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Minuta 5° COLOQUIO: LA REFORMA DE SALUD QUE CHILE NECESITA
¿Qué pasó con el modelo de atención, la promoción, prevención y fortalecimiento de la
APS?, ¿Aún lo podemos lograr?
Organizado por el Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello
Resumen Ejecutivo:
El quinto coloquio se realizó en el Hotel Neruda Express, el día miércoles 8 de Junio
entre las 9:15 y 12:40 hrs. El profesor Héctor Sánchez, menciona la importancia del ciclo de
coloquios que está realizando el Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, en
los cuales se ha abordado el tema de reforma desde distintas aristas. Introduce al tema relatando
la investigación que se está realizando con el Instituto de Salud Pública de la Universidad de
Harvard, sobre Descentralización, Atención Primaria y Equidad. El sello de estos espacios de
conversación es la exposición y análisis de datos, de tal manera de poder discutir, opinar y
exponer ideas que puedan dar pie a nuevos estudios.
Asistentes:
 Antonio Infante
 Blanca Velasco
 Catalina Soto
 Carlos Massad
 Carolina Varas
 Dagoberto Duarte
 Enrique Oyarce
 Estrella Arancibia
 Fernando Olmedo
 Fernando Vio
 Gloria Espinoza
 Jorge Olivares
 Jaime León
 Jose´Astudillo
 Liliana Nahuel
 May Chomalí
 Pablo Villalobos
 Pedro García
 René Miranda
 Ricardo Quezada
 Roberto Gatica
 Rodrigo Bustos
 Sergio Koening
 Roberto Teigmeier
 Thomas Bossert
 Ximena Barros
 Ulises Nancuante
 Vivvienne Bachelet
 Héctor Sánchez
 Manuel Inostroza
 Rony Lenz
 Carolina Martínez
Expositores:
Thomas Bossert, profesor Escuela de Salud Pública TH Chan de la Universidad de Harvard
Rony Lenz, profesor Instituto Salud Pública UNAB
Fernando Vio, profesor y ex director del INTA de la Universidad de Chile.
Dagoberto Duarte, Director del Servicio de Salud Valparaíso- San Antonio.
Descentralización y Equidad en el Sistema de Salud Chileno
Thomas Bossert, profesor Escuela de Salud Pública TH Chan de la Universidad de
Harvard
El profesor Bossert expuso datos de una investigación que se hizo en los años 90. En
toda reforma es importante tener claros los objetivos que se quieren lograr, y no comenzar desde
las necesidades. La descentralización puede resultar en el mejor desempeño del sistema de
salud, ya que se obtiene mejor y más equidad en salud en la población local; mejor satisfacción
usuaria; mayor eficiencia en uso de recursos y mejor calidad de servicios; es decir, objetivos
generales de reforma de salud. En la literatura hay corrientes que señalan que la
descentralización puede mejorar o no las cosas, lo que se debe pensar es en la manera de cómo
hacer que esta nos ayude a lograr los objetivos.
La descentralización es un proceso de transferencia en el poder de toma de decisiones,
de la administración nacional hacia otras entidades territoriales o sub-nacionales. Respecto a
esto se debe tener claridad, ¿Quién va a tomar las decisiones? ¿Qué “espacio de decisión” se
puede tener?, ¿Qué capacidades se tienen para la toma de decisiones?,¿Qué mecanismos existen
para la rendición de cuentas?
Hay diferentes modalidades para realizar descentralización:
 Desconcentración: traslada la elección para los niveles administrativos más bajos de una
institución nacional, como los distritos dentro del ministerio de salud.
 Devolución: traslada la elección para los niveles inferiores de gobiernos, como los
gobiernos estatales o municipales.
 Delegación: traslada opción para las organizaciones semiautónomas, como los consejos
de salud.
En Chile las decisiones pasan a nivel central por el ministerio de salud, el cual tiene sus
oficinas regionales; se delega en FONASA y en la superintendencias de salud. El sector
privado delega en los seguros privados de salud. Referente a la equidad y descentralización, en
el estudio titulado “Decentralization and equity of resource allocation: evidence from Colombia
and Chile”, se evidencia que la brecha entre segmentos socioeconómicos ha disminuido,
teniendo claro que la población con mayores ingresos gasta más. En algunas situaciones la
descentralización puede mejorar la asignación de recursos nacionales y también los recursos
locales. Hay un incremento considerable de las fuentes municipales, que involucra movilización
extra de recursos para salud.
En Chile en los 80 no se pudo hacer el análisis, porque los datos del período no eran
viables. El primer año que se pudo hacer este análisis fue el 91 y se puede ver que en ese año la
diferencia no era considerable como el caso colombiano. Después de cinco años han mejorado
las diferencias, donde posiblemente la tendencia es similar a lo que ha pasado en Colombia. Y
también se ha visto que las fuentes nacionales y municipales, la transferencia del gobierno es
un poco más a las comunas más pobres y la asignación de recursos locales era más o menos
similar en las diversas comunas.
