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MANEJO DEL PACIENTE BAJO
QUIMIO O RADIOTERAPIA
Docente Guía:
Dr. Pedro Solé.
Integrantes:
Sofía Mella
Anita Morgan
Mauricio Miranda
Sebastián Nazal
Andrés Paraud
Sebastián Ugarte
Javier Vidal
Andreina Vignolo
Marcelo Villavicencio
Santiago, 02 de Abril, 2002.
2
Indice
Pgs.


Introducción...................................................................................1
3
Introducción
Neoplasia se define etimológicamente como un crecimiento nuevo de tejido;
médicamente la neoplasia es un crecimiento que excede al normal sin finalidad y sin
detención. El cáncer es una neoplasia maligna que, a diferencia de las benignas, sus células
son indiferenciadas, invade tejidos vecinos o a distancia (metástasis).
Es importante hacer un correcto diagnóstico, ya que si tratamos una neoplasia
benigna como a un maligna, por ejemplo, con radioterapia, el tumor benigno podría
malignizarse.
La incidencia del cáncer ha aumentado notablemente a través de los años y es por
esto, que los odontólogos se han visto en la necesidad de informarse sobre como tratar
pacientes que serán, están, o fueron sometidos a terapias oncológicas. En una sociedad
litigiosa, los fracasos nos enseñan a prevenir complicaciones y diseñar estrategias que nos
permitan mejorar la calidad de vida.
Como alternativa de tratamiento para el cáncer se utilizan la cirugía, quimioterapia
y radioterapia, principalmente.
Cirugía
La cirugía es el método más empleado para aquellos tumores pequeños y
localizados en un lugar concreto. Para que sea completamente eficaz se precisa hacer una
biopsia excisional con margen de seguridad, según sea el tipo de tumor.
Si el cáncer se ha extendido a otras zonas, a través de la sangre o de la linfa, habrá
que realizar otros tratamientos, bien sean añadidos a la cirugía o únicos y distintos a ella.
Radioterapia
La radioterapia utiliza partículas de alta energía, similares a los rayos X, capaces de
penetrar al cuerpo. A través de una máquina, llamada acelerador lineal, se genera y dirigen
esas partículas hacia el lugar concreto donde se tengan que aplicar. Las demás zonas del
cuerpo se protegen para no recibir la radiación.
El radioterapeuta es quien lo administra y el patólogo es quien decide la zona exacta
donde suministrar los rayos. La zona exacta del tumor se habrá localizado a través de
pruebas diagnósticas como radiografías, biopsias, etc.
La radioterapia puede utilizarse como tratamiento único en aquellos casos en que los
tumores sean especialmente sensibles a la radiación y no haya señales de que se haya
extendido hacia ningún otro lugar.
Puede emplearse como tratamiento complementario a la cirugía, para aplicarlo
previamente a ésta, y disminuir así el tamaño del tumor y que sea más fácil su extirpación,
o después de la cirugía para “barrer” posibles células que hayan sobrado.
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El tratamiento conjunto de radioterapia y quimioterapia se utiliza también con frecuencia.
A veces, el empleo de quimioterapia antes de la radioterapia hace a las células cancerosas
más sensibles a la radiación. En otras ocasiones se emplea la radioterapia después de la
quimioterapia para asegurar la eliminación de todas las células cancerosas.
El paciente tendrá que ir, de forma ambulatoria, a la clínica u hospital donde le
administren la radioterapia. La duración de cada sesión son unos veinte minutos. El
enfermo estará solo en una sala aislada para que las radiaciones no se propaguen. Las zonas
donde se tiene que aplicar la radioterapia estarán marcadas y las demás se protegerán de la
radiación.
La radioterapia consiste en destruir las células interfiriendo con el material genético
que ellas contienen para la reproducción y mantenimiento. Las células más susceptibles son
aquellas de rápido recambio, es por esto, que las células neoplásicas son tan susceptibles a
este tratamiento. Pero el problema es que nosotros tenemos células que también se
renuevan constantemente, y son afectadas en diferentes grados, como las hematopoyéticas,
epiteliales y endoteliales. La mucosa oral es rápidamente afectada, como resultado de la
destrucción de la microvasculatura, mientras que las glándulas salivales y el hueso son
medianamente radiorresistentes. Cualquier neoplasia se puede destruir si la dosis de
radiación es la suficiente, pero lo que limita ésto, es la cantidad de radiación que los tejidos
circundantes pueden tolerar.
Algunos efectos secundarios son: inflamación e irritación de la zona, sensación de
quemadura (como quemadura de sol), sequedad en la piel, pesadez en la zona y cansancio.
EFECTOS DE LA RADIACIÓN SOBRE LA MUCOSA ORAL
A la semana o dos, se produce un eritema, que puede progresar a una mucositis
severa con o sin ulceración. Se produce dolor y disfagia, lo que dificulta la ingestión de
alimentos.
Las papilas gustativas se comprometen tempranamente porque también son
epiteliales, lo que hace perder el sentido del gusto, el cual vuelve gradualmente,
dependiendo de la cantidad y calidad de saliva que queda tras el tratamiento.
Los efectos a largo plazo son:
- Predisposición a daños debidos a una leve injuria, y una lenta cicatrización.
- El epitelio se adelgaza y se vuelve menos queratinizado.
- La submucosa se hace menos vascular mostrándose más pálida.
- Se produce fibrosis de la submucosa, lo que la hace menos flexible.
- Al menor trauma se crean ulceraciones que demoran semanas o meses en sanar, al
contrario de la normalidad, en que la boca es muy rápida para curarse. Éstas úlceras son
difíciles de diferenciar de las recurrentes debidas a una neoplasia.
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EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN LAS GLÁNDULAS SALIVALES
El epitelio glandular no sufre de
tanto recambio, por lo que es mas
“radiorresistente”, sin embargo, hay destrucción de su microvasculatura, lo que da como
resultado una atrofia, fibrosis, y degeneración.
Esto se manifiesta como xerostomía, y la severidad depende de si la glándula se encontraba
o no en el campo irradiado.
Los efectos de la xerostomía son devastadores, porque la saliva es la mejor protección de
los tejidos orales.
Ciertas condiciones aparecen debido a la falta de saliva y a los cambios químicos
de su composición. Por ejemplo, la caries puede destruir la dentición y predisponer al
paciente a tener infecciones severas en los maxilares. También se puede producir
periodontitis, disgeusia, disfonía y disfagia.
Tratamiento de la xerostomía
Luego de la radioterapia, hay una sensación crónica de boca seca. Existe la
posibilidad de usar saliva exógena, tomar sorbos de agua a lo largo del día, y usar sustitutos
de saliva (los que son vendidos en las farmacias sin receta médica, y contienen iones y
otros ingredientes como glicerina, para imitar la función lubricadora).
