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PROCESO
ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL
CÓDIGO
FORMATO
CERTIFICACIÓN JURAMENTADA DE
DECLARANTE DE IMPUESTO DE RENTA
VERSIÓN
APFT04
Yo, ___________________________________________, identificado (a) con C.C. ( ) C.E. ( ) No.
___________________________,
con
domicilio
principal
en
la
ciudad
de
_________________________, dirección _____________________________________________,
en cumplimiento a lo dispuesto en el Decreto 99 de 2013, de manera libre y espontánea bajo la
gravedad de juramento, manifiesto que SI ____ NO ____ estoy obligado a presentar declaración
del impuesto sobre la renta.
La afirmación anterior para efectos de suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud la
información necesaria para la aplicación de la retención en la fuente por concepto de rentas de
trabajo, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 3º, parágrafo 4º del Decreto 99 de 2013.
Esta declaración la hago a los _______ días del mes ________________________ del año ________,
de conformidad con lo dispuesto en el artículo 7º (prohibición de declaraciones extra juicio) del
Decreto 19 de 2012, con destino a la Superintendencia Nacional de Salud, para que surta los efectos
legales.
________________________________________________
(Firma del funcionario)
________________________________________________
Nombres y Apellidos
C.C.
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