Las municipalidades usando sus propios recursos, en Colombia, las comunas de menos
recursos han crecido bastante, pero no se iguala. En Chile está más o menos igual en la década
de los noventa. La explicación para esto es el fondo municipal común, en el cual se distribuyen
recursos de las comunas más ricas, asignadas a los municipios más pobres, basado en un índice
de vulnerabilidad, que ha dado la diferencia. La diferencia antes era de 7 veces, y con este
fondo ha bajado a 3 veces.
De esta forma los municipios más pobres disponen de más recursos, pero muchas veces
no eran asignados a salud, desde el punto de vista del fondo común, es decisión local donde se
utilizarán. Este dato es muy importante si se compara con otros países que no tienen este fondo
municipal común. Este es un ejemplo para distribuir y usar los propios recursos por parte de los
municipios.
Se está tratando de hacer una actualización del estudio, con datos del 2001 al 2014, para
ver los cambios en equidad de la asignación de recursos financieros en los años recientes,
utilizando la misma metodología del estudio anterior. La distribución es más o menos igual,
pero la asignación de recursos ha ido en aumento. Durante este periodo la más alta inequidad
fue en el año 2008, no se ha analizado el motivo, pero la diferencia es notoria, respecto al
crecimiento. No es grande la diferencia, pero puede crecer en los siguientes años.
En el 2014 se evidenció la mayor equidad; se ha postulado la hipótesis que la reforma
del 2006, plan AUGE, ha cambiado los incentivos al nivel local y mejorado la equidad.
Este análisis no trata el impacto del gasto en indicadores de salud de la población local,
tampoco incluye gastos privados ni diferencias entre ISAPRES y sector público. No se trata de
calidad de servicios, ni de necesidades de una población de tercera edad con enfermedades
crónicas. Estos temas necesitan más investigación. Es difícil ver el impacto de la
descentralización en los indicadores de salud, es difícil tratar de comprobar, se necesita otro tipo
de investigación.
Financiamiento en Atención Primaria: Transferencias Per cápita
Profesor Rony Lenz
En general el mecanismo de asignación del per cápita ha sobrevivido en todas las
administraciones gubernamentales; la gran conclusión, independiente lo que se ha hecho o no, el
tema de equidad, sigue siendo una fortaleza para el país. Metodológicamente se trabaja con
datos obtenidos desde el Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM), SUBDERE,
Ministerio del Interior. Se determina el ingreso total anual municipal per cápita, considerando el
total del ingreso municipal del año fiscal, incluyendo los saldos iniciales de caja. Esta magnitud
es dividida por la población estimada, proveniente de las proyecciones de población elaboradas
con los datos demográficos observados hasta el año 2002 (INE 2002). Se realizó el cálculo
sobre los municipios que administran establecimientos de salud (n=295 para el año 2014). No se
incluyó en el análisis: i) Las comunas categorizadas como Costo Fijo según FONASA
(comunas con población menor a 3.500 personas); ii) Las comunas cuyo ingreso en salud es de
manejo centralizado (dependientes de los Servicios de Salud); y, iii) Comunas sin información
disponible en la SUBDERE.
Sobre esta base, se ordenan las comunas por decil en base al ingreso per cápita
municipal y la población beneficiaria FONASA. Se estiman los ingresos en salud provenientes
del aporte per cápita del MINSAL y los aportes municipales a salud. Se excluyeron las
transferencias por el Programa de Reforzamiento, dado que no está disponible la desagregación
por comuna para el período considerado. El 30% del financiamiento es por programas de
reforzamiento y el 70% viene desde el nivel central por asignación per cápita. Esto no se
incluyó en el estudio, pero se considerará en el futuro. Estimaciones señalan que durante año
2015, el aporte de los programas de reforzamiento fue de aproximadamente 38%. Esto debería
ser sistemático, es bueno que el aporte de estos programas tenga regularidad y que no sea una
bolsa de administración política.
Las transferencias per cápita a salud desde el MINSAL han ido creciendo en la última
década más rápido que las transferencias de FONASA, con lo cual su participación pasó desde
un 9,4% el 2001 a un 16,2% el año 2013. Esta es una tendencia interesante, por cuanto muestra
el mayor esfuerzo que está colocando el país en las actividades de atención primaria. No
obstante, este esfuerzo debe ser reforzado aún más, a la luz del aumento de condiciones crónicas
que se observa en Chile.
Otro elemento que no fue objeto de esta investigación, pero que está implícito en el
análisis es el supuesto que los gastos por persona son homogéneos, basado en que los
correctores actuales de la transferencia per cápita (correctores fundamentados en ruralidad y
pobreza) capturan toda la varianza de gastos de la atención de salud del nivel primario. Este
supuesto podría ser inadecuado en un escenario en que aumenta el número de adultos mayores o
se generan factores de riesgos diferenciales entre poblaciones comunales (por ejemplo,
enfermedades crónicas, factores ambientales, etc.). Y que probablemente después de 20 años, se
debe revisar, ya que ha habido un aumento de enfermedades crónicas, lo cual va en relación con
el cambio demográfico. Es más caro y más complejo el escenario con una población envejecida.