Desafortunadamente, la saliva artificial, no posee las proteínas protectoras con lo
que todavía se encuentra el riesgo de tener problemas inducidos por la xerostomía.
The Food and Drug Administration (FDA), aprobó el uso de pilocarpina para aliviar
los síntomas de la xerostomía en quienes padecen de cáncer en el área de cabeza y cuello.
Se trata de un fármaco colinérgico (parasimpático); es un agonista muscarínico que
estimula a las glándulas exocrinas (actúan principalmente en M3). La dosis recomendada
son 5mg., 3 veces al día. (1)
CARIES DENTAL
Pacientes que no han mostrado caries por años, pueden desarrollar grados variables
de desintegración después de la irradiación.
Las áreas cervicales son las más típicamente afectadas.
Esta condición aparece debido a la falta de saliva y a los cambios químicos de su
composición.
La influencia de la saliva protectora ha sido demostrada por la extensa destrucción
dental encontrada en animales sujetos a ligamiento o remoción de glándulas salivales y en
pacientes con xerostomía causada por drogas. (2)
Los efectos producidos en el diente por la radiación dependen de los cambios
salivales y ocurre cuando las glándulas son incluidas en el campo de tratamiento, aunque la
radiación no sea directa a los dientes.
La irradiación directa de los dientes puede alterar los componentes orgánicos o
inorgánicos de alguna manera, haciéndolos más susceptibles a la descalcificación, pero esto
no ha sido demostrado claramente.
Se han reportado remineralizaciones de esmalte por substitutos salivales. (2)
(1)
Petterson Ellis Hupp Tucker, Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery, Editorial Mosby, 3ª Edición; Cap.39
(2)
Silverman, Oral Cancer, American Cancer Society 1998, 4ª Edición; Cap. 7.
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EFECTO DE LA RADIACIÓN EN EL HUESO
La secuela más complicada acá es la osteorradionecrosis, que consiste en una
desvitalización del hueso debido a que un efecto de la radiación ionizante es producir una
hiperplasia del subendotelio de los vasos medianos con lo que la reacción vascular normal
frente a una infección se encuentra disminuida o ausente de acuerdo con la dosis y la
respuesta individual del paciente. El hueso es incapaz de autorrepararse, y no ocurre el
continuo remodelamiento normal, pudiendo llegar a ser irreversible. La mandíbula es más
densa y tiene menos vasculatura que el maxilar superior, lo que la hace más susceptible a
verse afectada por esto.
Los principales factores desencadenantes de la osteorradionecrosis son: las
infecciones, las cuales podrían conducir a una osteomielitis y ésta, a su vez, a una
osteorradionecrosis; el traumatismo, ya que, al principio el hueso es dañado por la
absorción de energía (ionización), pero después pueden provocarse fracturas patológicas
dentro del uso normal del hueso irradiado si éste se ha vuelto osteoporoso o
desmineralizado; la proximidad del tumor con el hueso, la íntima proximidad del hueso
con la ubicación del tumor y la dosis de radiación, aumenta la probabilidad de necrosis
ósea después de la terapia radiante.
Afortunadamente en algunos casos los fragmentos de hueso desvitalizado se
secuestran y la lesión sana espontáneamente.
A veces cuando la osteorradionecrosis es progresiva, el paciente puede llegar a tener
un dolor insoportable o una fractura y requerir una resección de la mandíbula, parcial o
total.
La prevención con terapia antibiótica y con oxigeno hiperbárico puede ser efectiva
pero aún resulta incierta. La incidencia de osteorradionecrosis varía dependiendo de la
agresividad de la radioterapia y del tiempo.
El riesgo de desarrollar osteorradinecrois espontánea resulta impredecible pero está
relacionado con la dosis de radiación repartida y con el volumen de hueso. El riesgo
aumenta en pacientes dentados y aún más si el diente en el campo de tratamiento, es
removido después de la terapia. Modelos animales para estudiar el efecto de la radiación
ionizante en la mandíbula, demuestran cambios similares a los ocurridos en humanos:
médula avascular, degeneración grasa, alargamiento de las lagunas, microfracturas y
reducción de osteocitos, osteoblastos y osteoclastos. (3)
Estudios en la universidad de California (3)
Para estudiar los factores que influían en el desarrollo de osteorradionecrosis, 100
pacientes fueron irradiados por cáncer de cabeza y cuello
Al tiempo del diagnóstico, 78 eran dentados y 22 edéntulos.
Todos los pacientes recibieron radioterapia con megavoltaje externo y/o radio
intersticial o implantes de iridio.
El maxilar y la mandíbula estuvieron entre los campos de radiación. Especial
cuidado se debió tomar para calcular la dosis de hueso como también la dosis de tumor.
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La dosis de radioterapia externa estaba en el rango de 5000 a 7500 rad, repartidos en
180 rad por fracción, 5 fracciones diarias por semana, la dosis total de radiación incluía la
dosis para la radiación externa y por él implante de iridio.
Se desarrollo osteorradionecrosis en 22 de los 100 pacientes. Un mayor porcentaje
de pacientes dentados desarrollaron osteorradionecrosis, que de pacientes desdentados.
Solo un desdentado desarrollo necrosis en la mandíbula. No hubo correlación entre el
tamaño del tumor y la incidencia de osteorradionecrosis.
39 de los 100 pacientes recibieron una alta dosis de radiación al hueso y al tumor.
La incidencia de osteorradionecrosis parece estar directamente relacionada con la dosis de
radiación en el hueso.
De los pacientes que recibieron más de 7500 rad en el hueso, la osteorradionecrosis
se desarrolló en 85 % de los pacientes dentados y en un 50% de los edéntulos.
Nueve de los pacientes que recibieron menos de 6500 rad desarrollaron
osteorradionecrosis.
Todos los pacientes fueron observados por 6 meses. El tiempo en el que se les
desarrolló la osteorradionecrosis fue variable.
En 15 de los 22 casos esto ocurrió más de un año después de que el tratamiento se
terminó. En los pacientes edéntulos esto apareció entre 1 a 18 meses (promedio 10 meses)
después del tratamiento; en el grupo de los dentados esto apareció entre 6 a 72 meses
después del tratamiento.
El riesgo de tener osteorradionecrosis fue significativamente mayor en pacientes a
los cuales se les extrajeron los dientes después de la terapia de radiación con respecto a
aquellos con extracciones antes de la radiación o que aquellos que no se extrajeron los
dientes.
