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Efectos de la clorhexidina durante la quimioterapia inmunosupresora.
La quimioterapia inmunosupresora y el trasplante de medula osea son tratamientos
que se estan incrementando y, en algunos casos, curan numerosas condiciones
malignas.Las secuelas sistemicas como resultado de estas tecnicas de
inmunosupresión conducen a complicaciones orales y odontologicas.Los efectos
somatotoxicos directos e indirectos originan el desarrollo de complicaciones
ulcerativas, hemorragicas o infecciosas. que pueden conducir potencialmente a
una morbilidad y mortalidad incrementada.La clorhexidina fue estudiada para
evaluar sus amplias propiedades antimicrobianas y para evaluar su efecto sibre la
mucositis inducida por inmunosupresión.Nuestro estudio aleatorio a doble ciego
revelo que la clorhexidina tenia efectos considerables en la cohorte con medula
osea trasplantada versus los controles.Los pacientes que recibierón clorhexidina
mientras sufrian trasplante de medula osea se encontro que exhibian lesiones
menos numerosas y menos dolorosas.Este estudio da base para el uso profilactico
de la clorhexidina en pacientes que suren de trasplante de la medula osea.
Las complicaciones odontologicas y orales de los pacientes que sufren
quimioterapia inmunosupresora se atribuyen al curso y naturaleza de la
enfermedad maligna asi como a las diversos tipos de quimioterapia.La leucemia
monocitica aguda, por ejemplo, frecuentemte conduce a una infiltración difusa de
leucocitos inmaduros en el margen gingival libre y en la encia adherida.La
degeneración de este tejido esta asociado con edema inter e intracelular e
infiltración leucocitica.Ademas, la quimioterapia inmunosupresora conduce a
complicaciones causadas por estomatotoxicidad directa o indirecta.
Las celulas de la mucosa oral son particularmente susceptibles a los
medicamentos debido a que se renuevan cada 10 a 14 dias.Los efectos
estomatotoxicos ocasionan disminución de esta renovación a nivel de las celulas
basales, ocasionando adelgazamiento de las mucosas y ulceración.Se da
mucositis con dolor severo y eritema 5 a 7 dias luego de comenzar la
quimioterapia.Ademas se ve xerostomia y neurotoxicidad.
La estomatotoxicidad es un resultado de una mielosupresión debida a la
quimioterapia ocasionandose leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y
anemia.Como se altera la respuesta inmune, el paciente esta en alto riesgo de
infecciones secundarias, sobre todo en presencia de mucositis.En los pacientes
mielosuprimidos pueden darse infecciones virales, bacterianas y micoticas.
Mas del 40% de los pacientes que reciben quimioterapia inmunosupresora
desarrollan complicaciones orales infecciosas, hemorragicas o ulcerativas como
resultado de estomatotoxicidad directa o indirecta.En los niños menores de 12
años la tasa llega al 90%.La cavidad oral es unicamente expuesta a una gran
cantidad de injurias quimicas, fisicas y bacterianas.La combinación de estas
injurias dañinas y los efectos deletereos de la quimioterapia inmunosupresora
distinguen la cavidad oral como la fuente primaria de infeccion sistemica.
Las complicaciones en pacientes que sufren de quimioterapia inmunosupresora
puede ser minimizada o eliminada totalmente con un mantenimiento de cuidado
oral apropiado.A la vez, no hay evidencia que los factores que contribuyen a las
enfermedades oportunistas incluyan pactores del huesped tales como enfermedad
periodontal.Los pacientes que sufren quimioterapia inmunosupresora no tienen el
beneficio de una respuesta inflamatoria tipica, niveles moderados de placa dental y
detritos puede contribuir a la infección local en un huesped
inmunocomprometido.Esto es particularmente significativo en el paciente con
leucemia aguda que tiene una quimioterapia de inducción-remisión donde el 28%
de todas las infecciones agudas se piensan que son una exacerbación de
enfermedad periodontal preexistente.Debido a la trombocitopenia profunda y a la
neutropenia en paciente que sufren de quimioterapia inmunosupresora oara
condiciones hematologicas maligna y trasplante de medula osea, estos pacientes
son frecuentemente excuidos de las terapias convencionales que involucran la
manipulación de hilo dental por el miedo a causar hemorragia, infección e
incrementar la mortalidad y la morbilidad.
