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SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO I
En estos primeros 30 – 40 mins veremos un repaso anatomofisiobioquímico del SNA.
Para empezar, ubiquémonos en el S.N… central o periférico? PERIFERICO!!! El S.N.A es periférico.
Básicamente el S.N.A se encarga de controlar las funciones “involuntarias” del organismo.
Se divide en 3, sin embargo para nuestros efectos solo nos interesará la división Simpática y Parasimpática.
La Entérica la verán luego.
Como recordarán simpático = α y β; y parasimpático = muscarínicos. No entraremos en detalle con los
nicotínicos.
Recordemos que cráneo-sacro es parasimpático y tóraco-lumbar simpático
Similitudes entre S.N.S. y S.N.P.

Están integrados generalmente por 2 neuronas o fibras nerviosas: La fibra preganglionar y la fibra
post ganglionar.

Van a haber 2 sinapsis: La 1era entre las fibras pre y postganglionares, la 2nda entre la fibra
postganglionar y el órgano blanco.

En la primer sinápsis el NT es acetilcolina, en receptor nicotínico, este es un receptor tipo canal iónico
que en este caso nos sirve para que despolarice, porque no queremos más que se pase la
información de la fibra pre a la fibra post.
Estas fibras (pre y post) son diferentes en longitud dependiendo de la división (los paravertebrales son más
cortitos).
1.
Sistema Nervioso Simpático (SNS)
 Las fibras nerviosas emergen de las zonas torácicas y lumbares de la medula espinal.
 Neurotransmisores en 1er sinapsis: Acetilcolina
 Receptores en fibra postganglionar: Colinérgicos Nicotínicos
 Neurotransmisores involucrados en 2nda sinapsis: Catecolaminas
 Receptores en órgano blanco: Adrenérgicos α y β
2.
Sistema Nervioso Parasimpático (SNP)
 Sus fibras nerviosas emergen formando parte de algunos pares craneales y también de la zona sacra
de la medula
 Neurotransmisores en 1er sinapsis: Acetilcolina
 Receptores en fibra postganglionar: Colinérgicos Nicotínicos
 Neurotransmisores involucrados en 2nda sinapsis: Acetilcolina
 Receptores en órgano blanco: Colinérgicos Muscarínicos
Recordemos que los 3 tejidos más importantes para esta clase son el tejido cardiaco, glándulas y m. liso.
Por ejemplo, en las glándulas. Si tenemos acción colinérgica, entonces vamos a tener actividad secretora en
esas glándulas.
Excepciones a la regla:
1. La relación de NT n la segunda sinápsis del SNS es mayoritariamente Norepi, excepto en médula
adrenal!!!! Ahí se invierten… otra excepción es en gl.sudoríparas, pero en estas no es en la totalidad
porque recordemos que bajo estrés sudamos más en otros sitios como en las palmas de las manos, las
plantas de los pies, en los pliegues. Esa secresión NO es muscarínica, el resto del tiempo si.
Entonces, para hacer esto más farmacológico, vamos a utilizar de ejemplo la toxina butolínica. Esta quita las
arrugas mediante una parálisis flácida. Ya que esta toxina bloquea la salida de acetilcolina, por lo que esta
contracción del músculo esquelético ya no se da, por eso la flacidez.
Cómo finaliza la acción de la acetilcolina? Solo hay una manera, la acetilcolin esterasa, por medio de una
hidrólisis.
Vemos que también hay receptores de acetilcolina pre. Por qué? Porque a manera de fisiología estos nos
ayudan a ejercer retrocontrol. Bueno estos nos dicen si necesitamos más o no del NT para ejercer “x” acción.
Ahora hablemos de las catecolaminas. Cómo termina la acción de estas? Es por sistemas de recaptura!!!! Una
vez recaptado pueden entrar en escena 2 enzimas, la MAO y la COMPT; o bien ser reempacado.