Hace 10 años se tuvo la reforma AUGE y esta no pasó por un recálculo del per cápita ni
de los correctores; se deberían incorporar en el per cápita basal, los efectos del régimen de
garantías. El cálculo de costos del per cápita se realizó a mediados de la década de los 90´ y
posteriormente se han aplicado reajustes sobre la matriz inicial. 25 años después es muy
probable, sobre todo por el envejecimiento, crecimiento de las condiciones crónicas y las
garantías explícitas introducidas en la Reforma AUGE, que el Plan de Salud Familiar y el costo
de la planilla de remuneraciones que sirvió de base, se encuentre altamente desacoplados.
En este escenario, se recomienda volver a calcular el costo del plan base y los
correctores de la asignación per cápita. Estas investigaciones son para que el ministerio, dedique
más atención y recursos, para lograr fortalecer una política pública que parece que ha
contribuido a hacer más equitativo el sistema de salud nacional.
Situación de Salud en Chile: Pasado, Presente y Futuro
Fernando Vio, profesor y ex director del INTA de la Universidad de Chile.
Chile cambió rápidamente su situación de salud desde la década del 60, en donde había
alta mortalidad infantil y materna, alta desnutrición, bajo al peso al nacer y prevalencia de
enfermedades infecciosas; a una situación de transición en los años 80 con alta prevalencia de
niños con enfermedades congénitas, enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes y salud
mental como las principales causas de patologías crónicas. Esto ocurrió porque la mayoría de
las políticas públicas eran de la índole materno-infantil, las cuales se mantuvieron como
prioridad hasta fines de los años 90.
Como el cambio epidemiológico fue 10 años antes, hubo un retroceso, un desajuste
entre las políticas existentes y la realidad epidemiológica, lo que se puede evidenciar hoy. La
baja de la mortalidad infantil y de la tasa de desnutrición, ocurrió por la existencia de políticas
públicas muy claras, bien dirigidas y muy precisas, que consideraron siempre el tema de la
prevención, como debe ser en salud pública. Desde el año 1954 se instaló en Chile el PNAC
Programa Nacional de Alimentación Complementaria base; todos los niños y embarazadas bajo
control de salud recibían alimento, prevención primaria. El año 1974 se focaliza en niños con
riesgo a desnutrir, prevención secundaria, es decir, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
Aquellos niños ya desnutridos, se les aplica rehabilitación, prevención terciaria. Estos tres
elementos tuvieron un alto impacto en la población chilena.
La expectativa de vida cambió, el promedio entre hombres y mujeres es de 79,8 años,
unas de las más altas del mundo, la gente vive más.
¿Pero en qué condiciones y con qué carga de enfermedad vive más?
Las causas de muerte han cambiado en los últimos años, en comparación con los años
70. Hoy en Chile, el cáncer superó a las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte,
el cáncer es una tremenda carga de enfermedad, desde el punto de vista económico y de los
pacientes. Los cánceres con mayor prevalencia son de próstata, de mama y gástrico. Los
factores de riesgo son los que están enfermando a la población. Se tienen los factores de riesgo
no modificables como edad, sexo, raza, antecedentes familiares y situación socioeconómica. Y
los factores de riesgo modificables, que están relacionados con los estilos de vida y sus
consecuencias. Tabaco, alcohol, sedentarismo y dieta, condicionan factores directos de
enfermedades como la hipertensión, la hiperglicemia, la hipercolesterolemia y la obesidad.
El Tabaco, según datos de últimas encuestas, se evidencia una leve reducción en los
últimos años, como consecuencia de la aplicación de la Ley antitabaco; pero con niveles muy
altos respecto a otros países. El alcohol, los bebedores problemas son la mayoría hombres, y la
carga de enfermedad a nivel país el alcohol es alto. El consumo en escolares es un gran
problema, ya que a medida que aumenta la edad, aumenta el consumo. Sedentarismo, el 11%
señala realizar algún tipo de actividad física tres veces por semana, es decir, Chile es un país
sedentario. La medición de actividades en el trabajo, hace que disminuya la percepción, pero
aproximadamente el 90% de la población chilena no realiza actividad física en forma regular.
La principal razón es no tener tiempo, después vienen el desinterés y no tener lugares aptos para
realizarlo. La dieta de los chilenos es pésima, campeón mundial en consumo de bebidas
azucaradas, 160 litros por habitante; 90 kgs de pan por habitante al año, se consumen 9,8grs de
sal al día, el doble de lo permitido. 46 kgs de azúcar por habitante al año, el doble de los países
vecinos. Respecto al gasto el 44 % va a estos alimentos.
Chile es una de los principales exportadores de fruta, y solo se consume 1 porción de
las 5 que se deben comer. Pescado se consumen 7 kg por habitante al año, lo cual es muy poco.
En el consumo de helados es de 8,2 litros por habitante al año. Se ha llegado a este tipo de
alimentación por el hábito, ya que partiendo por el desayuno, aunque el 100% lo consume la
calidad no es buena. A media mañana se consumen galletas o snack. El almuerzo ha mejorado
considerablemente, ya que el chileno se da el tiempo para almorzar. El problema es a media
tarde, ya que acá se tiene arraigado el concepto de la once. Esta once se basa en pan con todos
los embutidos disponibles, queso con agregado, sin alimentos saludables, se dejó de cocinar, ya
que la mayoría de las personas almuerza afuera.