La clorhexidinae sun bisguanido, que se ha reconocido como un agente
antimicrobiano de amplio espectro capaz de union mantenida a la superficie
oral.Este reconocimiento ha dado una aproximación adicional a la profilaxis de la
enfermedad periodontal.La clorhexidina ha sido ampliamente estudiada por una
gran variedad de usos medicos y odontologicos.Estudios definitivos llevados a
cabo a mediados de los años 70 establecieron su efectividad en la prevención de
la acumulación de la placa y desarrollo de la gingivits.Una gran catidad de datos
dan base a la efectividad de la clorhexidina como un agente topico para la
profilaxis de complicaciones orales en pacientes inmunocomprometidos.Ferreti
encontro que enjuagatorios de clorhexidina al 0,12% para la profilaxis odontologica
en pacientes que sufren de trasplante de medula osea ocasionando una
disminución significativa de la mucositis oral y la infección por candida.La plca
dental, la gingivitis y la mucositis fuerón bajas en pacientes con leucemia bajo
quimiterapia que usarón clorhexidina.Se encontro tambien que se disminuia la
colonización de bacteria grampositivas y gramnegativas no indigenas.
El objetivo de este estudio es el determinar la eficiencia de la corhexidina como
una medida profilactica en la prevención o reducción de las complicaciones orales
durante la remisión-inducción de los pacientes con leucemia y en pacientes que
sufrierón trasplante de medula osea.
Material y metodos.
El estado de salud oral de pacientes que tenian trasplante de medula osea y
quimioterapia de inducción remisión en la Universidad del Centro Medico de
Chicago fue evaluado.A los pacientes se les pidio que participaran en un estudio
doble ciego y aleatorio de acuerdo al protocolo aprovado por la universidad.La
aleatorización fue completada con la asistencia de un estadisticom y el examen se
llevo a cabo con un cuerpo de medicos.Los pacientes que tenian trasplantes de
medula osea y quimioterapia de remisión inducción fuerón estratificados en grupos
separados.Ambos grupos fuerón expuestos a quimioterapia de altas dosis mientras
que ninguno de los pacientes fue irradiado antes del trasplante de medula osea.Se
obtuvo datos de 21 pacientes para este reporte.SIn embargo, solo 13 pacientes
fuerón evaluados debido a información insuficiente o incompleta.Los pacientes
excluidos no pudierón tolerar la manipulación del examinador durante la
recoleccion de datos.Las caracteristicas de los trece pacientes se ven en la tabla I.
La preparación inicial para todos los pacientes incluyo un examen de los tejidos
duros y blandos de la cavidad oral y una determinacion de la placa dental usando
el indice dental modificado de Turesky.La salud gingival fue determinada mediante
el indice gingival de Loe y Silness y la tinción intrinseca fue graduada de acuerdo
al metodo de graduación de la tinción de Meckel.La mucositis fue determinada
mediante el indice modificado de Ferreti.La tabla II ilustra el indice de mucositis
usado en este estudio.Todos los indice clinicos fueron determinados por el mismo
examinador.
En este estudio, un enjuagatorio oral fue prescrito durante toda la estadia del
paciente en el hospital comenzando desde el primer dia de la admisión.A travez de
la aleatorización de doble ciego, los pacientes fuerón asignados a enjuagatorios
que contenian gluconato de clorhexidina al 0,12% o a enjuagatorios identicos pero
sin clorhexidina.Los pacientes fueron instruidos para hacer buches y gargaras
vigorosamente de 15 cc de un enjuagatorio por 30 segundos y entonces a
expectorarlo, dos veces al dia despues de la limpieza bucal rutinaria.
El monitoreo de tejidos duros y blandos y los indices fuerón repetidos las semans
1,2 y 3.los indices fuerón tomados dentro de los +/- 3 dias del dia de monitoreo
programado.Los pacientes que se enrolarón primero solo fuerón evaluados las
semanas 1 y 2.
Todas las medidas de indice gingivales, de placa, de mucositis y de tinción fueron
analizados buscando tendencia de patrones.
Resultados
Al comienzo del tratamiento, los pacientes que tenian trasplantes de medula osea
y quimioterapia de inducción no mostrarón diferencias significativas entre los
grupos de control y los que usaban clorhexidina en ninguno de los indices de
medida.Los pacientes parecian aceptar todos los enjuagatorios, y el cumplimiento
con el regimen de enjuagatorios fue excelente.
Los datos fuerón analizados seriadamente durante el curso de la hospitalización
del paciente.Los pacientes originalmente fuerón seguidos por un periodo de 4
semans pero problemas logisticos tales como incomodidad del paciente y
complicaciones sistemicas solo nos permitieron un seguimiento de 3 semanas y ,
en algunos casos, de dos.