Tenemos 5 elementos:
 L-tirosina → Dopa → Dopamina (esta es empacada y dentro de la vesícula hay una enzima:
Dopamina-β-hidroxilasa, que actúa pasando de: Dopamina → Norepinefrina. Posteriormente para
formar Epinefrina: Norepinefrina tiene que salir de la vesícula, cambiar a → Epinefrina y volver
empacarse.
 Si son 5 elementos, son 5 enzimas:
o L-tirosina a Dopa: tirosina hidroxilasa
o Dopa a Dopamina: descarboxilasa (L aminoácido)
o Dopamina a Norepi: Dopamina-β-hidroxilasa. Aquí hay que recordar que esta es la única
enzima que es intravesicular. Las demás están en citosol.
o La última enzima es la feniletanolamina N metil transferasa. Esta se encuentra en grandes
cantidades en la Médula Adrenal!!!!!!!! Por lo explicado anteriormente.
No nos olvidemos de la MAO y la COMPT, estas son importantísimas en la degradación de catecolaminas y
también de otras aminas biogénicas, como la Tiramina. Esta proviene de la dieta (vino), entonces si ingerimos
alimentos ricos en Tiramina, tendríamos un exceso de aminas exógenas, entonces qué pasaría con las
endógenas? Permanecerían más tiempo, porque los mecanismos de recaptación se “saturarían”. Y si además,
nos tomamos un antigripal ese mismo día (los Antigripales contienen sustancias simpaticomiméticas). Pues
resultaríamos con una crisis simpática!!!!! Por la competencia de aminas exógenas por la recaptura con las
aminas endógenas.
Tomado de la transcripción del año pasado, porque la clase fue más ordenada que esta :s
→ Vía Parasimpática:



Neurotransmisor: Acetilcolina (ACh)
Sustratos necesarios para formación de ACh: Acetil-CoA y Colina
Enzima productora de ACh: Colinoacetil Transferasa (Desplaza al CoA y transfiere Colina al
Acetil)

Una vez que ACh es sintetizada tiene 2 caminos:
1. La mayoría se empaca en vesículas, y se liberan en forma de cuantos (Al estar empacadas,
permiten que haya una reserva de neurotransmisor para ser utilizada cuando se de un estimulo
determinado y entonces permite que se liberen rápidamente las cantidades necesarias de
neurotransmisor, para determinado estimulo)
2. Queda libre en la terminal (Remanente ó NO empacada) y difunde libremente a una velocidad
determinada; pero no puede liberarse en grandes cantidades como lo hace la ACh que esta
empacada, solo difunde de manera pasiva lentamente.

Estimulo para liberación de ACh: El potencial excitatorio que viene por la neurona preganglionar
llega a la terminal sináptica, donde se activan canales de Ca voltaje dependientes y la entrada
masiva de calcio al citosol es el estimulo para que las vesículas con ACh se adhieran a la membrana
celular y posteriormente se da la liberación de Ach en cuantos.

Cuando ya es liberada al espacio sináptico, la ACh va a tener 2 posibilidades:
1.
2.

Interacción ligando-receptor
Ser degradada: Acetilcolinesterasa (AChE) es la enzima que degrada la ACh en: Colina y
Acetato.
Acción de la ACh finaliza cuando el neurotransmisor es degradado por actividad enzimática,
hidrolizada por AChE. (OJO, ACh NO es recaptada, eso es otra cosa diferente)
→ Vía Simpática:







Neurotransmisor: Catecolaminas (Principalmente Norepinefrina)
Síntesis de Catecolaminas: A partir de L-tirosina → Dopa → Dopamina (Ésta es empacada y
dentro de la vesícula hay una enzima: Dopamina-β-hidroxilasa, que actúa pasando de: Dopamina
→ Norepinefrina.)
Posteriormente para formar Epinefrina: Norepinefrina tiene que salir de la vesícula, cambiar a →
Epinefrina y volver empacarse. (La única enzima intravesicular dentro de la síntesis de
catecolaminas es la Dopamina-β-hidroxilasa).