De los 14 pacientes dentados que tuvieron extracciones y que desarrollaron
osteorradionecrosis, la necrosis fue asociada con los sitios de la extracción dental en solo 9
casos y fue aparentemente espontánea en los remanentes.
OTROS EFECTOS DE LA RADIACIÓN
Se produce una alteración de la flora, con sobrepoblación de bacterias anaeróbicas y
hongos (como Cándida albicans). Pero no se sabe del todo, si se debe a un efecto propio de
la radiación o si es por culpa de la xerostomía.
Se requerirá del uso de antifúngicos como nistatina, y enjuagues como clorhexidina al 0.1%
(ésta posee in vitro, un efecto potente como antibacteriano y antifúngico, y se ha visto que
su uso durante el curso de la radiación disminuye importantemente la prevalencia y los
síntomas asociados, a la mucositis inducida por radiación). (4)
Clínicamente, los signos pueden ser confundidos con radiación de la mucosa o con
otra infección.
La candidiasis es usualmente dolorosa.
El manejo 1º es con el uso de drogas antifúngicas. La administración sistémica de
200mg de Ketoconazol diarios con la comida o Fluconazol 100 mg diarios son efectivos.
La duración del tratamiento, depende del control de los signos y recurrencias.
La administración tópica, supone el uso de Nistatina o Clotrimazol en tabletas
disueltas en la boca o el uso de anfotericina B.
Pero el dolor de la mucositis y la sequedad que los pacientes experimentan,
dificultan la disolución de tabletas tópicas.
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Otra alternativa de tratamiento, son las suspensiones, pero a menudo este
tratamiento no es tan efectivo como las tabletas.
El control de este hongo, es a menudo usado en combinación.
Enjuagatorios antisépticos similares a aquellos usados para el control de la caries
podrían ser útiles si son tolerados. Además analgésicos tópicos (lidocaína viscosa) o
sistémicos se necesitarían.(5)
(3)
Silverman, Oral Cancer, American Cancer Society 1998, 4ª Edición; Cap. 7.
(4)
Petterson Ellis Hupp Tucker, Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery, Editorial Mosby, 3ª Edición; Cap.39
(5)
www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM 21 292.htm
MANEJO DEL PACIENTE CON RADIOTERAPIA
1) ANTES DE LA RADIOTERAPIA
a)- Evaluación de la dentición
Se ha visto que los pacientes que sufren osteorradionecrosis han tenido en la mayoría de
los casos, dientes residuales, en mal estado, por lo que el odontólogo debe preguntarse si
es necesario extraerlos. Para ésto hay que tomar en cuenta muchos factores. :
- Condición de los dientes residuales → Todos los dientes con dudoso o mal
pronóstico, debieran ser extraídos antes de la radioterapia.(6)
- Extracciones pre-radiación En general es importante hacerlo con los principios de
una exodoncia atraumática.
La radioterapia inhibe la remodelación normal, y si quedan partes filosas, habrá
ulceración con exposición ósea. Por ésto, deben usarse limas para suavizar los bordes, junto
con una irrigación abundante.
- Los dientes impactados deben ser extraídos.
- Los dientes incluidos no deben eliminarse porque requieren mayor tiempo de
cicatrización y retrasarían demasiado la radioterapia.
- Remoción del tercer molar impactado antes de la terapia:
Si el molar está parcialmente erupcionado, es prudente extraerlo para evitar una
pericoronaritis o una infección pericoronal. Si el molar está totalmente incluido, es más
expedito dejarlo en su lugar que extraerlo y esperar a que se recupere.
*Si la herida tarda en sanar, la radioterapia tendrá que atrasarse, y si la terapia es igual
llevada a cabo, tomará meses o años en hacerlo.
- Preocupación del paciente → El estado actual de la dentición y periodonto del paciente es
una buena pista para conocer el cuidado que tuvo éste en el pasado. Quienes han tenido una
buena higiene y salud oral, podrían conservar el máximo posible de sus piezas. Pero,
aquellos negados a este cuidado, se preocuparán aún menos, debido al dolor, lo que, junto
con la xerostomía impedirán una buena higiene oral.
- Inicio de la radioterapia → Si el radioterapeuta siente que la radioterapia debe comenzar
inmediatamente, no habrá oportunidad de extraer los dientes, debido al problema de la mala
cicatrización. En este caso el dentista debe optar por mantener la dentadura, pero trabajar
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en constante cuidado con el paciente durante su terapia y después de ella, para mantener la
salud oral.
- Localización de la irradiación → Mientras más comprometidos estén las glándulas y el
hueso, mayor será el problema en cuanto a xerostomía y compromiso vascular. Para saber
ésto el dentista deberá tener una interconsulta con el radioterapeuta sobre las zonas
precisas que serán comprometidas. La mezcla de xerostomía mas compromiso óseo son la
causa del problema. Quienes recibirán radiación sobre gran parte de las glándulas salivales
y sobre una porción del hueso, deberán considerar la extracción pre-irradiación.
Frecuentemente, el radioterapeuta atrasa su terapia para 1 - 2. semanas después si el
dentista lo considera necesario.(6)
- Dosis de radiación → A mayor dosis, mayores son los daños tisulares. Nuevamente
deberá hacerse una interconsulta para que el dentista se entere de esta situación.
Generalmente, las dosis no son máximas, lo que hace al dentista ser más
conservador.
El 90% de los tumores malignos tratados con radioterapia son los carcinomas de
células escamosas de la cavidad oral. Desafortunadamente, requieren una gran dosis de
radiación (mayor que 6000 rads →60Gy). (6)
Otros, como el linfoma, requieren de menos, con lo que la cavidad oral se verá menos
afectada.
Cuando el total de la dosis está por debajo de los 5000 rads (50 Gy) los efectos
adversos como xerostomía y osteorradionecrosis serán menores. (6)
b)- Preparación de la dentición para la radioterapia
Debiera hacerse una profilaxis y una fluoración tópica antes de la terapia, así como dar
instrucciones de higiene, y demostrarlas. Prescribir al paciente flúor tópico en gel por 5
minutos diariamente. (7)
c)- El tabaco y alcohol deben dejarse porque son irritantes para la mucosa.
d)- Si hay infección por cándida, la nistatina y clotrimazol tópicos deben ser aplicados. La
idea es prevenir cualquier infección que pueda llevar a una septicemia que podría llegar a
ser fatal. (6)
e)- Identificar y tratar lesiones preexistentes, estabilizar o eliminar potenciales sitios de
infección.
f)- Retirar bandas ortodóncicas que se encuentren en el campo de radiación.(7)
g)- En general evitar cualquier traumatismo que provoque solución de continuidad entre la
mucosa y el hueso.
h)- Evaluar el uso de aparatos para el confort y ajuste de prótesis. Las prótesis metálicas
deben ser retiradas porque además de provocar lesiones tienen un efecto acumulativo de las
radiaciones. Incentivar al paciente a masticar chicle sin azúcar y de preferencia con flúor.(8)
i)- Eliminación de cálculos y pulido dentario. En casos de urgencia se puede usar HBO.