Para resumir “En Chile se consumen al día: 6,5 millones de tazas de Nescafé, dos
millones de galletas Tritón, 300 mil Super 8, 34 mil helados Danky, 1,5 millones de vasos de
leche Nido y se preparan 3 millones de platos con caldos Maggi, palabras de Pablo Devoto,
gerente de Nestlé. La primera consecuencia de enfermedad es la Hipertensión Arterial; de
acuerdo a la encuesta nacional de salud, en Chile hay más de 3 millones de hipertensos. Lo
grave es que más del 50% de las personas con menos de 8 años de escolaridad son hipertensos,
esta prevalencia aumenta con la edad, y la mayoría sabe y no se trata. La Hiperlipidemia: el
60% de la población mayor de 64 años tiene colesterol alto. La hiperglicemia, el aumento de
diabéticos avanza con los años y dice relación con la obesidad. 1 de cada 15 personas de nivel
socioeconómico bajo es diabético. Respecto a la obesidad de 61% el año 2009 pasamos a 67%
al grupo de sobrepeso. El año 2002, se realizó una proyección de 10 millones de personas con
sobrepeso y obesidad en Chile, lo cual hoy es una realidad. La obesidad aumenta con la edad y
es el doble en el nivel socioeconómico bajo. No hay demanda popular por atacarla, ya que en
alguna medida se ha normalizado el sobrepeso y obesidad. Las principales causas de
hospitalización son: hipertensión, diabetes y obesidad.
Se ha trabajado al respecto. El programa VIDA Chile, en cada región y en cada
comuna, había un vida Chile, con fondos del ministerio de salud, y se hacían proyectos a nivel
nacional y local. Hasta el año 2005, en donde aparece el plan AUGE y la gran estructura del
ministerio de basa en esto y el tema preventivo pasa a segundo lugar. La OMS pone en el tapete
los determinantes sociales de salud, lo que importa son los cambios a nivel estructural. Esto
paraliza lo que se venía haciendo con el Vida Chile, y se pone énfasis en lo curativo.
Posteriormente aparece el EGO, el año 2006, Estrategia Global contra la Obesidad, ya
que la OMS indica realizar estrategias específicas en alimentación y actividad física. Aparecen
también acciones de privados.
Un nuevo gobierno llega y en el 2010 aparece Elige Vivir sano, con muchos recursos,
funciona con una tremenda campaña comunicacional. Hoy no se ejecuta y se desconoce el
programa que está trabajando este gobierno.
Objetivos Sanitarios que se deberían tener y en un Área Temática: Promover la salud y el
desarrollo y prevenir o reducir factores de riesgo. La Meta: aumentar el número de personas con
mayor cantidad de “factores protectores”
El programa de gobierno 2014-2018 considera : ampliar la red pública de Salud. Atención y
Prevención; plan Nacional de Médicos Especialistas; más solidaridad para financiar la Salud y
terminar con los abusos de las Isapres. Una política Nacional de medicamentos.
Respecto al programa de Prevención señala “Nos enfocaremos en la prevención de
enfermedades crónicas no transmisibles, que afectan la calidad de vida de los adultos. Entre
otras medidas, desarrollaremos un programa de prevención para adultos con riesgo de
desarrollar diabetes e hipertensión arterial, que buscará generar hábitos de alimentación
saludable, manejo del stress y actividad física” es decir, netamente prevención secundaria, a
través del programa Vida Sana, que es un programa que ya está con problemas.
El plan de acción en cuatro años, según la ex ministra Helia Molina, señala la
construcción de hospitales, CESFAMs, Cecofs, SAPUs, médicos especialistas y el fondo
nacional de medicamentos. Esto nos dice que no se considera el tema promoción y prevención
en el programa de gobierno. Sin embargo, existen regulaciones recientes de estos temas: Ley de
Composición de Alimentos y su Publicidad, y la Ley Sobre Publicidad de Alimentos. Se crea la
asignatura Educación Física y Salud; se reactualizan las guías alimentarias para la población .
Ley del programa Elige Vivir Sano, que se aprueba en el año 2013, es unánime en su votación,
pero nunca se ha aplicado. Lo que se debería hacer en una primera instancia es trabajar en el
entorno escolar, entregar frutas y verduras, normas para la alimentación escolar y educación
nutricional. Lo segundo es impuestos a los alimentos no saludables, para incentivar el consumo
de alimentos sanos. Y lo tercero que esté toda la información nutricional en las etiquetas.
Para analizar el mal abordaje de la obesidad, es importante comparar con la
desnutrición, ya que con esta última siempre hubo consenso, en la obesidad hay gente que dice
que actúa contra las libertades personales, otros que hay que dejar actuar los determinantes
sociales, ver cómo cambia la estructura de la sociedad; otros que solo con educación basta y los
pocos recursos que hay gastarlos en los enfermos. En cambio en la desnutrición siempre hubo
continuidad de las políticas en los distintos gobiernos, hoy, cada gobierno inventa su modelo y
no lo hace. La obesidad es un problema complejo y multidimensional que requiere
enfrentamiento intersectorial en políticas y presupuesto. La sociedad en conjunto apoyaba el
tema de la desnutrición, la obesidad no es popular, no conmueve y es considerado algo normal,
no es considerado un problema.