El paso limitante en la conversión de catecolaminas es: Enzima Tirosinahidroxilasa (que convierte
de L-Tirosina a Dopa)
Cuando son liberadas al espacio sináptico, las catecolaminas van a tener 2 posibilidades:
1. Interacción ligando-receptor
2. Ser Recaptada o Recapturada: En las catecolaminas la recaptura puede ser por 2 sistemas
diferentes (cada sistema de tiene una ubicación distinta y recaptura diferentes
neurotransmisores):
Tipo I: Es para Epi, Norepi y Tiramina
Tipo II: es para Dopamina
En la Terminal Simpática normalmente hay un predominio de Norepinefrina sobre Epinefrina. En
médula Suprarrenal hay mayor Cantidad de Epinefrina respecto a Norepinefrina. Para que esto
ocurra se requiere que en las suprarrenales haya mucha mayor densidad de Feniletanolamina Nmetil transferasa (Enzima encaragada de convertir NE → E)
La Finalización del efecto adrenérgico es por sistemas de RECAPTURA, tanto en la fibra
preganglionar como en el órgano efector. La cocaína inhibe la recaptura de la NE, entonces el
efecto adrenérgico dura más tiempo
El metabolismo de las catecolaminas se da por medio de las enzimas MAO (Mono amina oxidasa) y COMT
(Catecol orto metil transferasa). Al final el metabolito final es el Acido vanilil mandelico (VMA), que se
expulsa por la orina y es lo que se mide en el doping a los atletas.
Ahora repasaremos los receptores muscarínicos, los que nos importan son M1,M2 y M3.
Recuerden que los impares tienen un sistema de señalización Gq
Receptores muscarínicos:
 M2: Esta en el corazón (nodo SA, nodo AV, Purkinje y miocitos ventriculares, aunque en estos
últimos casi no hay). En estos lugares la respuesta es por Gi, inhibe la adenilato o la guanilato
ciclasa, entonces disminuye el AMPc. Estos son tejidos que tienen automatismo, que es la capacidad
de producir despolarizaciones espontaneas, los efectos de Gi serán:
o Cronotrópico negativo (es el principal efecto farmacológico de los agonistas muscarínicos en
corazón). Se refiere a la FC.
o Inotropismo negativo (fuerza de la contracción)
o Dromotropismo negativo (velocidad de conducción)
 M4: Activado por Gi, son inhibitorios. Favorece la hiperpolarización.



M1: Activa Gq, este está a nivel gástrico, entonces se estimula la secreción gástrica por medio de la
liberación de hidrogeniones, las otras dos vías para liberar HCL son:
o Histamina: Se une a receptores H2 (Gs) que secretan HCL
o Gastrina: Se une a receptores de gastrina-CCK que activan Gq
M3: Lo vemos mucho en musculo liso y glándulas exocrinas, activa Gq
aumenta PLC y se
desdobla en IP3 y DAG
Se activa la PCK (CaCam dependiente), esto produce una contracción
del musculo liso y un aumento de las secreciones; por esto con atropina (que es un anticolinergico) uno
queda seco como una pasa, ya que bloquea las secreciones al bloquear M3. La proteína Gq está
ligada a la elevación de Ca intracelular.
M5: activado por Gq
M impar es positivo, M par es negativo
Receptores adrenérgicos:
β1-β2-β3: Activan Gs: Son activadores de adenilato ciclasa, por lo que aumentan el AMPc. En fibra muscular
lisa uno pensaría que al ser positivo se contrae, pero es al contrario, lleva a afectación de cadenas livianas
entonces produce un efecto relajante.
Alfa 2: Gi
Alfa 1: Gq
 B1-B2 en corazón son ino, dromo, cromo +
 B2: Esta en musculo liso bronquial, cuando se activa lo relaja
 B3: Tiene que ver con lipólisis, así que el que descubra un agonista va a hacer plata.