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*Intervalo entre las extracciones pre-radiación y el inicio de la radioterapia: no existe un
tiempo categórico que las separe, pero sí hacerlo a conciencia. Es obvio, que para el cáncer
mismo, lo mejor es empezar lo antes posible con la radioterapia, pero lo ideal es hacerlo
cuando los tejidos blandos se han recuperado lo suficiente. Tradicionalmente, son 7 – 14
días los necesarios.(6)
Algunos se guían según cómo se ve clínicamente la reepitelización, sin embargo, se
cree mejor esperar 3 semanas, porque así se asegura una buena cicatrización.(6)
La radioterapia tendrá que esperar si ocurre una dehiscencia. En este caso, se debe
procurar un cuidado diario de la herida con irrigación y terapia antibiótica postoperativa.
2) DURANTE LA RADIACIÓN
a)-Monitorear la higiene oralDurante la terapia, el paciente debe enjuagarse 10 veces al
día con enjuagues salinos. También con clorhexidina 2 veces al día, para minimizar los
niveles de bacterias y hongos, siendo controlado por su dentista todas las semanas. (7)
b)-Monitorear el trismus chequear el dolor o debilidad de los músculos masticatorios, y
enseñar ejercicios para que los músculos se estiren (abrir y cerrar la boca 20 veces lo más
rápido posible sin que duela, 3 veces al día. También presionar el centro de la mandíbula y
luego abrir la boca) Se debe monitorear la capacidad para abrir la boca, debido a que la
radiación causa una fibrosis progresiva en los músculos masticatorios (trismus).(7)
c)-Mantener un buen estado nutricional y evitar alimentos irritantes de los tejidos blandos y
destructivos de los dientes. Suprimir al máximo los hidratos de carbono de la dieta. Todos
deben ser pesados semanalmente para controlar que la ingesta nutricional esté siendo
adecuada. Lo que sucede es que la mucositis y la xerostomía hacen que el comer sea
incómodo. Pero el problema es que al no comer, la sanación de tejidos se ve comprometida
, y se produce una sensación de malestar generalizado. En los peores casos, se debe
alimentar el paciente por vía nasogástrica.
d) Tratar infecciones (8)
e) Si el paciente se presenta con dolor por una pulpitis aguda lo mejor es realizar un
tratamiento endodóntico acompañado de profilaxis con antibióticos, 2 gr de clindamicina o
lincomicina, (lincosaminas), 30 minutos a 1 hora antes. Son recomendados éstos más que
otros como, la penicilina debido a su mayor disponibilidad en el hueso.
f) Realizar fluoraciones tópicas diarias, uso de flúor gel en cubetas.
(6)
Petterson Ellis Hupp Tucker, Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery, Editorial Mosby, 3ª Edición; Cap.39
(7)
http://www.nohic.nidcr.nih.gov/campaign/dnt_guid.htm#radiation
(8)
http://www.nohic.nidcr.nih.gov/campaign/onc_fact.htm
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3) DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA.
a) Profilaxis cada 4 –8 semanas durante 6 meses después del tratamiento. Reforzar la
importancia de la higiene. (8) Después de la radiación el paciente debe ir al dentista cada 3 –
4 meses, para hacer una profilaxis y recibir barnices de flúor. El paciente debe estar
acostumbrado a recibir flúor, y debiera hacerlo él por su cuenta diariamente ( 1%, por 5
min.). Esto disminuye la incidencia de caries. (6)
b) Dieta sin hidratos de carbono.
c) Dientes cariados  Los dientes cariados deben ser tratados inmediatamente para evitar
la progresión de la enfermedad. Lo más indicado es el uso de amalgama y composites.
Las coronas no están recomendadas porque una caries secundaria sería difícil de detectar.
Se debe reforzar la higiene bucal, incluyendo la aplicación de flúor. Pacientes con
xerostomía deberán aplicarse flúor gel de por vida, lubricantes artificiales (sustitutos de la
saliva), prescribir sialogogos como la pilocarpina.
Si se produce una necrosis pulpar, debe intervenirse con un tratamiento de conducto
(endodoncia) junto con antibióticos sistémicos. Es frecuente que un tratamiento de
conducto sea dificultoso debido a la esclerosis pulpar progresiva que produce la
radioterapia en la cámara pulpar. En estos casos se amputa el diente sobre la gíngiva y se
deja incluido.
d) Extracciones después de la radioterapia  El que se puedan extraer o no los dientes
después de la radioterapia, es algo controversial, y lo más importante es el cómo .
Una exodoncia después de una radioterapia es lo menos deseado de hacerse porque su
resolución es incierta, sobre todo desde los dos meses a dos años después. En todo caso, si
se deben hacer, hay que hacerlas.
Se recomienda la participación de un dentista y un cirujano máxilofacial en estas
extracciones.
El odontólogo puede hacer una simple extracción sin suturas o una cirugía con
alveoloplastía y suturas. Las dos técnicas pueden llevar a los mismos resultados, con una
cierta probabilidad de incidencia de osteorradionecrosis.
Está recomendado el uso de antibióticos.
Otra técnica es el uso de oxígeno hiperbárico antes y después de la extracción. Esto
consiste en administrar oxígeno por presión al paciente, lo que aumenta la oxigenación de
los tejidos que se encuentran con hipoxia Al comparar ésto con una profilaxis antibiótica
(lincosaminas) antes de la extracción, hay mucha menos incidencia de ORN al usar oxígeno
( 5.4% , comparado con 30%) (6)
La oxigenación hiperbárica (HBO) consiste en la inhalación de Oxígeno a altas dosis,
(saturación que se acerca al 100 %), por períodos cortos y bajo presión dentro de una
cámara completamente presurizada (por encima de 1.5 Atmósferas), hermética. Este
tratamiento está indicado para una serie de enfermedades bien determinadas.(9)
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Los efectos físicos, fisiológicos y bioquímicos obtenidos mediante esta terapia, son
debidos a la saturación de oxígeno a altas presiones; la cámara hiperbárica es sólo el medio
que se emplea para otorgar esa presión, ya que de cualquier otra manera no se podría lograr.
