Download Formato Informativo de los Centros de Protección Social

PROCESO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS SOCIALES
Código:F-PS-202
Versión:0
FORMATO: INFORMATIVO DE SALUD
Fecha: :20/11/2015
Página: 1 de 3
a. Nombre de la persona mayor:
b. N° de documento:
c. Edad:
d. Afiliación a Salud de la persona mayor:
e. Fecha:
f. Diagnósticos Médicos:
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
g. Motivo de consulta:
Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martín Teléfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Información Línea 195
F-F-003b
PROCESO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS SOCIALES
Código:F-PS-202
Versión:0
FORMATO: INFORMATIVO DE SALUD
Fecha: :20/11/2015
Página: 2 de 3
h. Reporte de condición de salud:
i. Medicamentos que actualmente consume:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
j. Anexos:
Últimos laboratorios
Rayos x o imagen diagnostica
Epicrisis o valoración con especialista
Otro, cuál? ________________________
k.Nombres y apellidos de la persona que diligencia el formato:
l.N° de documento:
m. Firma:
Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martín Teléfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Información Línea 195
F-F-003b
Código:F-PS-202
PROCESO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS SOCIALES
Versión:0
FORMATO: INFORMATIVO DE SALUD
Fecha: :20/11/2015
Página: 3 de 3
INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO INFORMATIVO DE SALUD
a. Nombre de la persona mayor: Escriba el (los) nombre (s) de la persona mayor.
b. N° de documento: Escriba el número de documento de identidad de la persona mayor.
c. Edad: Escriba la edad de la persona mayor en números
d. Afiliación a Salud de la persona mayor:Escriba nombre de la EPS, EPSS o vinculadoa, según la afiliación de la persona mayor al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
e. Fecha: Escriba la fecha de diligenciamiento del formato.
f.
Diagnósticos Médicos: Escriba los diagnósticos médicos registrados en la historia de la
persona mayor.
g. Motivo de consulta:Registre el motivo por el cual se realiza la consulta médica
h. Reporte de condición de salud:Realice una breve descripción del estado general de
salud de la persona mayor a la fecha de diligenciamiento del formato, incluyendo toma de
signos vitales.
i.
Medicamentos que actualmente consume: Registre los medicamentos que se
administran según última formula médica.
j.
Anexos: Marque con una X si a la consulta lleva algún anexo; de lo contrario deje los
espacios en blanco.
k. Nombres y apellidos de la persona que diligencia el formato: Escriba el nombre de
la persona que diligencia el formato
l.
N° de documento: Escriba el número de documento de identidad de la persona que
diligencia el formato
m. Firma: Firma de la persona que diligencia el formato.
NOMBRE
CARGO
ELABORO
Miguel Puentes
Gladys Guzmán
Enfermero Equipo técnico
CPS
Responsable servicio social
Centros de Protección
Social
REVISO
Sandra Ávila
Juanita Barrero
Giovanna Rivera
Guzmán
Páez
Gestora SIG
Dirección
Subdirectora para la
Territorial
Vejez
Gestora SIG
Subdirección
para la Vejez
APROBO
María Antonia Velasco Guerrero
Julián Moreno Parra
Directora Territorial
Lideresa del Proceso de Prestación de
Servicios Sociales Dirección Territorial
Director Poblacional
Cra. 7 No. 32-16 Ciudadela San Martín Teléfono 327 97 97 www.integracionsocial.gov.co Información Línea 195
F-F-003b