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SOCIEDAD DE MEDICINA, HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO DE ARAGON Y LA RIOJA FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES (*) MEDICO ATS/DUE Nombre Dirección Ciudad Teléfono E-mail TECNICO PREVENCION Seguridad Higiene Apellidos Ergonomía NIF. D. Postal Teléfono móvil Provincia Fax Trabaja actualmente Si No Empresa/Centro de Trabajo Dirección Ciudad D. Postal Teléfono Teléfono móvil E-mail Observaciones: Departamento Provincia Fax Orden de pago por domiciliación bancaria Ruego a ustedes se sirvan tomar nota de que, hasta nuevo aviso, deberán adeudar en mi cuenta con esa entidad los efectos que les sean presentados para su cobro por la Sociedad de Medicina, Higiene y Seguridad del Trabajo de Aragón y La Rioja. DOMICILIACIÓN BANCARIA Banco o caja Agencia Dirección Localidad Código postal Nº de C/C o libreta (20 dígitos) Nombre del titular de la cuenta Atentamente, Firma solicitante Firma titular En ____________________ , a _____ de __________________ de 20__ (*) Para su información en relación a los datos personales que nos aporte, comunicarle que estos serán registrados en ficheros automatizados, cuyo responsable del fichero será LA SOCIEDAD DE MEDICINA, HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO DE ARAGON Y LA RIOJA, con domicilio en Paseo Ruiseñores, 2 - Zaragoza en el que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación de datos y oposición, en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/1.999, de 13 de diciembre.
