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FICHA INSCRIPCIÓN COLONIA VERANO 2016/2017 Fecha de Inscripción: ____ / ____ / ____ Socio N ° ______ No Socio N ° ______ Datos Colono: Apellido y Nombre: ___________________________________Tipo de Doc.: DNI __ CI __ PAS __ Número: _________________ Nacionalidad: ________________Fecha de Nacimiento _____ /_____ /_____ Edad __________Obra Social/Prepaga__________________N° Afiliado______________ TE Emergencia: _____________Domicilio:_______________N°: _________Piso:_____Dpto.: ____ Loc.:_______ Nombre Padre: ____________________________ Teléfono: __________________ /_________________ Nombre Madre: ___________________________ Teléfono: __________________ /_________________ En caso de emergencia llamar a tel: __________________________ Parentesco:_____________________ Correo Electrónico: _____________________________________________________________________ Antecedentes Médicos: Padece alguna enfermedad? SI Se encuentra en tratamiento? SI Toma medicamentos? SI NO - Cual?________________________________________________ NO NO - Cuáles y en qué dosis? _________________________________________ Padece algún trastorno psicológico/conductual? SI NO Cual? ____________________________________ Observaciones:________________________________________________________________________ Contrata: DICIEMBRE DETALLE T.M. MENSUAL -------------- 1ra QUINC. -------------- T.T T.C ENERO T.M. T.T. FEBRERO T.C. T.M. T.T. T.C. Grupo Colono: __________ Colono N°: ____________ 2da QUINC. SEMANAL Solo podrán retirar, las personas que autorizo a continuación. SIN EXCEPCION Autorizado a retirar Parentesco Teléfono 1 2 3 - $______ TOTAL: __Firma de Tutor: _________ Aclaración: ____________DNI:___________ - NOTA: EL PAGO PARA RESERVA DE VACANTES ES DEL 100 % DE LO CONTRATADO –EL IMPORTE ABONADO NO SERÁ SUSCEPTIBLE DE REINTEGRO ALGUNO POR PARTE DEL CLUB GEVP, POR CAUSAS ATRIBUIBLES AL COLONO. ME COMPROMETO A PRESENTAR JUNTO A ESTA SOLICITUD CERTIFICADO MEDICO DE APTITUD FISICA . Apellido y Nombre: ___________________________ Edad: _________ Solo podrán retirar, las personas que autorizo a continuación. SIN EXCEPCION Autorizado a retirar Parentesco Teléfono 1 2 3 - COLONO N°_________ Observaciones: (se encuentra en tratamiento? TURNOS (marque con una X) DETALLE DICIEMBRE T.M. T.T ENERO T.C MENSUAL -------------- 1°QUINC. -------------- T.M. T.T. padece alguna enfermedad?, toma medicamentos Cuales? Etc.) FEBRERO T.C. T.M. T.T. T.C. 2° QUINC. SEMANAL NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________ Soc N°____________ N/Soc N°_________ DICIEMBRE DETALLE T.M. MENSUAL -------------- 1ra QUINC. -------------- 2da QUINC. SEMANAL T.T T.C ENERO T.M. T.T. Hermano de:____________________(10%) FEBRERO T.C. T.M. T.T. T.C. Hermano de:____________________(10%)