Alfa 1: En vasos sanguíneos, produce vasoconstricción, aumenta Ca intracelularmente. Los alfa 1 antagonistas
son antihipertensivos, en los vasos sanguíneos, en el endotelio, hay M3 que aumenta la liberación de NO que
es vasodilatador, entonces como aumenta el radio y el radio es inversamente proporcional a la RVP y están es
casi lo mismo que la presión diastólica, entonces el impulso M3 baja la presión arterial.
Alfa 2: Hay poquito en vasos, pero no es su predominio.
Sistemas y efectos
o
o
Si administramos un antagonista muscarínico, como estaría el diámetro pupilar?
Para la diferencia entre un agonista y un antagonista interfieren los conceptos de afinidad y eficacia
intrínseca, el antagonista tiene afinidad, pero NO eficacia intrínseca. Entonces el antagonista
muscarínico lleva a incremento del diámetro pupilar, como la atropina. No es un efecto
farmacológico, es un efecto fisiológico. Al ser un sistema dual, se contraponen funciones. Al bloquear
sistema muscarínico, el simpático sigue vigente.
o
Con respecto al corazón, los antagonistas β adrenérgicos (los β bloqueadores), llevan a un efecto de
disminución de la presión arterial, por predominio del tono parasimpático, lo que lleva es a una
disminución del GC y así es que disminuye la presión. Los receptores M2 al ser Gi tienen efecto
cronotropismo, inotropismo y dromotropismo negativos, mientras que las catecolaminas tienen efecto
positivo.
o
En endotelio M3 llevan a un aumento del Ca intracelular, pero lleva a relajación. Esto se da porque
estimula la activación de la Óxido nítrico sintasa, que lleva a la síntesis y liberación de óxido nítrico,
y que me estimula la relajación del endotelio. La activación alfa1 lleva a constricción.
o
El salbutamol tiene un efecto adverso que es la taquicardia, al ser un β2 agonista. Los fármacos no
son selectivos al 100%, por lo que son agonistas β, con mayor afinidad de tipo 2, pero no dice que
no se unen al β1 cardíaco, y eso lleva a este efecto adverso. Los efectos muscarínicos llevan a
contracción del músculo liso del árbol traqueobronquial, y a un broncoespasmo intenso, como al
administrar Ach.
o
El efecto gastrointestinal tiene relación con genitourinario. En un útero grávido se puede administrar
salbutamol. En el útero hay músculo liso, y con salbutamol podemos relajar las fibras, y no hay
apertura del orificio.
o
En un paciente con intestino irritable, la buscapina tiene efecto anticolinérgico. En el intestino irritable
hay contracción intensa de las asas. Entonces con un anticolinérgico hay relajación muscular y
disminución de la secresión.
o
Para efectos en pediatría y el sistema genitourinario, el detrusor (en la parte superior de la vejiga) y
el trígono vesical, si hay estimulación muscarínica que causa contracción del detrusor, y relajación del
trígono y el esfínter el niño se orina, entonces un antagonista permite relajar el detrusor y contraer el
esfínter, no por efecto propio, si no que permite a su contraparte actuar. Se pueden utilizar
anticolinérgicos en uresis nocturna en población pediátrica.
o
o
Secreción glandular generalizada es muscarínica, la localizada es adrenérgica.
La sudoración de las palmas, plantas y axilas es adrenérgica (uno suda frio cuando está nervioso), la
sudoración en el resto del cuerpo es colinérgica, aunque este en el territorio parasimpático.
Agonistas y antagonistas muscarínicos
Lista oficial de medicamentos de la CCSS (el documento lo pueden bajar de esta página:
http://portal.ccss.sa.cr/portal/page/portal/Gerencia_Medica/Farmacoepidemiologia).
Tenemos tres categorías principales:
o
o
o
Colinérgicos: cloruro de betanecol, bromuro de neostigmina y metilsulfato de neostigmina.
Anticolinérgicos: atropina sulfato, butilbromuro de hioscina (buscapina, se administra VO o
inyección).