Evolución de los equipos de Atención Primaria
Dagoberto Duarte, Director del Servicio de Salud Valparaíso- San Antonio.
Respecto a las recomendaciones de la OMS hay brechas importantes. El número
mínimo de profesionales nucleares, recomendado por la OMS es de 25 por cada 10,000
habitantes. Considerando ambos sectores público y privado, Chile supera este valor, llegando a
30,1 profesionales por cada 10,000 hab. En el Sector Público la tasa alcanza 22,1 profesionales
por cada 10,000 Beneficiarios de Fonasa. Se evidencian diferencias importantes entre los
Servicios de Salud, la tasa varía de 16 en O’Higgins a más de 32 en Aysén, Magallanes y
Metropolitano Oriente. La dotación en atención primaria ha mostrado aumento en todas sus
categorías, específicamente los psicólogos, ya que se han implementado atenciones y programas
de salud mental.
Este aumento de población dice relación con el nivel de pobreza de las comunas, no hay
mayor diferencia, salvo que en las comunas más pobres hay mayor dotación en relación con la
población inscrita. Las horas médico, enfermera y matrona se evidencian similares en las
diversas comunas. Respecto a la dotación por categoría, tampoco muestra variaciones, salvo la
categoría F, que es alta en las comunas más pobres, auxiliares y choferes, acá se mezcla
pobreza con ruralidad. Y el costo de la hora es más o menos parejo en todas las comunas, el
valor promedio de la hora médico es de 41 mil pesos, no hay mayores diferencias, así se derriba
el mito que las comunas más pobres no tiene recursos para pagar sueldos. Otro mito es que gran
parte de la dotación médica son profesionales extranjeros, los cuales representan solo 32,3%.
Tampoco se ven diferencias por niveles de pobreza.
Se analizó la Situación de comunas urbanas y rurales del Servicio de Salud Valparaíso San
Antonio. Este Servicio tiene 9 comunas, dos de ellas son de costo fijo (Isla de Juan Fernández y
Casa Blanca). Son todas comunas clasificadas en nivel 4, es decir, no pobres, según el
ministerio. De las 7 comunas, 4 son urbanas y tres son rurales. La mayor equidad está dada en la
entrega de mayores recursos a las comunas más pobres y las rurales. Esto se traduce en mayor
cantidad de dotación y prestaciones de salud. Se mostraron algunos indicadores como la
población inscrita, dotaciones totales y por categoría; las prestaciones médicas y de
profesionales no médicos. Las comunas rurales son Algarrobo, El Tabo y Santo Domingo; las
urbanas son Valparaíso, Cartagena, el Quisco y San antonio. Hay variación en la dotación en
las distintas categorías, han aumentado en el período 2011-2015, lo que más ha aumentado es la
categoría B, seguida de la C, pero en general todas han aumentado.
La relación de la dotación según la población inscrita al año 2011 es mayor en las
comunas rurales que en las urbanas, casi el doble, y se mantiene esta relación. Es más notorio en
las categorías F. Este aumento de la dotación, no significa mayores prestaciones; las
prestaciones no médicas, dadas por la categoría B, no evidencian un aumento significativo, la
curva está prácticamente igual. Este estudio parte por la inquietud de los médicos de urgencia,
quienes cada día atendían más personas. Se tomaron los datos desde el 2011 al 2015. El total de
consultas médicas se mantenía estable, pero se desagregó en consulta agendada, control médico
y atención de urgencia en Atención Primaria y hospitalaria. Los datos arrojan que si bien se
mantiene el número total de prestaciones médicas, la consulta médica de urgencia hospitalaria
va a la baja, pero la consulta médica del SAPU va en alza significativamente. La consulta
médica agendada va bajando y los controles médicos se mantienen. Esto quiere decir que los
usuarios ya no quieren solicitar hora, prefieren acudir al SAPU. Esto es en parte responsabilidad
del equipo de salud, ya que hoy se tienen más de 100 SAPUs en el país. Se debe reencantar a las
personas para que retomen la atención médica cotidiana, y no recurran a los servicios de
urgencia sin necesitarlos. El rendimiento de la hora médica ha bajado también en forma
considerable.
Se han dejado de lado procesos de gestión que son vitales en Salud pública, como por
ejemplo la programación en los centros de atención primaria, la cual no se realiza de acuerdo a
la realidad. Se debe programar y evaluar su ejecución.
PLENARIO Y CONVERSACIÓN DEL COLOQUIO
En su rol de moderador, el Dr. Manuel Inostroza menciona la importancia de la
participación en estos espacios de dialogo y discusión. Menciona que a nivel ministerial se
trabajan los GRD hospitalarios, así como los AGCC, como modelo de articulación de
asignación de recursos según perfiles de riesgo poblaciones en las respectivas comunas, la cual
es una línea interesante, para el financiamiento fuera del per cápita. Se debe trabajar con per
capitas asociados al riesgo poblacional, ya que con los datos expuestos se evidencia que el tipo
de paciente es muy distinto al de hace años atrás. Hay una línea muy interesante que se puede
emplear en el ajuste de esta política de financiamiento.