El indice gingival promedio para todos lo pacientes con trasplantes de medula osea
y quimioterapia de inducción fue similar durante la primera semana.Aquellos
pacientes que recibierón clorhexidina en ambos estratos mostrarón un
mejoramiento de los valores durante la segunda semana mientras que aquellos
que recibierón el enjuagatorio de control tuvierón una lenta declinación en el indice
gingival.(fig 1 y 2) Los valores del indice promedio de placa permanecierón
similares en ambos estratos tanto en pacientes que recibian clorhexidina asi como
en los pacientes control. La tendencia mas dramatica de vio en los valores del
indice de mucositis.Aunque los valores de la mucositis permanecierón similares en
el grupo de la clorhexidina y el grupo control que estaban bajo quimioterapia de
inducción, los pacientes que tenian trasplante de medula osea mostraron una
diferencia dramatica entre los grupos.Para la segunda semana cuando los
pacientes habian llegado a su punto mas bajo, el promedio de los valores de la
mucositis del grupo con clorhexidina fue cero, y los del grupo de control alcanzaron
un nivel de 2 (fig 5 y 6).La diferencia dramatica en los valores de la mucositis para
los pacientes que sufrieron trasplante de medula osea acelero la decision de
romper el codigo de aleatorización.Todos los pacientes que tenian trasplante de
medula osea fueron por lo tanto recomendados de que se enjuagaran con
clorhexidina.
Los valores del indice de tinción para tanto los pacientes con trasplante de medula
osea y los que estaban bajo quimioterapia de inducción permanecieron iguales en
los grupos de control y de clorhexidina..Ninguna diferencia cuantificable fue
observada en nigun estrato(fig 7 y 8)
Discusion
La clorhexidina es una de los agentes preventivos mas investigados en la
odontologia.La clorhexidina es una molecula cationica simetrica que consiste de
dos anillos de 4 clorofenol y dos grupos biguanidos conectados por una cadena
hexametileno central.Su propiedad cationica le da un rango de actividad contra
organismos gramnegativos y grampositivos, hongos, etc.Es absorvida hacia la
pared celular
de los microorganismos induciendo un incremento de la
permeabilidad de las membranas celulares.Tiene efectos bacteriostaticos en bajas
concentraciones y bactericidas a concentraciones mas altas.
Sus propiedades cationicas explica el porque se une a la hidroxiapatita, la placa, la
pelicula, las proteinas salivales y la mucosa oral.Se elimina una vez absorvida en
24 horas.Su efectividad se debe a sus efectos antimicrobianos y a su retención en
la cavidad oral.Reduce en un 85% a 90% el numero total de aerobios y anaerobios
inmediatamente despues de haber iniciado el tratamiento con el.Tiene efecto de
supresión in vitro contra la candida.
Su efecto colateral mas comun es la descoloración amarronada de los dientes, y la
interferencia en la degustación de las comidas.La descoloracion se podria deber a
la interacción entre los grupos anionicos de los colorantes alimenticios y los grupos
cationicos de la clorhexidina.Su uso a largo plazo no ha ocasionado efectos
colaterales sistemicos deletereos.
Se demostrado el beneficio de su efecto en infecciones orales en grupos de alto
riesgo.Otros estudios han demostrado su efecto sobre la mucositis oral en
pacientes que sufren de quimioterapia inmunosupresora.
Nuestro hallazgo indica que la quimioterapia inmunosupresora asociada a
inflamación de los tejidos blandos y ulceración, especialmente en los pacientes con
trasplante de la medula osea, puede ser reducida significativamente con el uso de
enjuagatorios profilacticos de clorhexidina.
Nuestros resultados concuerdan con los de Ferreti,aunque sus resultados con
pacientes que estan bajo quimioterapia de inducción no son definitivos, Mc Gaw
mostro que los niveles de mucositis en los pacientes que se enjuagaban con
clorhexidina fuerón menos severos 3 a 4 semanas luego de la inducción.
Los efectos de la clorhexidina sobre la mucositis observada en este estudio puede
ser entendida a la luz de los efectos estomatotoxicos directos e indirectos de la
quimioterapia inmunosupresora.Los pacientes que estaban bajo quimioterapia de
inducción en este estudio no fueron expuestos a agentes altamente
estomatotoxicos y de alli que no experimentaron niveles altos de mucositis.Por otra
parte los pacientes con trasplante de medula osea mostraron una diferencia
significativa entre el grupo que recibio la clorhexidina y el grupo control.Los efectos
beneficos de la clorhexidina reflejados por la reduccion de la severidad de la
mucositis es atribuible a una disminución de la infeccion secundaria o lesiones
estomatotoxicas directas.El intervalo de mucositis mas severas en el grupo de
control corresponde al punto mas bajo del conteo de globulos blancos.La
reducción tanto en la incidencia como en la severidad de la mucositis en pacientes
que se enjuagan con clorhexidina podria permitir a los pacientes con quimioterapia
inmunosupresora un menor tiempo de hospitalizacion y una mortalidad y
morbilidad menor.
Grado
Signos/sintomas
ninguno
mediano
Enrojecimiento de la mucosa con una
o dos ulceraciones pequeñas(<1cm) y
moletia minima
2 moderado
3 severo
Tabla II
Ulceraciones de la mucosa con una o
dos ulceraciones grandes (>1cm) y
molestia sustancial, el paciente puede
comer
Las ulceraciones de la mucosa son
multiples con molestias severas, el
paciente no puede comer
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