces y cuando se
le retira, al mes y medio se le vuelven a mover los incisivos superiores e
inferiores. La última vez que le ocurrió pasaron seis meses hasta que
acudió a logopedia porque su Ortodoncista ha considerado que es un
problema logopédico.
Se le hace valoración y se observa:
*Perfil facial: ortognática.
*Forma de la cabeza: dolicocefalia.
*Oclusión dentaria: maloclusión. Mordida abierta. Solo hay contacto
molar en el cierre.
*Dientes avanzados en la arcada superior e inferior. Apiñamiento en
arcada inferior.
*Tensión en los labios al mantenerlos juntos.
*Protrusión de la lengua en la deglución y en el habla.
*Tensión del músculo mentoniano.
Se somete a un tratamiento de terapia Miofuncional, en el cual se le
explica que hay que tener mucha constancia y ser consciente del mal
hábito de su lengua para poder corregirse.
Tras sensibilizar la zona de las rugas palatinas y trabajar en consulta y en
casa los ejercicios correspondientes, el paciente consigue exitosamente
una deglución adecuada.
El tratamiento consiste en:
 1. Concienciación → 3 semanas
 2. Corrección →
6 semanas
 3. Reforzamiento → 9 meses
1 vez por mes: controlar si mordida está corregida
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El Ortodoncista le hace una radiografía panorámica y decide que el
paciente ya está listo para colocar la ortodoncia una vez más.
El trabajo ha consistido en una buena coordinación de ambos
profesionales y finalmente un buen resultado.
2. CASO CLÍNICO: adulto deglución atípica.
Paciente de 13 años que acude a logopedia 8 meses después de haberse
quitado la ortodoncia, por deglución atípica.
El Ortodoncista nos consulta para que trabajemos en equipo y le hagamos
un estudio Miofuncional y así veamos las posibles causas que provocan
que el paciente mueva los dientes hacia delante.
Se evalúa y se observa:
*Perfil facial: ortognático.
*Forma de la cabeza: Mesofacial.
*Oclusión dental: maloclusión.
*Correcta relación entre los maxilares, pero dientes avanzados en su parte
frontal superior e inferior.
*Falta de precisión de fonemas que requieren un fino ajuste de la punta
de la lengua.
En este caso el tratamiento se basará en el fortalecimiento del ápice
lingual y en enseñar al paciente donde se coloca la lengua
adecuadamente. Se le explica que debe estar muy atento a los momentos
en que realiza la deglución durante el día, ya sea cuando beba o coma,
cuando esté viendo la tele y se dé cuenta que deglute. Se le anima a
observarse y a recolocar su lengua siendo consciente de su mal hábito.
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El paciente consigue un buen hábito pasado los 3 meses y se le refuerza
unos 6 meses más, estableciendo una rehabilitación adecuada.
Posteriormente se le vuelve a colocar la ortodoncia consiguiendo
resultados rápidamente.
Como hemos dicho anteriormente, el trabajo de instaurar un hábito
adecuado en niños, por lo general tiene un resultado rápido. Sin
embargo, aunque en los adultos es más lento, y en un principio hay que
deshabituar los malos hábitos, lo entienden mejor que los niños y
trabajan a conciencia hasta lograr un patrón deglutorio correcto.
PROPUESTA DE UN CASO TIPO
Paciente de 32 años acude a consulta referida por dentista/Ortodoncista
para corregir deglución atípica.
El paciente acudió a la consulta del dentista aquejada por rotura de
incisivo superior izquierdo y en la exploración el dentista le dice que
presenta problemas de oclusión (mordida abierta) y le recomienda ir a
sesiones de logopedia para corregir el patrón deglutorio que le ocasiona
este problema y poder colocar ortodoncia posteriormente.
Se hace una exploración de los órganos orofaciales y se confirma
deglución atípica por mala colocación de la lengua detrás de los incisivos
superiores. El paciente presenta paladar ojival y nos informa que tuvo el
chupete hasta los 6 años de edad. En cuanto al perfil facial, tiene el tercio
facial inferior más grande. Además dientes avanzados en la arcada
superior y apiñamiento de incisivos y caninos en la arcada inferior.
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Comenzamos el tratamiento y a la tercera semana acude a la consulta del
dentista, quién nos llama para felicitarnos porque ha notado cambios
relativos a la cara del paciente que parece más relajada la musculatura en
el cierre mandibular (OCLUSIÓN MÁS DISTENDIDA). El tratamiento
ortodóncico comienza y seguimos con las sesiones de logopedia. El
paciente cada vez se siente más cómodo y seguro de la colocación de la
lengua para una correcta deglución y va mejorando progresivamente.
A los 4 meses los cambios ya son visibles y el tratamiento continúa con
muy buen pronóstico.
.
El dentista nos pide un informe logopédico para tener constancia de la
evolución del paciente y le comentamos lo siguiente:
El paciente X de 32 años de edad, presenta dificultades en el cierre labial
con mordida abierta por empuje lingual, produciendo como consecuencia
deglución atípica. Ha recibido logopedia durante 4 meses y el resultado es
que evoluciona favorablemente.
Durante el periodo de rehabilitación logopédica, hemos trabajado la
terapia Miofuncional, insistiendo en la importancia de ser consciente de la
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musculatura orofacial y en la precisión de las praxias linguales y labiales,
colocando la mandíbula correctamente en la oclusión y contrayendo los
maseteros, consiguiendo la automatización de las mismas durante las
sesiones.
Así mismo, hemos establecido un patrón respiratorio adecuado de tipo
costodiafragmático abdominal, con modo nasal en inspiración y
espiración.
Finalmente, se han proporcionado una serie de pautas destinadas a la
higiene de todos los sistemas implicados en el mecanismo de producción
de la voz.
El resto de los meses de tratamiento fue realizamos conjuntamente por el
Ortodoncista y logopeda con muy buena coordinación, gracias a ello los
resultados fueron un éxito y hoy podemos decir que la paciente tiene una
sonrisa estupenda y una deglución eficaz.
CONCLUSIÓN FINAL
Después de entrevistar a varios ortodontistas y haberme confirmado que
no todos refieren al paciente con deglución atípica al logopeda se puede
decir:
Del 100% de pacientes adultos que acuden a consulta dental por
tratamiento de ortodoncia con problemas deglución atípica, el 45% no
consigue corregir la deglución atípica y tienen que repetir el tratamiento
de ortodoncia. El 55% acuden a tratamiento logopédico con terapia
Miofuncional y su éxito es evidente. La falta de conciencia en el hábito
lingual a la hora de tragar por parte del paciente y muchas veces también
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del Ortodoncista, produce que el tratamiento ortodóncico fracase y tenga
que repetirse. Lo que se quiere enfatizar en este trabajo es que no es
suficiente darle unas pautas al paciente para corregir sus malos hábitos
linguales, hay que trabajarlos con logoterapia.
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Anexos
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