El Dr. Fernando Olmedo, director del SS Viña del Mar-Quillota, agradece la
invitación. Señala que uno de los impactos más negativos que se han generado en el mayor
número de consultas de urgencias, es la insatisfacción usuaria. El modelo de atención es el
resultado del cambio de época, y pareciera ser que el trabajo preventivo y promocional de
estilos de vida saludable renta poco, y es poco valorado por la ciudadanía. Entre indicadores,
compromiso de gestión y metas,, efectivamente se tienen problemas para evaluar. Se habla de
una nueva reforma del sector salud, pero aún no se evalúa la reforma del AUGE. Y del mismo
modo, no se ha evaluado el financiamiento y los posibles cambios que se deberían incorporar.
Se tienen muchas tareas pendientes desde el Ministerio.
En el análisis del impacto, el equipo de salud no ha sido capaz de instaurar el rol de la salud
pública en el modelo preventivo. Chile es uno de los países con mayor gasto de bolsillo,
mayores tasas de cáncer cérvico uterino. Se necesita un sistema de salud basado en Atención
Primaria, y por problemas de gestión esto no ocurre. Se deben tomar decisiones en base a salud
pública; no es posible que aumenten los pacientes amputados por pie diabético, debemos actuar
y prevenir.
La Dra. Catalina Soto, señala que el presupuesto de establecimientos públicos de salud
ha ido en aumento, y quizás no es suficiente. En general las dotaciones también han ido en
aumento, pero la producción neta, los n, están iguales o a la baja. La interrogante es si se están
haciendo menos cosas, o se están realizando mejor, para dar respuesta se deben evaluar no solo
cantidades, sino también la calidad y el impacto del gasto asociado a eso. Lamentablemente, se
están haciendo las mismas cosas que hace 20 años, los hospitales no son partners de los equipos
de atención primaria, la transformación hospitalaria que se planteó no ha ocurrido. Debe ser una
mirada con foco en la atención primaria, pero los hospitales no pueden seguir funcionando
como lo han hecho siempre. No se pueden prometer más camas y más especialistas, se debe
potenciar la atención ambulatoria. Se necesita una estrategia del nivel secundario y terciario de
anticipar el daño. Pero se patologizó la APS, se debe analizar cuanto los hospitales ayudan a la
atención primaria en su trabajo.
Interviene el Dr. Pedro García, y dice que las sociedades son evolutivas y hoy existe la
evidencia que esta materia debe ser abordada con más fuerza, y existen mejores medios para
hacerlo; se tienen tecnologías, bases de datos. Se debe focalizar en la atención primaria, se
necesitan equipos de salud que conozcan a su población. Utilizar los recursos de forma
adecuada, involucrando más gente. Los determinantes sociales, invitan a trabajar con las
empresas de alimentación por ejemplo, con el objetivo de lograr un cambio conductual en las
familias, instaurar desde la base estilos de vida saludable. Respecto al tema del per cápita, el
Doctor considera que debe ser diferenciado y asignar un porcentaje a promoción y prevención.
Realizar un trabajo intersectorial, como el programa Chile Crece contigo, el cuál es un buen
ejemplo de trabajo del equipo de salud y ha tenido un impacto considerable.
Las asignaciones directas del ministerio, el costo de la administración de los recursos
por parte de los municipios, ha hecho que se generen problemas en la gestión. Se debe aumentar
el per cápita, pero de forma diferenciada. Considerando la realidad local. En el pregrado de las
carreras de la salud, se debe considerar en el programa de formación la integración de las redes,
para que se integren al trabajo interdisciplinario.
El Dr. Inostroza agrega que el programa Vida Chile en su momento tuvo mucha
fuerza. La dicotomía del gobierno actual que considera que el Elige Vivir Sano es una mirada
individualista, y la estrategia propuesta en la promoción y prevención, es un enfoque colectivo,
con la lógica de los determinantes sociales. Se necesita afinar una política pública en términos
de estrategia de promoción y prevención, que aborde la mirada colectiva, sociológica,
estructural de los determinantes y por cierto también intervenciones que consideren cambios
conductuales de las personas, apoyadas por organizaciones intermedias y el equipo de salud,
tener una política de estado.
El Dr. Astudillo señala que si se hace un análisis del financiamiento, se debe
incorporar un punto importante, ya que no hay énfasis en los logros de objetivos concretos. En
Atención Primaria, se trabaja en forma disociada con los hospitales; los CRS pueden cumplir
un rol articulador que es fundamental, todos los centros que hacen atención abierta. No se
respeta la estructura, no se mide la efectividad; si no hay un financiamiento centralizado, este
podría tener un componente ligado a metas concretas, que pueden tener algunos ítems a nivel
nacional y local. Se deben establecer incentivos para logros de metas sanitarias concretas.