La cámara puede ser monoplaza (para una persona) o multiplaza (para varias personas a las
que se les administra el oxigeno con mascarillas). (9)
Efectos: (9)
Los principales efectos de la oxigenación hiperbárica son:
-
HIPEROXIGENACION: Las altas presiones con oxigeno saturan la sangre del
paciente. Esta alta dosis de saturación ayuda a la regeneración de los tejidos dañados
por enfermedades que puedan causar insuficiencia de oxigenación en determinados
órganos del cuerpo, como aquellas que causan mala circulación, como la Diabetes, o
por daños en vasos sanguíneos. Los tejidos en proceso de regeneración o cicatrización
requieren de oxigeno para hacerlo, con una mala oxigenación el proceso se retarda o
imposibilita. Con la hiperoxigenación se mejora en gran medida el problema de falta de
oxígeno. La respuesta dependerá de la dosis y de la duración de las sesiones.
-
NEOVASCULARIZACION (regeneración y creación de nuevos vasos sanguíneos): La
hiperoxigenación incrementa el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (capilares) y la
regeneración de los existentes. Los capilares entregan al organismo oxigeno y
nutrientes, fundamental en los procesos de cicatrización y reparación de tejidos.
-
OSTEOGENESIS (regeneración de huesos): Debido a la hiperoxigenación, las células
obtienen todo el oxigeno que requieren para la remodelación de los huesos.
-
ANTIMICROBIANO (eliminación de microbios causantes de infecciones): La
hiperoxigenación suministra a los glóbulos blancos el oxigeno que necesitan para
defender al organismo de bacterias. Igualmente hace más efectivo el funcionamiento de
algunos antibióticos que requieren de altos niveles de oxigeno en los tejidos. El oxígeno
en si mismo es capaz de destruir directamente algunas bacterias, fundamentalmente las
anaerobios. De tal forma que actúa en sinergismo, con el sistema inmunológico del
individuo.
Mecanismo de acción
- Desplaza otros gases  ayuda en accidentes de descompresión, síndrome de
sobreexpansión pulmonar, embolias con aire; al disminuir el tamaño de una burbuja
que se encuentre en un vaso, ésta va a seguir circulando, mientras se sigue
reabsorbiendo el gas.
- Crea un marcado aumento en la Presión Parcial de Oxígeno en la circulación
arterial (paO2), pero poca alteración en la Presión Parcial de Oxígeno de la
circulación venosa (pvO2).
- Eleva el Oxígeno en los tejidos por tiempo prolongado después de la exposición
en HBO.
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- Incrementa la tensión de Oxigeno en hueso, orina y fluido corporal total. Ley de
Henry ”manteniendo la temperatura constante, si se pone un gas en contacto con
un líquido, el gas tiende a disolverse en ese líquido dependiendo de la presión
ejercida sobre ambos, del tiempo que estén en contacto y de la constante de
disolución del gas en el líquido”. Cuando administramos oxigeno hiperbárico
estamos aumentando la disolución del oxigeno en la sangre por lo que llega a los
tejidos en una concentración mucho mayor a lo normal, facilitando su oxigenación.
- Regulariza la deposición del colágeno hay mayor síntesis de colágeno y mayor
cantidad de células.
- Incrementa la actividad de las células óseas.
- Aumenta la actividad de los mecanismos inmunitarios.
Indicaciones:
La oxigenación hiperbárica (HBO) es actualmente la terapia primaria para la
enfermedad por Descompresión, Embolismo Gaseoso, Intoxicación con monóxido de
carbono y solventes orgánicos, Gangrena Gaseosa y lesión grave de los tejidos por
quemaduras, heridas y traumatismos.
Cuando sea precisa la extracción de una pieza dentaria en un área que ha sido
irradiada, es recomendable aplicar 20 sesiones de HBO (Una vez al día durante 5 a 6 días
por semana). En el postoperatorio se aplican 10 sesiones de HBO diarias. Se deben
administrar antibióticos apropiados durante y después de la intervención.
Contraindicaciones
Absolutas:
- La administración concurrente de doxorrubicina, bleomicina y cisplatino.
- El neumotórax no tratado es una contraindicación absoluta al tratamiento en cámara
monoplaza, porque el volumen de aire intrapleural se puede duplicar o triplicar con la
descompresión (siguiendo la ley de Boyle  presión y volumen son inversamente
proporcional a temperatura constante) al acercarse a la presión atmosférica normal. En
la cámara multiplaza, se puede tratar el neumotórax dentro de la misma si es necesario.
Relativas:
Las contraindicaciones relativas son un antecedente de neumotórax espontáneo, que
obliga a estar preparados para tratar las posibles complicaciones:
- Cualquier lesión pulmonar (Neumonía, enfermedad pulmonar restrictiva y neumonitis
por inhalación grave) puede aumentar la posibilidad de atrapar aire, pero es raro porque
luego de administrar el oxigeno, se realiza una descompresión lenta.
- En el enfisema grave con intoxicación por CO2, la corrección de la hipoxia puede
producir depresión respiratoria con aumento del CO2, lo que disminuye el umbral de
convulsiones por HBO.
- Las infecciones del tracto respiratorio superior pueden impedir que el paciente iguale la
presión en los oídos y senos paranasales, por lo que se deben administrar
descongestionantes.
- La fiebre puede predisponer a convulsiones por oxígeno, por lo que se debe bajar la
temperatura antes de administrar el HBO.
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-
-
En la esferocitosis congénita los hematíes son frágiles y la PO2 elevada puede producir
hemólisis grave.
En mujeres embarazadas no parece haber problemas si se emplea un tratamiento
limitado con HBO para tratar situaciones de emergencia, como la intoxicación por
monóxido de carbono.
Se cree que el HBO puede potenciar los efectos citotóxicos de la mitomicina C, hay
datos sobre la predisposición que supone la mitomicina C respecto a la toxicidad
pulmonar por oxígeno a 1 atm, por eso en pacientes que reciben quimioterapia o en
aquellos que hayan recibido bleomicina o mitomicina C, administrar con precaución.
Efectos adversos
-
-
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Pueden aparecer convulsiones por O2 (incidencia 1,3/10.000 tratamientos), en especial
cuando el tratamiento se administra a más de 2 atm.
Puede producirse toxicidad pulmonar por O2 (dolor retroesternal, tos) con exposiciones
continuas al HBO a 2 atm durante más de 6 h, pero sólo aparecen cuando no se siguen
los protocolos establecidos.
Algunos pacientes presentan parestesias del cuarto dedo y el quinto (distribución
cubital) después de 20 a 30 sesiones de tratamiento, que desaparecen en 4 a 6 semanas
después de haber terminado el tratamiento. La causa es desconocida.
Puede aparecer una otitis serosa por la terapia diaria con HBO, pero suele ser leve y
sólo necesita tratamiento con descongestionantes.