Agentes Oftálmicos: Se separan porque requieren cuidados especiales. Ach + manitol, sulfato de
atropina al 1%, clorhidrato ciclopentolato, clorhidrato pilocarpina (2% o 4%).
Sulfato de atropina: ocular, antídoto en intoxicación por inhibidores de colinesterasas, es el uso mayor de
agentes oftálmicos.
(Buscar que es clave y usuario)
M: médico general
H: uso dentro de centro de salud, porque por lo general es administración parenteral.
R: uso restringido
Existe en CR tres niveles de atención, primario, secundario y terciario.
1B: Ebais
3A: Hospitales clase A, o altamente especializados.
Los que no están en estas listas la Caja si puede comprarlos, si están justificados.
Colinomiméticos (tratan de asemejarse a los efectos de Ach)
o Ach: altamente sensible a las esterasas, los otros no mucho. Tiene tres +++ de susceptibilidad.
o Metacolina: + de sensibilidad – más selectivo
o Carbacol: insensible a esterasas – finalización del efecto depende de difusión a otros tejidos
o Muscarina
o Pilocarpina: se usa en xerostomía, Sjogren, hipertensión ocular. Insensible a esterasas
o Betanecol: se usa en retención urinaria, porque tiene efecto muscarínico y aumenta la micción.
o Neostigmina: se utiliza en miastenia gravis
Los que son insensibles a esterasas, para que finalice su efecto dependen de que se difundan a otros tejidos,
se distribuya y se elimine.
Antagonismo por atropina
Es un antagonista de receptores muscarinicos
Sintomáticamente:
Sobredosis, intoxicación de efecto muscarinico se puede revertir con atropina
En manejo sintomático con atropina hay q alcanzar 4 elementos
ROJO como un tomate
SECO como una pasa
CALIENTE como un conejo
LOCO como una cabra
Esto quiere decir que la persona esta bien atropinizada.
Si se usaran gotas de pilocarpina hay que hacer algo asi, por qué? Repasar drenaje venoso y demás.
Para que no se difunda sistémicamente, tener efectos locales y no sistémicos
Actividad nicotínica
Carbacol es el menos, pero tiene mayor actividad nicotínica, es peligroso para algunos porque es estimulación
nicotínica y esta va hacia las dos divisiones.
Efectos farmacológicos
Asociar receptores muscarinicos
Usos terapéuticos
Como miotico (esfínter de iris), glaucoma, si se contrae o no el iris, podemos liberar esa estrechez
Estimulante gastrointestinal
Vejiga urinaria
Xerostomía – prueba diagnostica, no es para manejo
Contraindicaciones
o Asma bronquial
o Hipertiroidismo – el hipertiroideo tiene cierto ritmo basal a nivel cardiaco, si lo disminuimos puede
entrar en trastornos de ritmo cardiaco, porque esta acelerado por su hipertiroidismo y estos
medicamentos lo pueden poner peor
o Insuficiencia coronaria
o Enfermedad acido péptica – estimulación a través de receptores muscarinicos causa mayor liberación
de hidrogeniones
Anticolinesterasas
Hay agonistas directos e indirectos.
Los agonistas directos se unen directamente al receptor, el indirecto no se une directamente al receptor, sino
que inhiben las colinesterasas y estas colinesterasas lo que hacen es degradar ACh
El medicamento anticolinesterasico es entonces el directo o no? La ACh endógena es directo, pero el
medicamento anticolinesterasico.
Trofonio
Disostimina
Neostigmina
Rivastigmina
Usos clínicos
Atonía gastrointestinal
Vejiga urinaria
Glaucoma – contrae, mayor abertura, permite mejor drenaje
Definición – elevación de presión intraocular con el tiempo produce lesión en la retina, por:
Sobreproducción de humor acuoso
Drenaje esta dificultado
Miastenia gravis – diferente a Guillain-Barré
Definición – autoanticuerpos contra receptores en placa motora, receptores importantemente
nicotínicos, que al destruirse no hay neurotransmisión en placa motora entonces no pueden utilizar los musculos
afectados. Pueden comprometerse hasta tal punto que no pueden respirar
¿Por qué entonces un anticolinesterasico?