Actualmente da lo mismo, trabajar integrado y ser eficiente, ya que el capital llega fijo. Y el
alto costo de incremento de la salud, si se logra trabajar más eficiente, con los distintos niveles
de atención, se lograría hacer contención de los costos que se han elevado progresivamente.
La Dra. Estrella Arancibia dice que en Atención Primaria se tiene un orden en temas
financieros, el per cápita se mantiene estructurado desde el inicio, y con un pago equitativo en
general; sin embargo el nivel central se las arregla para resolver esto de otra forma. El principio
era un financiamiento, el cual era claro y bien dirigido, se tenía un esquema sanitario distinto al
de hoy. Se establecen normas muy estrictas, y al final no se entiende lo que se debe entregar en
APS en los municipios, se mide por proceso, no por resultado. En los próximos años se debe ir a
la medición de resultados y dejar que los equipos de atención primaria puedan incidir en esos
resultados. La Encuesta nacional de salud no tiene representación comunal, su muestra vale solo
a nivel regional, pero no se puede ver la realidad local. Se debe plantear como mediremos
resultados en atención primaria. Otro punto a considerar es la norma laboral, que también es
muy centralizada y se creó para lo contrario. Con el paso de los años, los gremios presionan y
negocian, a nivel central, por ejemplo la clasificación de funcionarios, tiene un impacto
económico, y no hay ningún paciente beneficiado con eso, y al mismo tiempo los gremios,
pueden negociar con los municipios, y en periodo previo a elecciones se presionan las
negociaciones. Hoy se tienen 57 mil funcionarios en atención primaria a nivel nacional; el peso
que tiene esta férrea organización a nivel político es fuerte y no es fácil de resolver. Ese peso
político no se dirige a las prestaciones de los pacientes, va a la forma a como se tiene
organizado el sistema.
Respecto al tema de promoción, en lo personal cree que los funcionarios de atención
primaria, no son los mejores para promover, ya que deben cambiar la práctica cotidiana, para
que su actividad sea netamente promocional, y que no sólo se atienda al paciente, sino que se
intervenga su familia; pero hay un tema a nivel central, ya que las actividades de promoción
actualmente no tienen impacto, ya que llegan a un pequeño grupo de personas.
El Dr. Inostroza menciona el modelo inglés en donde el financiamiento viene dirigido
desde la atención primaria, y que se debe motivar el cambio del modelo de atención, y que la
atención primaria, bajo el esquema actual de financiamiento con sus incentivos no va a lograr
cambiar el modelo de atención.
El profesor Rony Lenz señala que se tiene un buen instrumento, que ha originado
espacios de equidad en el país, y lo que se debe hacer no solo es mantenerlo, sino que también
fortalecerlo. Y es tiempo de revisar el base, pensando en las necesidades a futuro, y uno de los
componentes fundamentales de ese nuevo plan debe ser el componente nutricional. Se debe
revisar el per cápita base y los correctores, es la primera tarea. La segunda tarea es el aumento
de los recursos a la atención primaria, no se puede seguir con este modelo tan curativo, tan
hospitalario, en donde el daño ya se produjo; desde el punto de vista financiero significa
establecer metas de platas, de porcentajes proyectando el gasto. Para hacer esto hay una serie de
elementos que se deben considerar; lo primero es integrar a otros actores, que el plan de salud
familiar fuera adoptado por los privados también. Es un tema que se debe poner sobre la mesa;
el otro tema a considerar es que se debe pasar a la fase que la Atención Primaria tenga más
responsabilidades dentro del sistema de salud, que se haga cargo de las acciones de promoción y
prevención y de moderar el crecimiento hospitalario; convertir a la APS en comprador de
prestaciones a nivel secundario. Y el financiamiento seguir a la demanda establecida por la
Atención Primaria. Se debe evolucionar en APS desde los indicadores cuantitativos, a
indicadores de calidad en los resultados; por ejemplo, el programa de diabetes, no es posible
presentar las mismas tasas de pacientes bajo control después del GES, no ha mejorado la calidad
de la atención de este tipo de paciente. Por lo tanto, parte del per cápita, deberían ser incentivos,
acceder a la totalidad por cumplimiento de metas. Se debe presionar desde el financiamiento, o
de lo contrario las cosas no cambiarán. Los gastos que se presentan en la subsecretaría es el PNI
y el PNAC, y no se tiene más dinero, es entre 2 y 3%. No se pueden hacer acciones
promocionales con tan poco financiamiento; se debe generar un fondo de financiamiento
protegido de promoción y prevención.
El Dr. Fernando Vio, dice que el tema de los determinantes sociales es muy complejo,
y todo lo que viene de la sociología, es interesante desde el punto de vista conceptual, pero el
problema está en la aplicación. Lo que hizo la OMS al establecer esto fue paralizar las acciones
que se venían desarrollando muy bien en muchos países, en el tema de promoción de salud. En
Chile el 2005, ocurrió eso, ya que el programa Vida Chile venía funcionando muy bien, pero
era esperable que en 5 años no se encontrarán resultados positivos, ya que los resultados de
promoción y prevención son a largo plazo, 10, 15 a 20 años. El actuar con cosas inmediatas
deriva en los grandes problemas que se tienen ahora. Quedan pendiente los determinantes
sociales y la salud en todas las políticas. En la obesidad nadie se hace responsable, y en la
política actual se ejerce una salud curativa y rehabilitadora. La evidencia indica que hay cosas
que evidentemente tienen que ver en forma clara y precisa con las enfermedades que hoy nos
están matando y enfermando, el mayor consumo de frutas y verduras previene múltiples
enfermedades y la actividad física tiene un efecto positivo. Se deben implementar políticas
preventivas en forma clara y precisa.