Uno de los efectos adversos más frecuentes es el cambio del poder de refracción del
cristalino. La miopía tiende a empeorar, sobre todo en personas de edad avanzada. El
estado de refracción original se recupera en 4 a 6 semanas después del tratamiento. Sin
embargo, la agudeza visual puede no volver al nivel previo al tratamiento en pacientes
con cataratas.
e) Realización de ortopantomografía cada 6 meses durante los dos primeros años tras la
radiación y cada doce meses posteriormente, lo que ayuda al diagnóstico precoz de ORN
f) Manejo de pacientes que han desarrollado una osteorradionecrosis La mayoría de
problemas en las mucosa y de osteorradionecrosis son producidas en la mandíbula,
especialmente en aquellas que han recibido mas de 6500 rads, y no ocurre generalmente en
aquellas que han recibido menos de 4800 rads. Se produce un gran dolor. (6)
La irrigación podría ser una posibilidad para eliminar restos necróticos.
Los antibióticos no son imprescindibles debido a que la ORN no es una infección, pero
igual son indicados en algunos casos porque se trata de una herida hipóxica. Esto también
es discutible porque si una zona no recibe sangre, tampoco recibirá el antibiótico por el
torrente sanguíneo. Por ésto, se prefiere simplemente indicarlos cuando se produce una
infección secundaria aguda para que eviten el esparcimiento de ésta. (6)
Cualquier secuestro suelto es removido pero no se realizan intentos por cerrar tejidos
blandos sobre el hueso expuesto. La mayoría de las heridas más pequeñas de 1 cm. sanan,
pero esto puede tomar semanas o meses.
En heridas que no sanan nunca o en extensas ORN, una cirugía sería lo conveniente, para
extraer el hueso expuesto y un margen de hueso no expuesto, terminando con una sutura de
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los tejidos blandos. Esto, por lo general tiene buenos resultados, y mejor aún, si se utiliza
además, oxígeno hiperbárico. La reconstrucción con injertos óseos también puede ser
exitosa, además, este hueso posee su propio aporte sanguíneo y entonces es menos
dependiente de lo que sucede localmente en el tejido donde se incorporará y será mejor
para sanar.
g)
Vigilar el trismus, desmineralización y caries. (7)
h) Uso de prótesis en desdentados post-irradiados Los pacientes desdentados antes de la
terapia se manejan bien con prótesis bien construidas, pero quienes han quedado sin dientes
justo después de la radioterapia muestran problemas, con úlceras de las mucosas y
osteorradionecrosis.
El remodelamiento normal no se efectúa si queda la más mínima irregularidad después
de la extracción. Estas irregularidades mínimas, si se tocan con prótesis, causan
ulceraciones. Algunos recomiendan usar acondicionadores de tejido bajo las prótesis, pero
en realidad ésto no evita el daño.
La fabricación de prótesis para desdentados anteriores a la radiación, debería posponerse
para 6 meses después del término de la radiación. Si era un paciente portador de prótesis
antes de la terapia será necesario construir una nueva si es que hubo una alteración de los
tejidos subyacentes.
Los pacientes que se extrajeron piezas justo antes o después de la radiación, deben
esperar al menos un año para la construcción de las suyas.
Quienes pueden aguantar vivir sin prótesis, deben ser advertidos de que lo mejor es que
así sea, especialmente en el maxilar inferior, donde es más probable el daño a las mucosas.
Cuando las prótesis son construidas, el dentista debe procurar que la base y la mesa
oclusal estén diseñadas de modo que las fuerzas estén distribuidas en la zona de crestas
alveolares y que no existan fuerzas laterales.
i)Uso de implantes en pacientes irradiados  Muchos de quienes han sufrido neoplasias
malignas, han pasado por operaciones que los han desfigurado impidiendo que una
anatomía normal pueda recibir una prótesis (pueden no tener, por ejemplo, vestíbulo
suficiente para soportar los flancos de una prótesis, pueden padecer de una remoción de
una porción lingual, pueden tener problemas en los tejidos blandos, el hueso puede no ser
capaz de soportar una prótesis debido a una forma inadecuada, pueden tener adelgazados o
falta de flexibilidad de los tejidos blandos, o puede que estos no estén bien adheridos al
hueso subyacente, etc.) Todo esto haría que el uso de una prótesis sea mas bien un desafío,
lo cual es preferible no probar, sino, que escoger la posibilidad de un implante.
El resultado de los implantes en tejidos irradiados no es tan satisfactorio como en los
sanos, sin embargo, el beneficio para estas personas es muy grande debido a la
funcionalidad y estética dentaria devueltas. Éstos son pacientes apenados debido a su
condición, sin una anatomía normal, a veces desfigurados, con sensación de sequedad
bucal, disfagia, y disgeusia que les impide masticar comida dura como en el pasado.
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Como en realidad no se sabe cuál será la reacción de los tejidos blandos y duros,
hay que tomar en cuenta varias cosas: tipo de radiación, dosis, sitios, tiempo transcurrido
desde el tratamiento, la protección que se le dio al hueso durante el tratamiento,
condiciones fisiológicas del paciente (edad, sexo, características genéticas, si es fumador o
no, y otras condiciones sistémicas).
Otro factor importante es saber si los implantes se pondrán sobre hueso irradiado o
sobre injertos de hueso.
Debe hacerse una interconsulta con el radioterapeuta sobre la cantidad de radiación
recibida, debido a que se ha observado que la cantidad está relacionada directamente con la
retención del implante. Si es menos de 4500 rads ( 45 Gy), los implantes deben ser puestos
con cuidado; y si se excede de esta cantidad, se debe tomar en cuenta la posibilidad de usar
oxígeno hiperbárico pre y postoperatorio. (6)
El tiempo necesario para que él implante se osteointegre, será mayor de lo normal
debido a la baja de metabolismo alcanzada por el hueso. Esto significa que es mejor dejar
pasar 6 meses mas de lo normal, antes de que reciba cargas.
Hay que poner mucha atención en la higiene oral porque cualquier infección que se
produzca no será tan bien contrarrestada como en un tejido no irradiado.
j) Se están utilizando con éxito ciertas terapias como la aplicación de láser infrarrojo,
liberador de sustancias vasoactivas que favorecen la revascularización de zonas
hipóxicas.
k) Si la situación se agrava está indicada la resección total de la porción afectada.