Si tenemos autoanticuerpos que tratan de destruir receptores, hay menos receptores. Es como el juego de sillas
musicales. Cuando hay pocas sillas, para que haya interaccion con esas sillas, en vez de ir salinedo los
competidores, mantenerse, y probabilísticamente alguna molecula de ACh se una, entonces como hay pocos
receptores cuando sale una se mete otra.
Parálisis por bloqueadores neuromusculares
Bloquear importantemente receptores nicotínicos. Como son competitivos, se puede perder el efecto
incrementando densidad de agonistas. Se ve un efecto meramente de desplazamiento.
Atropina
Escopolamina – es L-iosina
Buscapina
Ipratropio – en parte respiratoria
Antagonismo de efecto colinérgico
¿Cual de los 4 elementos de manejo sintomático de atropina es primero?
Es mas la resequedad. Todo va encadenado, pero es un poco mas la parte de resequedad, no hay secreción,
por eso están secos como una pasa, recuerden control muscarinico sobre glándulas, comenzamos a retener.
Indicaciones aprobadas por FDA
Cloruro de acetilcolina: miosis quirúrgica o prequirúrgica.
Carbacol: glaucoma, miosis pre-quirúrgica, hipertensión intraocular pos quirúrgica. Desprendimiento de la
retina como efecto adverso.
Cloruro de betanecol: trastornos urinarios – retención urinaria – porque muscarinico causa contracción y
relajación, entonces si hay retención, hipotéticamente es que no se mueve bien o la llave esta muy cerrada,
entonces esto ayuda. CONTRAINDICACIONES – asma bronquial. Efectos adversos – diarrea, estenosis
bronquial (efecto severo, hay personas muy sensibles al medicamento, que con un antihistamínico se quedan
dormidos, entonces hay que tener cuidado en este caso)
Cloruro de metacolina: diagnóstico de asma bronquial, para inducir broncoespasmo, es el UNICO, no todos los
agonistas se utilizan. Contraindicaciones – asma, efectos adversos – sibilancias. Hay que tener mucho cuidado
porque se utiliza para diagnostico, inducir el asma, solo cuando se cuenta con equipo necesario para sacar al
paciente de aquí.
Pilocarpina: xerostomía por radiación o por Sjögren. Agonista muscarinico para que empiece a mandar
secreciones por todo lado. Desventaja con el uso oftálmico, si no tenemos cierre se puede ir a circulación una
importante cantidad
Neostigmina: miastenia. Efecto severo – bloqueos, porque es inhibidor de colinesterasa, no se pega a receptor
sino que le dice a colinesterasas que se queden inactivas por un rato. VO en el seguro hay bromuro de
neostigmina es VO y el metilsulfato de neostigmina es parenteral
Atropina: un sin numero. Efectos severos – disrritmia cardiaca, alergia - hipersensibilidad, aumento de presión
intraocular, depresión respiratoria.
Repasar por que es importante amino cuaternario y amino terciario  las formas ionizadas, tienen problemas
para atravesar, y uno de esos dos esta ionizada… hay un tipo o una forma química que le va a costar mucho
irse para todo lado, mientras que la otra si se puede ir para todo lado, por esto tiene tanta complejidad en
cuanto a efectos adversos.
Iosina: famosa escopolamina. Efectos adversos – taquiarritmia, porque iosina es antagonista. De atropina en
adelante se hablan de antagonistas. Aquí el efecto adverso es xerostomía, porque los antimuscarinicos causan
disminución de la secreción.
Ciclopentolato: para probar cicloplejia, tiene que ver con acomodación, el anti evita que se acomode
adecuadamente el lente ante aproximación o alejamiento.
Cevimelina: xerostomía por Sjögren
Omatropina
Ipratropio