La Dra. Vivienne Bachelet dice que pareciera que al hablar de descentralización y
APS, hay ciertas ideas que no se pueden tratar y es algo transversal. Uno de esos es la
desmunicipalización, con una mirada desde fuera, se debería revisar la estructura donde está la
atención primaria, considerando la reforma estructural de educación, y porque no la de salud,
generando un intersector fuerte, entre educación y salud, que daría respuesta a muchas de las
inquietudes que se han planteado. Entre otras cosas, los municipios deberían poner a
disposición de la comunidad un sin número de espacios, para el trabajo colectivo. Se debe tener
una mirada integrada, como el programa Chile Crece Contigo.
El Dr. Dagoberto Duarte, señala la estrategia de que la APS compre prestaciones
hospitalarias, se analizó en su momento, pero la factibilidad se debería comprobar, ya que lo
que hay que hacer es restar pacientes a los hospitales. Hay muchos pacientes con enfermedades
crónicas que deben estar bajo el programa de hospitalización domiciliaria. Usuarios que
requieren un cuidado que no basta con la hospitalización. Dado el envejecimiento de la
población, se debería trabajar en la hospitalización domiciliaria, cuidando pacientes a distancia.
Respecto al per cápita este debe ser diferenciado. La asignación por pobreza y ruralidad, ya que
se sabe dónde están y cuánto más cuesta atenderlos. Se podría asignar per cápita por persona
pobre, no por prestador pobre, y eso rompe un poco la lógica política, ya que todas las comunas
tienen este perfil de usuario. Eso significa focalizar por riesgo, concepto fundamental en salud
pública.
Blanca Velasco, señala que en su trabajo de gestión de innovación con la municipalidad
de Talcahuano, la mirada está relacionada en como reestructurar los procesos internos, con el
presupuesto disponible. Trabajar con el intersector, por ejemplo la estrategia de infancia. Todo
con el fin de reforzar la APS y su enfoque preventivo y promocional. Revisando los procesos,
gestionando de forma eficiente los recursos, trabajar con los equipos de salud, para que los
usuarios adhieran a los tratamientos en sus centros.
Cerrando la conversación el profesor Thomas Bossert, señala lo interesante que es
continuar discutiendo, ya que el espacio de decisión está cambiando, se debe revisar y analizar,
cual es el espacio de decisión que los municipios tienen; la proporción que utilizan de sus
propios recursos y trabajar en base a la realidad local. Una de las razones de la descentralización
en algunos países, es promover innovación, para que las personas resuelvan sus problemas de
una manera diferente que a nivel central. Este tipo de estudio sería muy útil, para la elaboración
de las política, el tener diferentes niveles de decisión y que los municipios puedan trabajar con
diferentes incentivos, para tratar de resolver los problemas a nivel local involucrando a las
personas.
Un estudio de productividad sería muy útil, la solución no va solo en el incremento de
recursos, sino que también en la eficiencia, con estudios de calidad de servicio y los diferentes
posibles incentivos para mejorar la productividad y la calidad.
ANALISIS CONCLUSIVO
Durante los últimos 20 años Chile ha mejorado la equidad en la asignación de recursos,
manteniéndose así en un buen lugar del ranking. Con la descentralización del sistema de salud
Chile ha mejorado la equidad en asignaciones de salud y durante los próximos años se espera
que esto se mantenga y mejore. Por lo tanto no tiene que cambiar la política de asignación de
recursos públicos a los municipios para llegar a la equidad entre ellos.
La estrategia y asignación del per cápita se debe modificar según el plan de salud actual
y el perfil epidemiológico de la población. Diferenciar la asignación de estos recursos en base a
pobreza y ruralidad, tanto de los municipios como de los usuarios inscritos, permitiría lograr
una distribución equitativa.
El financiamiento debe considerar un porcentaje importante destinado a actividades
preventivas y promocionales, ya que la carga de enfermedad que enfrenta el país actualmente
está determinado por los factores de riesgo, los cuales se pueden modificar en su gran mayoría.
Lograr estilos de vida saludables, desde la Atención Primaria, permitirá mejorar la calidad de
vida de la población que está envejeciendo.
Gestionar eficientemente recursos en Atención Primaria es la tarea pendiente, ya que el
equipo de salud debe recuperar el enfoque preventivo que la sustenta; promover el trabajo
interdisciplinario, abordar al usuario desde su núcleo familiar, permitirá modificar conductas,
disminuir la cantidad de población enferma y lograr los objetivos sanitarios.
Dr. Manuel Inostroza Palma
Director MSP-UNAB
Carolina Martínez Fernández
MSP-UNAB(c)
Santiago de Chile, 8 de Junio 2016