Aproximadamente luego de dos años postoperatorio se puede hacer la reconstrucción de la
mandíbula, para tener seguridad de la sobrevida del paciente. El tratamiento recomendado a
seguir hasta esta instancia, es colocar una placa (de titanio o aleaciones biocompatibles)
para dar continuidad a la mandíbula y conservar lo mejor posible la forma de la cara del
paciente. (**)
(6) Petterson Ellis Hupp Tucker, Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery, Editorial Mosby, 3ª Edición; Cap.39
(7) http://www.nohic.nidcr.nih.gov/campaign/dnt_guid.htm#radiation
(9) http://www.geocities.com/cchiperb/
(**) Dr. Marx R. http://www.miami.edu/UMH/
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Quimioterapia
La quimioterapia consiste en el empleo de medicinas para tratar el cáncer. Son
medicamentos cuya función es eliminar, dañar o retrasar el crecimiento de las células
cancerosas.
El principal problema que produce este tratamiento viene derivado de que las células
cancerosas no son agentes o cuerpos extraños al organismo sino que son parecidas a las
células que las rodean. Esto hace que los fármacos, que actúan sobre todo contra las células
del cáncer, tengan también efectos sobre las células normales. La quimioterapia actúa sobre
las células que se dividen con gran rapidez, que es lo que suelen hacer las cancerosas. Pero
también existen otras células, que no son cancerosas y que también se dividen de forma
rápida como son los epitelios del tejido gastrointestinal (incluyendo la boca) y las células de
la médula ósea que serán los más afectados.
Algunos medicamentos quimioterápicos actúan interrumpiendo la fase donde la célula
cancerosa se divide y esto hace que el tiempo de crecimiento sea mayor y que la célula
muera.
Otros medicamentos intervienen en todas las fases de la célula. Como las células
cancerosas son más frágiles que las normales, resultan más afectadas que ellas, por lo que
la acción de los medicamentos recae sobre todo en ellas.
Otros fármacos cambian las condiciones del organismo para que les sean
desfavorables a esas células. Éste sería el caso de las hormonas que pueden bloquear la
acción de determinadas sustancias y con ello no favorecer el crecimiento de las células
malignas.
En los últimos años, se están empleando combinaciones de quimioterápicos porque se
ha comprobado que su acción conjunta es más eficaz para destruir el cáncer.
Se suelen combinar medicamentos anticancerígenos con modos de acción distintos y
capacidad para producir efectos diferentes. Estas combinaciones pretenden ser más eficaces
sobre las células cancerosas y menos dañinas para las células normales.
Los medicamentos quimioterápicos pueden administrarse de diferentes formas: a
través de un comprimido por vía oral; mediante un suero o inyección intravenosa; por
inyección intramuscular o mediante una inyección a través de una punción en la médula
ósea.
Algunos de estos fármacos son:
-Ciclofosfamidas
-Metrotexato
-Fluoracilo
-Adriamicina
-Taxol
-Carboplatino
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-Docetaxel
-Topotecan
-Irinotecan
-Vinorelbina
-Mitomicina
-Prednisona
Algunos efectos secundarios son: vómitos, nauseas, caída del cabello, llagas en la boca,
cansancio, anemia, riesgo de infección, cambios en el ciclo menstrual y hematomas.
EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA EN LA MUCOSA ORAL
Muchos fármacos quimioterapéuticos reducen el recambio normal del epitelio oral,
lo que se traduce en un adelgazamiento atrófico manifestado con mucho dolor, eritema, y
úlceras. Las ulceraciones orales pueden deberse a; directa citotoxicidad celular de los
agentes quimioterápicos, susceptibilidad aumentada a microorganismos, neutropenia,
trauma o combinaciones de estos factores.
Las más afectadas son las mucosas no adheridas, respetándose casi siempre al tejido
gingival. Los cambios son visibles dentro de una semana desde la administración del
fármaco y sus efectos son generalmente autolimitados y se produce una cura espontánea en
2-3 semanas después de terminar con el tratamiento. (6)
EFECTOS EN LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS.
Se produce una mielosupresión, manifestada con leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia, y anemia. En 2 semanas, los leucocitos disminuyen a un nivel
extremadamente bajo.
En la cavidad bucal se produce gingivitis marginal, pueden haber infecciones leves
y sangramiento gingival. Si la neutropenia es severa y prolongada, la infección será más
severa. El aumento del riesgo de infección es particularmente importante y pueden tener
serias consecuencia, la cavidad oral puede ser sitio de infección de virus, hongos y bacteria
patógenas adquiridas. La reactivación de la familia del herpes, así como el herpes simple I
y el varicela zóster pueden causar significativos rompimientos de la mucosa, dolor,
hemorragia y pueden aumentar el riesgo a infecciones secundarias.
La trombocitopenia puede ser marcada y producir un sangramiento espontáneo, o
comúnmente inducido por el cepillado o un acto de higiene.
La recuperación de la mielosupresión se produce 3 semanas después de terminar la
quimioterapia..
Es importante saber el tipo de neoplasia que se está tratando, porque según eso, el tipo de
agente quimioterapéutico que se está usando.
19
Muchas neoplasias hematológicas, como la leucemia, son tratadas con agentes que
provocan muchas alteraciones en la función y el número de los elementos de la médula
ósea. En cambio, otros tumores no hematológicos, pueden no involucrar problemas como
una aplasia severa medular.
EFECTOS EN LA MICROBIOLOGÍA ORAL
La inmunosupresión producida por los fármacos crea un cambio en la flora oral,
aumentan los microbios propios, aumentan las infecciones por bacilos Gram (-) y por
oportunistas. Los microorganismos orales comúnmente producen bacteremia, y son tratados
con antimicrobianos sistémicos, sin embargo, la mayoría padecen un sobrecrecimiento de
Cándida
Las infecciones sistémicas son responsables del 70% de las muertes de pacientes
con quimioterapia mielosupresiva.
EFECTOS EN NIÑOS
Niños que reciben quimioterapia cuando los dientes están en desarrollo pueden sufrir
anormalidades que involucran dientes y mandíbula: agenesia dental completa o parcial,
malformaciones de raíz y mal desarrollo mandibular.
MANEJO GENERAL DE LA DENTICIÓN
El manejo, en general, es igual que para los pacientes con radioterapia, sin embargo,
como hay menos efectos en la vasculatura y el individuo posee un estado casi normal entre
las administraciones de quimioterapia, el manejo dental es más fácil. Los efectos de la
quimioterapia son más temporales, y con el paso del tiempo, la salud sistémica aumenta
hasta niveles óptimos.
Lo más importante para el dentista es la severidad y duración de la supresión de la
médula ósea. El dentista debe conocer las fechas de las quimioterapias y el estado
hematológico antes de empezar el cuidado dental.
Si el paciente está siendo tratado por una neoplasia hematológica, ésta y la quimioterapia
hacen disminuir la funcionalidad de los elementos de la sangre. Una interconsulta es
esencial en estos casos.
Quienes padecen de una neoplasia no hematopoyética sólo tienen riesgo de infección y
hemorragia durante el curso de la quimioterapia.
1) ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA
a) Evaluación de la salud oral
b) Extracción pre- quimioterapia La decisión de cuando extraer un diente antes del
tratamiento se basa en la dentición residual, la higiene dental, urgencia de la
necesidad de la quimioterapia y el pronóstico de la neoplasia. Los dientes
inrrestaurables deben ser extraídos.
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c) Profilaxis, flúor y destartraje
d) Programar un tratamiento dental en conjunto con el oncólogo. (7)
e) Programar cirugías orales 7 –10 días antes de que está inmunosuprimido. (7)
2) DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
Cualquier procedimiento debe ser consultado con anterioridad al oncólogo tratante.
a) Escrupulosa higiene oral, lo que es difícil cuando hay mucositis y ulceración.
Antes de cualquier procedimiento quirúrgico o invasivo, consultar al oncólogo para ordenar
un examen de sangre para conocer los niveles de células sanguíneas, 24 horas antes del
procedimiento. En el caso de que el recuento de plaquetas sea menor a 50.000/mm3 o que
los factores de la coagulación sean anormales, que el recuento de neutrófilos sea menor a
1.000/ mm3 y/o quienes tienen los niveles de leucocitos menores a 2000/mm3, el paciente
no debe ser sometido a ningún o mínimo procedimiento, debido al riesgo de infección,
sangramiento, o los dos. (6) & (7)
b)Se indica una profilaxis antibiótica (2 gr de penicilina 1hr o 30 min antes de la atención)
a quienes han tenido quimioterapia dentro de 3 semanas antes del dentista. (6)
d) En pacientes con fiebre de origen desconocido chequear si la infección viral,
bacteriana o fúngica es de fuente oral. (7)
e) El paciente debe evitar usar seda dental, y usar escobilla de dientes muy suave.
Cualquier elemento removible debe dejarse de lado para prevenir cualquier ulceración
porque la mucosa es frágil.
f) Si el paciente se presenta con dolor por una pulpitis aguda lo mejor es realizar un
tratamiento endodóntico acompañado de profilaxis antibiótica. (10)
3) DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA
a) Calendarizar visitas al dentista una vez completada la quimioterapia y todos sus efectos
colaterales, incluyendo que la inmunosupresión se haya resuelto. (7)
b) Tratamiento de la candidiasis oral Se debe iniciar el tratamiento con aplicación tópica
de antifúngicos, la ventaja de esto es que los efectos secundarios sistémicos están
minimizados.
Cuando la infección persiste se agregan agentes sistémicos a los tópicos, lo que
disminuye la dosis de estos últimos y en entonces disminuye la posibilidad de efectos
tópicos.
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Los agentes tópicos son enjuagues bucales, tabletas y cremas. En general, los
enjuagues entregan poco contacto y, por lo tanto, menos eficiencia. Las tabletas son las mas
aceptadas por que se disuelven lentamente dando un mayor tiempo de exposición. Las
cremas son útiles en las comisuras y superficies orales que contactan con prótesis.
La infecciones por Cándida se tratan con nistatina cuatro veces al día, y se continua
por 2 semanas después de la desaparición de síntomas de esta. Una droga alternativa es el
clotrimazol.
En infecciones persistentes, se recomienda ketoconazol o fluconazol (antifúngicos
sistémicos), pero cuidado con la administración sistémica por los efecto negativos.
Otra alternativa es usar enjuagues de clorhexidina (peridex), un potente antifúngicos y
antibacteriano in vitro. In vivo sus efectos son menores, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos.
PREGUNTAS PARA EL ONCOLOGO RADIOLOGO
-
Qué parte de del la mandíbula/maxilar y glándulas salivares están en el paso directo de
la radiación?
- Cuál es la cantidad total de dosis e impacto de radiación que el paciente puede recibir
en esas áreas?
- La vascularización de la mandíbula ha sido comprometida previamente por
procedimientos quirúrgicos?
- Cuán rápidamente necesita el paciente comenzar con la radiación?
- Habrá un tratamiento quimioterápico concomitante a la radioterapia?
PREGUNTAS PARA EL ONCÓLOGO EN GENERAL
-
Cuál es la cuenta total de los elementos sanguíneos, incluyendo neutrófilos y plaquetas?
Si es necesario hacer procedimientos dentales, hay adecuados factores de coagulación?
Tiene el paciente catéteres venosos centrales?
Cuál es la calendarización de los tratamientos (para el cáncer), para planear un seguro
tratamiento dental?
(6) Petterson Ellis Hupp Tucker, Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery, Editorial Mosby, 3ª Edición; Cap.39
(7) http://www.nohic.nidcr.nih.gov/campaign/dnt_guid.htm#radiation
(10) Dr. Molina, U. Mayor, Dpto. de Patología.
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CONCLUSIÓN
Es importante conocer las implicancias fisiológicas que tienen los tratamientos de
quimioterapia y radioterapia en el sistema estomatognático para poder aportar como
odontólogo con un diagnóstico y un plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades del
paciente, evaluando el costo-beneficio que ésto conlleva. También aportar en lo que nos
corresponda a mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes.
Antes de empezar cualquier tratamiento de quimioterapia o radioterapia es
necesario, idealmente, realizar todas las acciones que garanticen una óptima salud oral para
prevenir posibles complicaciones durante y después del tratamiento. Creemos que es vital
informar al paciente y motivarlo para que participe en la mantención de su salud oral
(higiene, dieta adecuada y cuidados). Nunca debemos olvidar al paciente como una persona
integral, sobre todo por las condiciones físicas y psicológicas en que se encuentra.
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Bibliografía.-

Monographs, National Cancer Institute 1990, Nº9; Cap. 61/145/163. Pg. 33-35/ 4951/ 145-158.

Silverman, Oral Cancer, American Cancer Society 1998, 4ª Edición; Cap. 7 y 8.
Pg. 91-102.

Stafne-Gibieisco, Diagnóstico Radiológico en Odontología, Editorial Médica
Panamericana 1999, 5ª Edición; Cap. 2. Pg. 481-490.

Peterson Ellis Hupp Tucker, Contemporary Oral and Maxilofacial Surgery,
Editorial Mosby, 3ª Edición; Cap. 19. Pg 456-469.

www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM 21 292.htm

www.geocities.com/cchiperb/

www.elmundosalud.com/elmundosalud/cancer/basicos2.html

http://usuarios.lycos.es/Bonis/oral.html

www.tecn-av.it

www.oncogen.com.mx/quimio/gtindex.htm

www.cancer.gov/

www.asempr.org/pages/ehiperbaric.htm

www.miami.edu/UMH/